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负压封闭引流技术(vSD)在治疗骨折术 后感染中的临床疗效观察 Closed negative pressure drainage(VSD)in the treatment of fractures ofpostoperative infection:Observation of c1 ini cal ef f i cacy李寿斌指导教师姓名:申请学位级别:硕士专业名称论文提交时间:2012年4月论文答辩时间:二O一二年四月成都中医药大学硕十学位论文摘要 目的:通过对比分析负压封闭引流技术(VS D)与传统持续灌注冲洗在治疗骨折术后感染中的临床疗效，探讨负压封闭引流技术(VS D)的临床效果，为临床治疗骨折术后感染提供参考。 方法:对2009年至2011年在成都中医药大学附属医院骨科及四川省骨科医院收治的骨折术后感染的患者32例进行回顾性分析。采用传统持续灌注冲洗治疗的患者15例，设为传统治疗组(A组)，采用负压封闭引流技术(VS D)治疗的患者17例，设为VS D治疗组(B组)。通过随访观察，每例患者随访观察6个月一10个月，平均8个月。分别观察一记录两组治疗方法的感染控制时间、患者治疗过程中的疼痛感、住院时间等指标，并随访记录两组治疗方法治疗后的临床疗效。对所观察的结果均采用SPSS17.0软件包进行统计学分析，比较两组治疗方法的临床效果。 结果:两组治疗方法无死亡、截肢病例，对观察一记录的感染控制时间、患者治疗过程中的疼痛感觉、住院时间等资料数据，采用SPSS17.0软件包进行统计学分析。 感染控制时间的比较，负压封闭引流技术治疗组平均11.4士2. 4天;持续灌注冲洗治疗组平均21.1士2.5天，两者具有显著性差异，差异具有统计学意义(P0.05). McGill疼痛评分比较，负压封闭引流技术治疗组为4.1士1.40，持续灌注冲洗治疗组为5.9.-t: 1.30，两组MCGIII疼痛评分之间具有显著性差异，差异具有统计学意义(P0.05)。住院时间比较，负压封闭引流技术治疗组为29.12士4.51，传统持续灌注冲洗治疗组为35.20士2.88天，两者之间具有显著性差异，差异具有统计学意义(P 0.05)。 负压封闭引流技术治疗组与传统持续灌注冲洗治疗组相比:明显缩短了感染控制的时间、住院时间，促进创面愈合，减轻了长时间住院给患者带来的经济负担;减轻患者在治疗期间的疼痛感。 结论:骨折术后感染是骨折治疗的严重并发症，发生率逐年呈增长趋势，一直是骨科医生面临的难题，负压封闭引流技术(VSD)是目前针对软组织损伤比较成熟的新技术，它是一种现在常用的并受广大患者欢迎的引流技术。与传统持续灌注冲洗方法相比，不仅明显减少了医务人员的工作量、操作简便，同时明显缩短了感染控制的时间、住院时间，还能促进创面愈合、减轻患者在治疗过程中的痛苦，并提高治愈率，为临床治疗骨折术后感染提供新的技术参考。关键词骨折术后感染负压封闭引流技术(vSD)持续灌注冲洗 由于社会的较快发展，道路交通伤的增加，开放性创伤、高能量创伤的患者及严重程度也在不断的增加、患者对治疗预后的期望值增高，故对骨折的治疗更多地采用手术复位内固定治疗，在内固定物为骨折患者带来更好疗效的同时，也产生了一些问题，其中骨折术后感染是骨折治疗的严重并发症，发生率显著增多。伤情复杂，创伤的处理也比较复杂，有时创伤早期处理不当，如:清创不彻底、不适当的一期闭合伤口、固定选材不恰当或技术失误、创面没得到有效覆盖这些情况。都会导致骨折术后感染，创面不愈合，更严重会发展成为骨髓炎。及早的发现骨折术后感染，早期、有效的控制感染及修复创面是很重要的，若不能有效控制感染，不但增加病人经济负担、延长治疗时间，并可能导致终生的骨感染、功能受限，甚至肢体或生命的丧失。 传统的持续灌注冲洗治疗方法是彻底的清创加换药，然后置管持续冲洗引流，清创时要彻底清除坏死、感染的组织，清除创面的分泌物，保持伤口引流通畅，待感染得到有效控制、肉芽组织生长新鲜时缝合伤口或行游离皮片植皮或皮瓣转移修复创面。而对于那些创面比较大、感染时间长，并发有潜行窦道、渗出比较多、感染进展比较快的患者，使用传统持续灌注冲洗治疗需要经过很长时间才能达到愈合，在治疗过程中因为肉芽组织生长缓慢，所以在疾病的发展过程中可能还会引起或加重软组织、骨骼、肌腿坏死。并且伤口长期、频繁的换药因为需要各种敷料以及全身或局部的抗感染治疗，不仅增加了患者的经济负担，同时也增加了院内感染的机会和明显增加了医务工作者的工作量。 在1992年，德国的Fleischmann博士等人首创了负压封闭引流技术(VAC)用来治疗急慢性创面L，这是一种新型的引流技术，该技术用医用泡沫包裹多侧孔引流管，将医用泡沫置于创面，并用半通透性的薄膜密闭创面，进行负压引流。在1997年Argenta和Morvkwas等人通过大量的临床和动物实验对VAC技术进行研究，为其提供了实验和临床依据?. 3j。负压封闭引流技术(V SD)的出现，是一场外科引流的革新，。划支太在卜山勾已厂泛顾川于临床，取得了一卜分满意的治疗效果。 笔者收集了2009年至2011年收治的32例骨折术后感染的患者，通过观察记录感染控制时间、患者治疗过程中的疼痛感、住院时间等指标，比较负压封闭引流技术与持续灌注冲洗的临床效果，对比两种治疗方法的优缺点，总结负压封闭引流技术治疗骨折术后感染的临床经验，为临床操作提供参考。正文1临床资料1.1病例来源本课题所选病例均来自2009年至2011在成都中医药大学附属医院骨科和四川省骨科医院的住院患者。1.2一般资料 本临床观察中共收集病例3 2例，男1$例，女14例，平均年龄41岁，胫骨中下段开放性骨折钢板内固定术后感染6例，跺部骨折内固定术后感染10例，跟骨骨折内固定术后感染7例，胫骨远端闭合性骨折切开复位内固定术后感染9例。接受持续灌注冲洗治疗的患者巧例，设为传统治疗组(A组)，男9例，女6例，平均年龄42岁。接受负压封闭引流技术(VS D)治疗的患者17例，设为VS D治疗组(B组)，男10例，女7例，平均年龄岁，均为单侧损伤病例，两组清创手术方法、抗生素使用情况相同。两组之间的性别和年龄均无明显差异。记录统计患者两组治疗方法的感染控制时间、患者治疗过程中的疼痛感、住院时间、临床疗效等方面的资料。表1两组患者感染部位比较组别各组感染部位小腿中下段躁部足跟部A组B组 两组患者感染部位病例数经计数资料卡方检验，P0.05，两组病例无统计学差异。学位论文1.3病例选则1.3.1病例诊断标准患者有明确的骨折手术史。2.原手术切口局部会出现红肿、发热、疼痛、患肢功能障碍，体温升高多38。3.感染部位的穿刺液和分泌物及伤口组织进行细菌涂片培养出细菌4.实验室检查:早期血象升高，血沉持续加快，C反应蛋白升高(术后C反应蛋白第一次下降后再次出现上升)。5.影像学检查:X线片表示为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、移位、死骨形成、骨桥生长异常、内固定不良等。1.3.2病例纳入标准符合上述诊断标准的病例2.来自2009年至2011年在成都中医药大学附属医院骨科和四川省骨科医院收治的住院患者3. 18岁蒸年龄毛65岁的患者，男女性别不限4.能够接受随访观察的患者。1.3.3病例排除标准1.不符合上述诊断标准的病例年龄 65岁的患者J，伴有严重心、肝、肾、脑及造血系统严重疾病的患者4，伴有恶性肿瘤、精神病患者5.不能够接受随访观察的患者2治疗方法2.1负压封闭引流技术(VSD)治疗组2.1.1术前准备 患者入院以后要详细询问患者的一般情况和病史，在详细的查体以后，除做常规检查以外，还要加做血沉、C反应蛋白化验检查;取伤口感染部位的分泌物及坏死感染组织做细菌培养和药敏实验;感染局部要常规拍摄x线片，以明确的判断骨质破坏情况和内固定情况。明确诊断以后术前要积极治疗基础疾病，如糖尿病患者需控制血糖，高血压病患者要控制血压在正常范围，药敏结果未出之前根据经验应用广谱抗生素治疗。 术前准备负压封闭引流所需要的材料，包括:(1)其覆盖创面作用的聚乙烯醇医用泡沫敷料(2)与医用泡沫相连的多侧孔硬质硅胶引流管(3)起封闭作用的生物半通透性薄膜(4)能产生125-400mmHg持续负压并连接引流瓶的负压源。2.1.2治疗方法2.1.2.1彻底清创 患者入手术室，麻醉满意后，常规消毒铺巾，采用纵行切口合理充分地暴露伤口，不剥离与骨紧密连接的软组织。打开伤口后先取伤口的脓液和组织样本进行药敏试验及细菌培养，术中应取出未吸收的缝线，清创时要彻底清除脓液和坏死感染的软组织，完全的清除失活骨或死骨。伤口周围重要的血管和神经在清创的时候一定要注意保护，不要损伤到重要的血管和神经，然后用软组织尽量覆盖暴露的血管和神经。清创结束后用3%双氧水及生理盐水交替反复冲洗创面再用碘伏溶液浸泡5分钟，再次用大量生理盐水冲洗干净。2.1.2.2内固定物的处理 对于内固定物的处理是内固定物能够继续有效固定骨折的则继续保留，而对于内固定物不能够继续有效固定的则一律取出，改用外固定支架固定或另选择固定方式。2.1.2.3填充VSD敷料并封闭固定 清创结束后要测量创面大小然后根据测量的创面大小及形状修剪VSD敷料，将其填入创面或置入引流腔内与全部需要引流的创面充分接触。而对于那些比较大且不规则的创面要使用多块敷料填塞，在填塞过程中把未置管的小块敷料与置管敷料紧密连接在一起，一记录置入敷料的数量。引流管的引出既可以直接从创口引出，也可以从创口的周围正常组织另外戳个孔然后引出。在固定敷料的时候先把敷料与周围皮肤缝合固定，然后用75%的酒精清洁擦十创面周围皮肤，擦洗的范围一般超出泡沫敷料2-3 cm就可以了，等到酒精完全挥发后用生物半透膜粘贴封闭整个创面。使创面得到良好的密封是非常重要的。为了保证引流管处能够良好的密封，我们一般采用“系膜法”封闭。2.1.2.4安装负压源 术闭如果引流管较多的话，需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，在返回病房前先将引流管暂时接普通的负压引流瓶，待返回病房后接通持续中心负压引流或安装电动吸引器并接引流瓶，结束后一定要注意一记录引流量。一般负压引流需要125 mmHg左右的压力就可以了，引流过程中由VSD敷料覆盖的创面须保证始终处在负压的状态下，如果遇到阻塞、密封失去作用或引流不畅时，一定要尽快更换V SD引流装置，确保负压引流的效果。2.1.2.5术后观察和管理 术后要观察负压引流是否有效，而负压有效的标志是填入的V SD敷料会完全出现明显瘪陷，会出现引流管的管型，被封闭的创面周围听不到明显的漏气声，而且在泡沫敷料及生物半透膜周边无明显的渗液积聚。由于使用的中心负压的压力可靠、恒定且便于观察，一般把负压维持在125mmHg的负压就可以了。若听到创面有明显的漏气声，说明没有密封完全，可加用半透膜封闭，一般不超过3层。 术后应注意密切观察引流量，尤其是术后24小时之内。如果在很短的时间内引流了较多的血性液体则需要暂停吸引，密切观察一段时间后再重新进行吸引。2.1.2.6更换敷料 VS D通常约7天左右更换一次敷料，在如果未出现明显的负压引流管堵塞及泡沫敷料明显的积液可延长至8一10天，在负压引流过程中可以给创面局部使用抗生素进行冲洗。另外在更换VS D敷料时注意观察创面情况，如果创面变小了，感染已经得到有效的控制，肉芽组织生长丰满且良好可以在当时就缝合，如创面较大，仍有明显的感染征像，则须再次清创后使用VS D覆盖引流，直到感染得到控制、创面达到缝合或植皮标准为至。2.2传统持续灌注冲洗治疗组2.2.1术前准备除无需准备负压封闭引流所需要的材料外，余同负压封闭引流治疗组。术一前准备灌注管和吸引管，灌注管选用输血皮管，吸引管选用硅胶管。2.2.2治疗方法2.1.2.1彻底清创及内固定物的处理同负压封闭引流治疗组2.1.2.2持续灌注冲洗 仔细清创彻底后在伤口的近端和远端分别戳一小口。近端接灌注管，灌注管选用输血皮管，根据切口的长度在灌注管的远端剪2- 4个小侧孔，近端接灌洗液。伤口远端接吸引管，吸引管选用硅胶管，根据切口的长度在吸引管的近端亦剪2- 4个小侧孔，远端接负压引流袋。灌注管与吸引管在伤口内可部分重叠，用缝线把皮管和周围的皮肤固定在一起，这样可以防止皮管在患者活动时脱落，灌注管与吸引管固定好后闭合伤口，然后松开灌注管开关，对伤口进行持续冲洗，根据情况调节冲洗的速度，还要经常的观察吸引管引流的是否通畅和切口有无冲洗液渗漏出来等情况，伤口用无菌纱布和棉垫包扎。在灌注冲洗期间要密切的观察伤口敷料有无渗血及潮湿，如果伤口敷料被浸湿，要及时的更换伤口敷料。3研究方法3.1观察指标及内容所有收集的病例，均随访6-10个月，平均8个月，观察一记录两组治疗方法的感染控制时间、患者治疗过程中疼痛感、住院时间及临床疗效等资料。3.1.1感染控制的时间 一般从患者接受治疗到伤口引流物连续3次送去细菌培养为阴性;在伤口及伤口周围无红肿渗出等明显炎症反应，而且创面清洁、无明显坏死组织及渗液，无明显水肿;新鲜肉芽组织生长良好，呈粉红颗粒状，血运良好。这段时间为感染得到有效控制的时间。3.1.2. McGill疼痛评分 采用McGill疼痛评分直接数字评价法来评估患者治疗过程中主观的疼痛感觉。评分为0一10分，无痛为0分;轻微疼痛为3分以下:中度疼痛，尚能忍受为4-6分;剧烈疼痛，患者难以忍受为7一10分。让患者自行描述治疗过程中对疼痛的感觉并用分数一记录下来予以分析。3.1.3.住院时间记录了两组病例的住院时间，并予以一记录分析，3.1.4总体疗效比较临床疗效评定标准4分四个等级指标: 痊愈:全身症状及局部肿痛消失，患肢功能恢复，窦道疮口愈合;X线摄片显示骨质破坏修复，死骨死腔消失;6个月随访未复发。显效:全身症状改善，肿痛消失，患肢功能有所恢复，窦道疮口愈合:X线摄片显示骨质破坏部分修复，病灶好转。 有效:全身及局部症状体征有好转，窦道残留，疮口未愈;X线摄片显示骨质破坏趋于修复，病灶稳定。 无效:经治疗后，全身及局部症状不能控制，x线摄片显示病灶继续发展。分别一记录治疗后的总体疗效情况并予以分析。4统计学处理 所有数据采用SPSS17. 0统计学软件处理，根据观察指标和数据的不同，计量资料以均数和标准差表示，如果符合正态性与方差齐性就用两样本比较t检验，如不符合就用Wilcoxon秩和检验;P0. 00为有统计学意义，P0. 01为有显著统计学意义。5结果 每例患者随访观察6个月一10个月，平均8个月，将观察记录到的临床疗效、感染控制时间、患者治疗过程中McGill疼痛评分、住院时间等数据分别采用不同的方法进行统计学分析。5.1总体临床疗效分析治疗后的疗效分为痊愈、显效、有效、无效4个分级指标，观察一记录的结果 3 通过比较感染控制时间、患者治疗过程中McGill疼痛评分、住院时间等指标，得出两组数据具有显著性差异，负压封闭引流技术治疗组与传统持续灌注冲洗治疗组相比:明显缩短了感染控制的时间、住院时间，减轻了长时间住院给患者带来的经济负担;减轻了患者在治疗期间的疼痛感。 通过对总体疗效的比较，看出在总有效率上负压封闭引流技术治疗组明显优于传统持续灌注冲洗治疗组，传统持续灌注冲洗治疗组有3例感染未得到控制，发展为骨髓炎;VSD治疗组有1例感染未得到控制，发展为骨髓炎。成都中医药大学硕士学位论文6讨论6.1引起患者骨折术后感染易感因素探讨6.1.1创伤骨折本身的影响因素 我们健康的机体在遭受到了损伤以后，其免疫稳态立即会发生根本的变化。机体的体液和细胞所介导的免疫机制均会受到创伤引起的因素的抑制，而且所受创伤的严重程度越重获得性免疫障碍的程度就越重。创伤后早期因循环中的抑制因子会影响到中性粒细胞趋化过程的功能。还有就是巨噬细胞和它的产物还是会影响到创伤后免疫的抑制作用。辛卜体激活刺激中性粒细胞产生和释放氧自由基，这些毒性氧介质会导致成人呼吸窘迫综合征的发生。补体连锁反应会产生一些对抗菌免疫有毒害作用的补体，比如液相Cab，液相Cab会计量依耐性的抑制中性粒细胞杀灭细菌的功能。经研究证明:我们的机体在遭受创伤后会出现耗竭补体成分的现象，而它的耗竭程度随着创伤严重程度的增加而增加，软组织的损伤，跟着也会增加，如果软组织损伤的越严重，而且创伤性骨折一般往往伴随着大量我们的机体受到外界细菌污染的几率所以发生术后感染的危险性也就会变的越大，而且机体应激性分泌内源性皮质激素，这种激素在一定情况下可降低中性粒细胞、巨噬细胞的功能，如儿茶酚胺可影响淋巴细胞功能，伤处还可有抑制免疫的前列腺素E2等，这些都会容易发生感染5。因此，如果创伤为开放性骨折，则在骨折术后感染的几率比闭合性骨折要高很多。6.1.2麻醉和手术对感染的影响 麻醉和手术会导致局部防御机制紊乱。气管内插管绕过了上呼吸道的正常防御机制，咳嗽反射受到抑制，呼吸道容易积聚受到污染的分泌物，会导致发生细菌性肺炎。在现在已有的方法下无论怎么样对空气进行消毒，手术间里的空气也没有办法，也不可能达到百分百的清洁状态，空气中无论如何都会存在着细菌。由于手术又破坏了皮肤的局部防御机制，因此空气中播散的细菌可以直接进入机体被手术破坏的地方的深层组织引起感染，所在手术时间过长的情况和手术后没有在伤口内放置引流物或过早的拔出了引流物，还有就是在手术当中皮肤边缘被拉钩牵拉的太重，另外在缝合皮肤时是在张力下缝合的，在患者活动的时候会因为皮肤张力过大而致伤口裂开等等，这些原因都会造成感染;因此手术时间持续的越长，引起术后感染的危险性就会越大，所以在手术中要尽量的缩短时间，而且手术本身的侵袭性操作使患者的抵抗力下降，这也是增加骨折术后感染危险性的重要因素。 所以在进行手术以前一定要充分做好准备工作，比如选择好合适的手术器械，术前要严格的消毒，术中一定要严格遵守无菌操作规范，手术要能娴熟操作，尽可能的缩短创口在手术中所暴露的时间，并且在手术中一定要注意不要伤及重要的血管和神经606.1.3骨折患者自身的影响因素 骨折患者自身的局部、全身情况以及养成的不良生活习惯也会增加患者骨折术后感染的危险性。首先患者的年龄对骨折术后感染具有一定的影响:比如高龄人群，即使没有免疫学上相关的疾病，也常常表现出免疫反应迟钝，B细胞和T细胞均会受到牵连，其中B细胞表现为分裂因子诱导的分裂反应下降、初次和二次抗体生成减少;T细胞表现为分裂反应受损、迟发性过敏反应降低、T抑制细胞数量增加。故年龄大的人群骨折术后发生感染的危险性要比相对低龄人群高。另外就是全身有心脏病，糖尿病，肾功能及肝功能衰竭，自身免疫性疾病等严重基础疾病的患者，还有不良的生活习惯的患者，如过度吸烟，酗酒以及吸毒等【7l这些都会是发生骨折术后感染危险人群。 还有就是营养不良的患者也是比较容易发生骨折术后感染的，因为营养不良的患者体液和细胞免疫功能均会受到影响而下降，会影响到中性粒细胞趋化功能和杀菌的能力，表现为转移到感染灶炎症的杀灭细菌的细胞数量下降、清除细菌的能力降低，血清的补体浓度减少等，所以机体会比较容易感染细菌和真菌，所以营养不良的患者较正常患者发生感染几率会增加。 196.1.5围手术期的护理对感染的影响 如手术前的准备以及手术中的消毒和围手术期抗生素的合理应用都对术后感染具有一定的影响18106.2骨折术后感染的诊断 在处理骨折术后感染时，有两个主要问题:1早期诊断;2采用积极有效的治疗措施，预防感染扩散进入骨组织。早期诊断对治疗术后感染显得尤为重要，骨折术后感染的早期诊断基于炎症所致的症状和体征。 采集详细的病史，包括创伤发生的时间、地点及如何发生，清创及冲洗是否充分，应用什么抗生素，何种类型的内固定材料，闭合创口的时间。患者什么时候体温升高?手术J天后的体温升高应高度怀疑为创口感染。 采集完病史后，应了解有关伤口感染的基本体征及症状，如:皮温增高、疼痛加重、红肿、分泌物增多，从浆液转变为脓性、臭味，败血症或菌血症的中毒症状，实验室检查异常，如白细胞计数增高及红细胞沉降率增快，放射学检查可见:骨膜炎、骨质稀疏或死骨形成，放射性核素扫描异常，创口分泌物的涂片及培养结果。取分泌物或组织培养时，应从创口深部采集，同时行需氧和厌氧菌培养，浅表创口培养容易获得关于感染菌的错误信息。一旦感染的诊断成立，应积极处理，努力消灭感染，预防急、/量t骨髓炎的发生，获得骨连接。 到目前为止还没有某单一常规的检查能够准确诊断出感染，所以需要采用联合临床、实验室、病理学、微生物学、影像学多方面检查来确诊。以下分别阐述:6.2.1实验室炎症指标 因为血白细胞计数和分类对感染的预测没有特异性，所以只查血白细胞不能够准确诊断感染，而手术后C一反应蛋白升高后又会降为正常水平。因此，在术后反复检测C一反应蛋白所反应的趋势较单次检测更有价值，值得注意的是在c一反应蛋白已下降的趋势下，又再次上升，要高度怀疑感染的发生。6.2.2微生物和病理学检查 在手术前要抽吸积液、分泌物进行细菌培养，术中也要取组织进行培养，这样可以为感染提供最准确的微生物检测样本。但在术中取样本的时候应该至少取三处，并同时进行微生物学和病理学检查，这是因为急性炎症时细胞的浸润程度即使是同一病人，样本不同也有很大差别。在取标本时不要用棉签等拭子;而且在取标本前尽量中断抗生素治疗两周后再进行。6.2.3影像学检查 影响学检查在早期感染的检查中作用较小，但对延迟或晚期感染程度的诊断非常有用。普通x片不能明确诊断感染，但早期x线片所表现的松动很可能由感染引起。同样，如果在x线片上发现骨折间隙增宽，也可能提示感染或者骨折断端缺乏血供。超声检查:能够检查固定物周围有没有液体积聚，也可以对穿刺和引流操作进行引导。CT, MRI, PET, PET-CT检查:CT比较x线来说能更好的的显示骨坏死的情况:MRI较CT和x线片技术不仅能够更好的显示软组织损伤情况，还能够提供更多的局部解剖细节，是诊断更加的明确。但CT和MRI均会受到金属固定物的影响，而影响诊断效果，这是它们的缺点。6.3骨折感染时内固定物的选择 骨折断端的稳定可以减少伤口感染，而不稳定骨折容易诱发或加重伤口感染，如果原来的内固定仍具有固定的作用，继续加以保留，对没有固定作用的或已松动的固定物，可更换为外固定支架或更换内固定物固定骨折。6.3.1骨牵引固定 骨牵引临时用于严重感染骨折的稳定，但不作为最终固定方法，一般在创腔有健康的肉芽组织形成后更换其他固定方法，牵引时间为5-10天。应用指征是:1局部有急性感染:2有严重的败血症或菌血症的全身症状和体征。当以上 2两种情况明显改善或得到控制后，改用外固定支架或内固定，是骨折获得更好的稳定性。骨牵引治疗开放性骨折感染的缺点如下:1不便于处理伤口，尤其当患者要经常去手术室处理或每日更换敷料时有一定困难。2维持骨断端对线或骨的长度效果不确切。3最主要缺点是难以提供骨折断端的有效固定，骨愈合或创口愈合困难。6.3.2骨外固定器固定 骨外固定器可以固定几乎所有骨折，并能取得可靠的固定，同时为外科医生处理伤口留下方便的途径，应用在胫骨骨折优势显著。股骨骨折，周围有丰富的软组织及重要的内侧结构，应用外固定支架难以取得可靠的固定，并发症多。 骨外固定的优点:1对软组织的损伤比较小，而且方便使用。2方便处理伤口。3不妨碍二期手术操作，如植皮、其他伤口覆盖手术等。4可取得稳定及加压，无软组织剥离、髓腔扩大或钢板髓内针等异物置入的不利因素。5可调整成角及错位畸形，创伤较小。 骨外固定的缺点:1增加了针道感染的机率。2如果因针道感染则需更换钢板或髓内钉固定，这样会明显增加术后感染的机率。针道是和髓腔相通的，所以针道感染患者使用髓内针会增加感染的危险性。6.3.3骨折感染的钢板固定 钢板不仅可以为骨折提供可靠的固定并且可以达到解剖复位，而且对骨折断端有加压作用。如果有良好的软组织覆盖，清创后5-7天可以行早期松质骨移植填塞骨断端间隙。钢板外露时，立即行软组织覆盖手术是较为重要的，但不是绝对必要的，可以在感染控制后5-14天，直接无张力缝合皮肤或肌瓣转移覆盖钢板。假如采用肌瓣转移覆盖外露骨或钢板，骨移植应延迟到4-6周后进行，另一种选择是遗留钢板外露几周，直到肉芽组织爬过去，或等到骨折愈合后移去钢板，也可用外固定支架或石膏替换钢板固定L9 6.3.4骨折感染的髓内针固定 感染涉及髓内针，并且针已松动，应该取出。如果感染比较轻微、分泌物也比较少，这样的情况下可以进行扩髓，然后更换较大的髓内针重新进行固定。许多学者报告:即使分泌物或感染持续存在，骨折也有较高的愈合率。但是，该类患者中的少数病例，有形成全骨干骨髓炎的危险9。因为废用或长期的制动所引起的骨质疏松，髓内针也能提供良好的固定。所以髓内针是目前较好的固定骨折的方法，尤其股骨或胫骨中段骨折更能提供良好的固定。6.4关于负压封闭引流技术(VSD)的作用机制 负压封闭引流技术是一种新型的引流技术，1992年由德国Ulm大学创伤外科的Fleischm博士等人首创【该技术用医用泡沫敷料(聚乙烯醇或聚氨酷材料)包裹多侧孔引流管，将泡沫敷料裁剪后直接置于创面，并用半通透性的薄膜密闭创面，进行负压引流。该技术中应用具有良好的组织相容性，无免疫原性，无细胞毒性，对皮肤组织无刺激不会导致过敏的医用泡沫敷料，并且材料不降解，无纤维脱落，不进入血液循环，是一种安全可靠的生物材料。医用敷料直接置于创面内，内部置入能在强压下保持不变形，不塌陷的硬质硅胶管作为引流管连接负压引流源，从而使得创面能够得到均匀、持续的负压吸力。通过敷料的孔隙和硅胶管对创面进行主动的全方位引流，将传统的点状引流变为片状引流。由于孔隙的滤过，硅胶管不会堵塞，并且敷料内遍布微孔，不会全部堵塞，且孔隙间呈网状串通，确保了创面的引流通畅及压力均匀。 负压封闭引流技术使整个创面处于一个全密封的负压引流状态，这种封闭的环境可以创造对于创面更有利的微环境、这种微环境有利于创面的愈合;能够促进创面渗出液体的引流，清除并促进部分坏死组织的排出【10,11,1?青除创面细菌137隔绝创面与外环境之间的感染机会，减轻水肿，又i IJ以为创面提供一个有利愈合的局部微湿阴微环场，还一可以降低血管通透性!147负压封闭引流技术还一形以改否仓i而局部微褥;一不，增加创面供血、供氧5，并且负压封闭引流技术使医用泡沫敷料与创面之间产生一种机械的应切力，这种应切力能改变内皮细胞的形成都中医药大学硕士学位论文态、功能，促进增殖，促进血管生成【161，并且，不同负压值状态下肉芽组织生长速度不同，有实验认为125mmHg下的负压肉芽组织生长最快1716.6负压封闭引流技术(VSD)与传统持续灌注冲洗相比具有以下优点 6.6.1负压封闭引流技术(VS D)是利用高分子泡沫敷料把负压引流管和创面连接在一起，而泡沫敷料与创面是直接接触，在进行引流的时候可以进行全创面引流，不受体位的约束，在引流过程中引流物是被泡沫材料遮挡，不能到达引流管管口处，所以管腔不会被轻易的堵塞，能够保证引流通畅。负压封闭引流是在持续的负压吸引下进行引流，所以可以不受创腔在“低位”的限制，能及时、彻底地把创面内的渗液、脓液和脱落坏死组织吸引出体外，所以充分的保持了创面的清洁。所以被吸引区包括引流通道在内成为一个“零积聚”的区域。而传统持续灌注冲洗存在引流不彻底、引流管容易堵塞等缺点。负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收“。 6.6.2负压封闭引流技术(VSD)是在持续负压状态下进行吸引引流，这种负压状态可以明显的改善局部微循环也可以加速消退组织水肿，并且能够促进生长肉芽组织，因为负压封闭引流是在高负压下，所以即使有较大腔隙也会加速缩小。据组织学检查证实:负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强【”。传统持续灌注冲洗无负压状态。6.6.3负压封闭引流技术(VSD)用生物半通透性薄膜封闭创面，形成了防止外界细菌入侵的屏障，持续灌注冲洗虽然闭合创可以有效地预防创面受到细菌的再次污染与感染。传统口，但未与外界隔开，难免会受到外界细菌的再次侵袭。 6.6.4负压封闭引流技术如果在管腔没有堵塞、密封良好的情况下至少可以保持有效引流:)- I天，不需要对伤口进行频繁换药，这样既减轻病人的痛苦也 24明显的把医务工作人员从繁重的工作中解脱出来。6.7应用负压封闭引流技术(V SD)时的注意事项6.7.1保持良好的密封 负压封闭引流技术的关键是要有良好的密封，所以在清创结束，创面置入医用泡沫敷料后要密封创面，密封创面使用的是生物半透膜，在使用半透膜前必须用75%酒精擦拭创面周边的正常皮肤，一般超出泡沫敷料2-3 cm就可以了，用来除去皮肤上脂质污物，确保薄膜能很好的贴与皮肤上，待酒精完全挥发后再粘贴薄膜，由于这种生物敷料容易溶于酒精，所以在使用酒精擦洗的时候一定注意不要把酒精洒在敷料上。确定密封完全后接通负压源检验是否密封完全，其标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，出现引流管管型，创面周围无明显漏气声，泡沫敷料及生物半透膜周边应无渗液积聚。这样说明密封确切，若有漏气声说明密封的不完全，必须重新密封或增添薄膜。为保证封闭能够完全所以在引流管部位应用系膜法密封。定期检查密封情况。6.7.2受用的软组织床或骨床要具有良好的血供 负压封闭引流技术对于血供差甚至完全无血供的创面，治疗没有明显效果。比如对一些糖尿病性溃疡创面，如果局部血供还可以，使用该技术治愈希望也很大，但是对于一些血管已经完全栓塞的糖尿病足应用该技术是没有任何效果。6.7.3应用负压封闭引流技术之前需彻底止血 因为负压封闭引流技术是伤口在封闭的负压下进行吸引引流，容易造成出血，故应用负压封闭引流技术之前应该彻底止血，保护血管，防止出血。对于有凝血功能障碍或创面暴露较大血管的患者要禁止使用这种引流方法。抗凝药物的应用可能会导致创面出血，而致使治疗失败，所以，不论患者术前凝血功能是否正常都不要在进行负压封闭引流时使用抗凝药物20。如果发现在引流时有大量鲜血引出，应该立即停止负压，及时进行适当加压包扎后立即送至手术室进行探查止血。6.7.4及时给予患者营养支持 负压封闭引流会吸引出机体大量的电解质和蛋白质2l1，所以在治疗过程中要及时的补充患者营养，这样不仅可以增强患者的免疫能力，还可以预防发生负氮平衡和酸碱、水电解质的紊乱，对负压封闭引流治疗高危的人群如老年人、体质较差、有心衰等慢性基础疾病的患者和面积较大的患者的时候，一定要小心，必须密切监测电解质和蛋白质，防止发生水肿及心衰等。6.7.5保护新鲜的创面 一般7天左右更换一次VSD敷料，然后在更换敷料时会损伤新鲜的肉芽组织，为了避免这种情况，在更换敷料或结束负压封闭引流治疗的时候，先在引流管内注入消毒的生理盐水至敷料和创面，待巧分钟到半个小时之后再揭开敷料，这样可以避免在揭开敷料时损伤创面的新鲜肉芽组织。6.8合理抗感染治疗 VSD使创面处于负压、相对处于隔离和清洁的状态，所以容易引起厌氧菌的感染，因此在进行负压封闭引流的时候要注意进行抗厌氧菌的治疗22。在使用抗生素时，可以在全身使用也可以局部使用，可以两种方法同时使用，但由于近年细菌增加了耐药性以及出现了较多新的抗生素，所以临床工作中也逐步改进了抗生素的使用的方法。由于创口浅层或窦道内分泌物培养结果不是创口深层感染的真正细菌，因此在进行细菌培养的时候要在伤口深层获取感染组织进行细菌培养，然后根据培养的结果使用敏感的特异抗生素。如果滥用抗生素不但无法有效的防治感染，还会破坏自身的菌群生态平衡，明显减低致病菌对抗生素的敏感性3_24相反，如果术前就知道病原体的类型，在术前1-2h就应开始抗生素治疗。 抗生素治疗大多时候是依据患者的临床反应来判断，因为抗生素使用的时间长短很多是经验性的。非坏死性软组织感染经非肠道给药3-7天后，改用口服药物治疗，共2周。坏死性软组织感染在彻底清创后经非肠道给药2周。关节感染需经非肠道给药3-4周。关于骨髓炎患者的用药时间存在着很多争议，一般来说抗生素使用6周是大家比较认同的治疗时间，但这个时间标准没有有效的证据证明比其他的用药时间效果好。一般认为，应用抗生素治疗活动性的骨感染并保护骨组织经受再血管化时，常在清创后应用抗生素4-6周，以保证骨被再血管化组织保护907结语 骨折术后感染是骨折治疗的严重并发症，发生率逐年呈增多趋势，一直是骨科医生面临的难题，负压封闭引流技术(VSD)革新了外科的引流技术，是目前常用的并受广大患者欢迎的引流技术。与传统持续灌注冲洗方法相比，不仅明显减少了医务人员的工作量、操作简便，同时明显缩短了感染控制的时间、住院时间，还能促进创面愈合、减轻患者在治疗过程中的痛苦。8问题与展望8.l存在的问题通过研究可以发现本临床观察当中还存在不足之处，未能设计更多的观察指使观察结果具有一定的局限性，不可避免影响结果的可靠性、客观性和准确标哇患者的随访时间较短，未对治疗后的复发率进行统计，难免会影响对治疗方法疗效的评定，影响观察结果。8.2展望 骨折术后感染作为骨折治疗的严重并发症，早己引起骨科医生重视，在目前已逐渐认识己有治疗方法的局限性，如手术、抗生素治疗。所以现在对固定物相关感染的治疗中局部预防性或治疗性应用抗生素慢慢的被重视起来。关键的是把固定物与抗生素组合或者合成在一起，这种新的治疗方法会成为骨折术后感染今后治疗的趋势。成都中医药大学硕士学位论文【参考文献】1 Fleischmann W, Strecker W, Bombeli M, et al. Vacuum sealing as treatment ofsoft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg, 1993, 96(9):488-92.2 Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown E工，etal.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. AnnPlast Surg. 1997; 38(6):553-562.3 Argenta LC, Morykwas MJ, Vacuum-assisted closure: a new method for woundcontrol and treatment: Clinical Experience.Ann Plast Surg. 1997, 38(6):563.577.仁4临床疾病诊断依据治愈好转标准.中国人民解放军总后勤部卫生部.北京:人民军医出版社.1987:706.5 n-1_舜宾，创伤和战伤，吴在德主编，外科学【M，北京:人民卫生出版社，2002;195-215王亦媳.骨与关节损伤M.北京:人民卫生出版社，:194一195.Meder JT,Ortiz M, et al. Update on the diagnosis and management of，l|1|习匕一了户|l仁厂osteomyelitis,.Clin PodiatrMed Surg:1996, (13) 701一724. 仁8黎庆莲.骨科手术中感染的预防及护理管理J.国际医药卫生导报，2005,11(4):118-119.9陆维举，骨与关节感染M口.江苏:江苏科学技术出版社，2007: 48lo丑Widenhouse，B. G, Schneider，A.M.，Capizzi，M.et al .Effect ofsubatmospheric pressure on brown recluse spider bites in swine andhumans. Presentedat the )outheastem Society Of Plastic and Keconstructive )ulgery meeting, Naples,Fla.，June 6-10, 1998.仁11 Morykwas, M. J.，Kennedy, A, Argenta, J. P.，et al.use of subatmosphericpressure to prevent doxorubicin extravasation ulcers in a swinemodel.J. Surg.Oncol.72:14. 1999.30成都中医药大学硕士学位论文 L 12ofterVon Gossler, C. M.，and Horch, R. E. Rapid aggressive soft-tissue necrosisbeetle bite can be treated by radical necrectomy and vacuum suction-assistedclosure.J. Cutan. Med. Surg. 4: 219, 2000. 13 Moues, C. M.，Vos, M. C.，Van Den Bemd, G. C. M.，et al.Bacterial load inrelation to vacuum-assisted closure wound therapy:A prospective randomizedtrial.Wound Repair Regen. 12: 11，2004. 14吕小星陈绍宗李学拥封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响中国临床康复2003年7卷8期1244. 1245 15 MorykwasMJ,Argenta LC, She I ton-Brown El，McGuirtW. Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment: animal studies and basic fbundation. AnnPlast Surg. 1997; 38: 553-562. 16习Ando J. Shear stress and Vascular formation. Nippon Yakurigaku Zasshi，1996Mar,107 (3);141 仁17 Morykwas, M. J.，Faler, B. J.，Pearce, D. J.，and Argenta, L. C. Effects ofvarying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissueformation in experimental wounds in swine. Ann. Plast.Surg. 47: 547, 2001. 18赵万秋.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策J.西南军医，2006, 6. 8. (3) :68一70. 19 Michael Schintler,ln