一列脑出血微创锥颅患者的护理查房(1.ppt

北院四楼 李娜 一列脑出血微创锥颅患者的护理查房 01 02 03 04 查房的目标 病史资料 阳性体征 护理措施及问题 05 06 健康教育 出院指导 PART01 查房目标 3 熟记微创锥颅手术的适应症 禁忌症 2 熟悉硬模下血肿的病因及临床表现 1 了解颅内血肿的定义 分类 颅内血肿的定义 是脑损伤中最常见最严重的继发性病变 当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位且达到相当的体积后 造成颅内压增高 脑组织受压而引起相应的临床症状 血肿分类 按血肿的来源和部位可分为 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 按伤后至血肿症状出现的时间可分为 急性血肿 3天内 亚急性血肿 3天后至3周 慢性血肿 3周以上 硬膜下血肿定义 硬脑膜下血肿是指血肿位于硬脑膜下腔 约占颅脑血肿的40 是颅内血肿最常见的类型 定义 慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔 伤后3周以上出现症状者 硬膜下血肿的发病机制 目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识 有文献报道约50 84 的患者有明确的头部外伤史 由于脑与颅骨产生相对运动 引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤 渗血 血液聚集于硬膜下腔 引起局部的炎症反应 形成包膜 好发于老年人 老年患者由于脑组织萎缩 硬脑膜与皮质之间空隙增大 因此更易发生 部分病人无明显外伤史 部分病例可因剧烈咳嗽 血管本身缺陷 凝血过程障碍引起 慢性硬膜下血肿病因及临床表现 病因 慢性硬膜下血肿常在伤后三周以上出现症状 部分病人无明显外伤史 部分病例可因剧烈咳嗽 血管本身缺陷 凝血过程障碍引起 病因 慢性硬膜下血肿常在伤后三周以上出现症状 部分病人无明显外伤史 部分病例可因剧烈咳嗽 血管本身缺陷 凝血过程障碍引起 病因 慢性硬膜下血肿常好发于50岁以上老人 老年性慢性硬膜下血肿最主要原因是颅脑外伤 老年人颅内压相对较低 一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止 容易形成血肿并产生包膜 病因 中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病 而老年人因动作迟缓 行动不便等原因易于跌倒 且轻微的外伤就可引起重度慢性硬膜下血肿 临床表现 1 颅内压增高症状 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 婴幼儿常有惊厥 呕吐 饮食困难 前囟膨隆和头围增大等 临床表现 2 精神障碍 痴呆 淡漠 记忆力下降 定向力障碍和智力迟钝等 临床表现 3 局限性脑症状 偏瘫 麻木 失语和癫痫等 慢性硬膜下血肿的治疗方式 手术与非手术 微创颅内血肿清除术 1 高血压性脑出血 1 脑叶出血 30ml 2 基底节区出血 30ml 3 丘脑出血 10ml 4 小脑出血 10ml 5 脑室内出血引起阻塞性脑积水 脑室积血者 6 颅内血肿出血量虽然末达到手术指征的容量 但出现严重神经功能障碍者 2 外伤性颅内血肿3 其它类型的颅内血肿 适应症 脑干功能衰竭凝血机制障碍明确的颅内动脉瘤动静脉畸型 禁忌症 优点微创无创伤 治疗无痛苦钻孔引流颅内血肿微创手术 微创手术治疗 术前准备 用物准备血肿清除引流套装网帽缝合包电钻生理盐水 玻璃瓶2瓶 手电筒剪刀纱布碘伏 棉签 注射器 不及时手术和治疗的危害 血肿较大 预后不良 破入脑室者更严重 并发上消化道出血者 并发呼吸道感染者 复发出血 血压过高或过低及心功能不全 此病死亡率 35 52 脑干 丘脑及大量脑室出血者更高 患者准备 1 做好术前护理评估 内容 生命体征 心理状态 营养状况 睡眠情况 家庭支持 治疗依从性等 2 落实护理措施 1 心理护理 指导患者保持良好的心态 正确对待疾病 以达到患者能认清手术治疗的必要性 对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项 有一定的心理准备 2 呼吸道准备 指导患者进行深呼吸锻炼 术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素 3 胃肠道准备 根据手术种类 方式 部位 范围 术前给予不同的饮食和术前肠道准备 指导患者练习床上大小便 4 手术区皮肤准备 更换清洁衣服 术日充分清洁手术区域皮肤及备皮 5 取下义齿 手表 首饰等 将贵重物品交家属保管好 6 准备手术需要的病历 放射线片 CT片 MRI片及药品 与手术室人员共同核对 按手术交接单做好交接 术后护理 1 做好术后护理评估 内容 手术情况 手术方式 术中出血 输血 麻醉等 神志 生命体征情况 疼痛及症状管理 切口引流情况 自理能力和活动耐受力 营养状况 心理状态 用药情况 药物的作用及副作用 安全管理2 术后患者的搬移 尽量平稳 减少振动 注意保护伤口 引流管 输液管 防止滑脱或受污染 3 卧位 为患者抬高床头30 头偏向一侧 4 观察生命体征及病情变化 术后观察患者的面色 神志 瞳孔 心率 呼吸 血压 血氧饱和度 尿量等 5 管道护理 保持各种引流管的通畅 经常挤压引流管 防止扭曲 受压 阻塞 妥善固定防止脱落 观察引流液的性质和量并记录 6 观察伤口有无出血 渗血 渗液 敷料有无脱落及感染等情况 若伤口有渗血 渗液应及时更换 如出血量较多 应及时通知医生处理 对昏迷 烦躁患者需使用约束带 肢体手术应抬高患肢 7 术后营养 术后恢复饮食的时间根据手术的大小及性质决定 8 心理护理 祝贺患者手术成功 做好告知与解释工作 消除患者紧张的心理 9 疼痛的护理 有效控制疼痛 保证足够的睡眠 必要时遵医嘱应用止痛剂等 10 早期活动 手术后如无禁忌 应鼓励患者床上自主活动 协助翻身 叩背 活动肢体 鼓励深呼吸 病情许可的情况下 可逐渐下床活动 6 观察伤口有无出血 渗血 渗液 敷料有无脱落及感染等情况 若伤口有渗血 渗液应及时更换 如出血量较多 应及时通知医生处理 对昏迷 烦躁患者需使用约束带 肢体手术应抬高患肢 7 术后营养 术后恢复饮食的时间根据手术的大小及性质决定 8 心理护理 祝贺患者手术成功 做好告知与解释工作 消除患者紧张的心理 9 疼痛的护理 有效控制疼痛 保证足够的睡眠 必要时遵医嘱应用止痛剂等 10 早期活动 手术后如无禁忌 应鼓励患者床上自主活动 协助翻身 叩背 活动肢体 鼓励深呼吸 病情许可的情况下 可逐渐下床活动 PART01 病史资料 单击此处添加标题尽量与标题文本语言风格相符合 1一般资料 2简要病史 一 一般资料 姓名 陈万忠床号 4床年龄 66岁性别 男民族 汉族住院号 009716入院时间 2019 09 18医保类别 农村合作医疗经济来源 自己及儿子经济状况 良好 5万 年 职业 农民文化程度 初中家庭住址 甘肃省古浪县土门镇王府村八组5号过敏史 无视力听力 均正常身高 180cm体重 77kg体重指数 23 7kg m 诊断 硬膜下血肿 双侧额部急性期 主管医生 王青山责任护士 李娜首次生命体征 T 36 6 P 59次 分R 20次 分BP 165 88mmHg ADL评分 100分 二 简要病史 主诉 间断性头昏 头痛 头晕5天 现病史 患者自诉于入院前5天无明显诱因出现头昏 头痛 头晕等不适症状 头脑整日昏昏沉沉 头重脚轻感 头脑尚清楚 头痛呈间断性 以全头部闷痛为主 头痛明显时伴恶心及呕吐症状 病程中共呕吐1次 量约200ml 呕吐物均为胃内容物 头晕亦呈间断性 与转动颈部 改变体位及活动等无明显关系 头晕时无天旋地转 无恶心症状 患者在病程中无耳鸣 耳聋 双耳听力下降 无口角歪斜 饮水呛咳 四肢无力 麻木 大小便失禁 意识不清等 患者于9 18日入院时在我院门诊行头颅MRI检查提示 双侧大脑半球颅板下方新月形异常信号 以双侧额部为著 多考虑硬膜下血肿 急性期 脑表面受压 双侧侧脑室周围及半卵圆中心脱髓鞘病变 今日患者及家属要求住院治疗 门诊遂以 硬膜下血肿 收住我科 患者自发病以来 神志清楚 精神一般 饮食一般 夜间睡眠良好 近期体重无明显增减 既往史 1月前不慎头部 前额部 受外物撞击 具体发病过程不详 患者自觉无明显不适 未曾到医院详细检查及治疗 亦未曾自行口服任何药物 婚育史 20岁结婚 婚后育有2子 儿子及老伴均体健 家庭关系和睦 家族史 否认类似疾病 否认家族遗传病史 简要病史 三 简要护理记录 患者于2019 09 1818 50以 硬膜下血肿 收住我科 家属扶入病室 神志清 精神差 主诉 间断性头昏 头痛 头晕5天 查体 双侧瞳孔等大等圆 直径为3mm 对光反应灵敏 四肢肌力 肌张力正常 入院后积极完善相关检查 头颅MRI检查提示 双侧大脑半球颅板下方新月形异常信号 以双侧额部为著 多考虑硬膜下血肿 急性期 脑表面受压 双侧侧脑室周围及半卵圆中心脱髓鞘病变 给予神经内科护理常规 低盐清淡饮食 一级护理 持续心电监护 氧气吸入 氧流量2L min 于09 19查头颅CT检查提示 双侧大脑半球颅板下方新月形略高密度影 考虑硬膜下血肿 急性期 部分空泡蝶鞍 诊断明确 三 简要护理记录 于09 1911时00分陪同患者在局麻下CT引导下行右侧硬膜下血肿抽吸术 术程顺利 术中抽出暗红色血性液体40ml 妥善固定引流管 穿刺点敷料包扎完好无渗血及渗液 嘱患者放松心情 翻身时动作宜缓慢 防止鞘管脱出或引流管打折受压 遵医嘱停一级护理 转神经内科重症监护室 下病重 给予特级护理 专人专护 分别于09 20日引出115ml 09 21日引出80ml 09 22日引出95ml 09 23日引出80ml 09 24日引出90ml 于9 24日患者精神好 自诉头痛 头晕较前缓解 右侧硬膜下鞘管固定在位 通畅 再未引出血性液体 协助主管医生拔出颅内鞘管 穿刺点敷料包扎完好无渗血及渗液 遵医嘱停病重 特级护理 专人专护 转神经内科普通病房 给予一级护理 持续心电监护 氧气吸入 术后共引出血性液体500ml 于09 2508 00停持续心电监护 于术后09 19ADL为 45分 09 24ADL为 65分 现ADL为 85分 现患者生命体征 T 36 1 P 64次 分R 19次 分BP 156 75mmHg SPO2为96 09 19意外因素评分 4分 步态 药物 09 24意外因素评分 1分 药物 Braden 23分 深静脉风险因素 6分 疼痛评分 3分 药物治疗保护神经细胞 吡拉西坦氯化钠250ml静滴 1 日止血 5 葡萄糖250ml 止血敏3g 止血防酸0 3g静滴1 日抗炎 生理盐水150ml 青霉素640万u静滴1 日补充能量 5 葡萄糖250 能量 口服保护胃黏膜 奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服2次 日促进肠蠕动 麻仁润肠丸6g口服3次 日 PART01 阳性体征 检查单 头颅MR示 双侧大脑半球颅板下方新月形异常信号 以双侧额部为著 多考虑硬膜下血肿 急性期 脑表面受压 双侧侧脑室周围及半卵圆中心脱髓鞘病变 09 18头颅CT示 双侧大脑半球颅板下方新月形略高密度影 多考虑硬膜下血肿 急性期 部分空泡蝶鞍 09 20头颅CT示 右侧大脑半球硬膜下血肿锥颅术后较前09 18日片血肿范围略减小 密度减低右侧额部颅板下少许积气 右顶部头皮下软组织肿胀 考虑术后改变 09 22头颅CT示 右侧大脑半球硬膜下血肿锥颅术后较前09 20日片血肿范围略减小 密度减低右侧额部颅板下少许积气 右顶部头皮下软组织肿胀 左侧大脑半球硬膜下血肿较前范围变化不大 胸片示 两肺纹理增重 心电图示 窦性心动过缓 颈部彩超示 双侧颈总动脉膨大处斑块形成 双侧椎动脉阻力指数增高 心脏彩超示 肺动脉高压 轻度 心脏节律不齐 09 20 09 2424小时出入量 2321ml 1605ml 2520ml 3145ml 3680ml 2995ml 3355ml 3280ml 09 2009 2109 2209 2309 24 2809ml 3020ml 入量出量 95ml 115ml 09 2009 2109 2209 2309 24 硬膜下引流液 80ml 90ml 80ml PART01 护理诊断及护理措施 五 护理诊断及护理措施 疼痛评估 患者间断性头痛P1 疼痛与脑出血所致颅内压增高有关护理目标 头痛症状较前缓解I11 患者绝对卧床休息1周 床头抬高15 30度 促进静脉回流 降低颅内压 减轻脑水肿 尤其是发病后24 48小时内应避免搬动 2 保持病室安静 整洁 空气流通 光线充足 减少探视 3 评估和了解患者疼痛的程度 注意观察头痛的性质 鼓励患者表达疼痛的感受 4 尽可能满足病人对舒适的需求 协助变换体位 减少压迫 5 注意保持心情舒畅 避免情绪激动 保证充足的睡眠 以利疾病的恢复 6 平时家属多与患者交谈 以便放松心情 每晚热水擦脚 按摩双脚 从而减轻头痛 O1 患者头痛症状缓解 评估 患者文化水平文盲P2 知识缺乏与缺乏疾病相关知识 饮食 用药 活动 手术 有关护理目标 患者及家属了解本疾病的相关知识及预后I2 1 耐心细致的做好病人及家属的思想工作 树立战胜疾病的信心 2 向患者家属讲解脑出血及用氧安全相关知识 3 讲解锥颅手术的目的意义 术前准备有关知识 4 手术后对疾病的恢复 列举一些案列 减轻病人疑问 对我们的信任 O2患者及家属了解疾病相关知识 能经济配合治疗 知识缺乏 便秘评估 患者手术后卧床 3天未解大便P3 便秘 与长期卧床及生活习惯改变变有关护理目标 患者可2 3天自解成形便一次I3 1 指导患者进食清淡易消化饮食 禁忌辛辣刺激性食物 多食蔬菜水果 苹果 香蕉 梨子及主食搭配绿色蔬菜 每天多饮水 1000 1500ml 2 顺时针按摩腹部增加肠蠕动 进排便 促给予药物治疗 麻仁润肠丸 3 嘱患者勿用力排便 排便困难时 给予开塞露 O3 向患者讲解相关知识及遵医嘱用药后 患者2天自解成形便一次 焦虑评估 焦虑评分63分P4 焦虑 与手术 担心预后有关 护理目标 患者可2 3天自解成形便一次I4 焦虑减轻 保持心情愉快 情绪稳定焦虑评分50分以下I4 1 用热情周到 耐心的服务取得患者的信任 建立良好的护患关系 对患者的心理问题及时疏导 2 耐心讲解疾病的知识 治疗 预后 树立战胜疾病的信心 消除患者焦虑的心理 使患者积极乐观的配合治疗 3 家庭成员参与共同努力缓解病人的焦虑心情 4 做好家属的沟通 给予患者情感及经济上的支持 以解除后顾之忧 O4 患者焦虑减轻 心情愉快 情绪稳定 焦虑评分48分 请在此处添加文本 请在此处添加标题 六 潜在并发症 脑疝 有受伤的危险 管路滑脱 再出血 感染 再出血评估 与颅内压增高 脑血管痉挛 脑水肿有关P1再出血与颅内压增高 脑血管痉挛 脑水肿有关护理目标 无再出血的发生I1 1 患者急性期要绝对卧床休息4周 2 抬高床头15 30度 以利颅内静脉回流 保持头颈部不屈曲 同时无显著旋转 3 在改变体位时动作应轻柔 并告知患者勿过度活动头部 4 嘱咐患者避免精神紧张 情绪波动 用力排便 屏气 剧烈咳嗽 打喷嚏等 保持大便通畅 5 保持病室安静 光线柔和 减少探视 避免噪声刺激 以免加重头疼 6 合理安排护理工作 集中完成 减少对患者的刺激 O1 患者未发生再出血 脑疝评估 患者右侧硬膜下血肿P2 脑疝与颅内压增高 脑水肿有关护理目标 无脑疝的发生I2 1 密切观察病情变化 严密观察患者生命八征的变化 给予心电监护 氧气吸入 2 掌握脑疝的前驱症状 头痛 呕吐 血压升高 脉搏加快 呼吸不规则 意识障碍的加重 一侧瞳孔散大等 发现异常情况 及时通知医生处理 3 绝对卧床休息 床头抬高15 30度 以利于颅内静脉血回流 减轻脑水肿 4 保持大便通畅 避免情绪激动 5 保持呼吸道通畅 保持正常稳定的血压 从而保证颅内血液的灌注 O2 患者无脑疝发生 感染 评估 与手术有关P3 感染于硬下血肿抽吸术有关护理目标 预防感染的发生I3 1 及时更换流袋 保持引流管通畅 2 引流管固定在合适的位置引流 避免挤压引流管 3 用尿激酶进行冲洗 避免引流管堵塞 4 遵医嘱足量按时应用抗生素 5 在进行各项操作时应严格无菌操作 避免发生感染 6 严密观察生命体征变化 如有病情变化及时通知医生进行处理 O3 患者无感染的发生 有受伤的危险评估 与年龄 头痛 头晕有关P4有发生外伤的危险与头疼 头晕有关 护理目标 患者不发生坠床 跌倒意外事件 I41 告知患者存在的危险性 并挂警示牌 2 安置有床栏的床 经常巡视病人 必要时给予关心和帮助 3 后期患者可下床活动时 告知病人不能急于求成 做到运动适度 方法得当 预防跌倒 O4患者目前无意外事件发生 评估 与手术后留置管路有关P5管路滑脱于医护人员宣教不到位有关护理目标 患者未发生管路滑脱 I51 保持引流管的通畅改变体位或搬动病人时应该易缓慢2 告知患者保持管道的功能位 避免导管受压 翻身时注意勿牵拉 3进行各种护理操作时 避免导管牵拉 按时巡视 各班床头交接管道的位置及通畅情况 对管路妥善固定 防止脱落 4 应告知患者 使其充分了解预防管路滑脱的重要性 使其取得配合 O5患者目前未发生管路滑脱 管路滑脱 PART01 七 健康教育 1 饮食 根据您的体重指数计算 您的体重属于正常型 建议您合理饮食 避免粗糙 干硬的食物 进食清淡易消化 高维生素 低盐 低糖的食物 建议您早餐吃好 选择小米粥或八宝粥 200ml 小馒头一个 50g 煮鸡蛋一个 50g 加凉拌黄瓜 100g 中餐吃饱 可进食面条或米饭 300ml 可配新鲜的蔬菜 木耳炒洋葱 清炒油麦菜 清炒西兰花 可选择瘦肉 鱼肉 牛肉