鼻骨鼻中隔骨折外科转来张燕北629.doc

内黄县人民医院姓名 张燕北 病室 五官509 床号 26 住院号1010077入 院 记 录 姓名：张燕北性别：男年龄：40岁 过敏史：无职业：农民婚配:已婚民族：汉入院时间：2010-6-29现在住址：内黄县城关镇西街村邮政编码：456300病史采取时间:2010-6-29联系人姓名：与病人关系:病史叙述者：患者及联系人联系人住址:电话：可靠程度:可靠普外科住院病历（第 1 次）主诉：外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。现病史：1小时因故被他人打伤头面部，胸腹部。即感头昏、头痛，有短暂意识丧失，无呕吐、胸腹疼痛，面部两处皮肤裂伤并活动性出血，失血量约100ML。急来我院求治，以“复合外伤”收入我科，受伤来精神差，神志模糊，未饮食，二便正常。既往史：既往体健。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核”等传染性疾病史，无手术、外伤、输血、献血史。无药物、食物过敏史。预防接种随社会进行。余各系统回顾未见异常。个人史：生长于原籍，无长期异地居留史。无疫区、疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。家族史：父母健康，同胞及子女体健。否认家族先天性及遗传性病史体 格 检 查 T：37.8 P：110次/分 R：22次/分 BP:90/70mmHg发育正常，营养中等，神志清。自主体位，查体合作，扶入病房。全身皮肤粘膜无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，皮肤温度、湿度、弹性良好。颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部检查见专科情况。口唇颜色正常，无畸形、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，无张口呼吸，牙龈色粉红无肿胀、溃疡、溢脓、出血及铅线，舌形态正常、质软、舌苔薄白，无溃疡、震颤，伸舌居中，咽部无充血、无异常分泌物、悬雍垂居中，双扁桃体无充血、肿大、无异常分泌物、假膜形成良好。喉发音清晰，无嘶哑、喘鸣。颈软、颈静脉无怒张、肝-颈静脉回流征阴性、颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷、挤压痛阳性，见多处软组织肿胀。胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动一致，无肋间隙增宽、变窄。双侧呼吸活动度、语颤一致，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区未见异常隆起，心尖博动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径1.5cm。心尖搏动位置同上。心尖部无震颤摩擦感抬举样搏动。心界无扩大。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠型和蠕动波。腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，外阴发育正常。脊柱及四肢无畸形，活动受限，关节无红肿，下肢无可凹性水肿，四肢肌力、肌张力正常。皮肤划纹征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况 头颅无畸形，左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，结膜充血水肿、巩膜下出血，角膜无云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射及色素环。眼球无突出，运动自如、无斜视及震颤，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，视力障碍，并可看到云絮状阴影。听力正常，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区叩击痛阳性。肠鸣音5次/分，无血管杂音。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC 1502109/L RBC 4.851012/L HGB 155g/L PLT 180109/L 尿常规：无异常。头颅CT，眼眶CT：未见明显异常。入院诊断：1.闭合性胸腹部损伤。 2.面部皮肤裂伤。 3.颅脑损伤 脑震荡。 4.眼球震荡伤。 5.全身多处软组织损伤。住院医师：副主任医师：2010-06-29 首 次 病 程 记 录一、病例特点: 1.患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉收入院。缘于1小时因故被他人打伤头面部，胸腹部。即感头昏、头痛，有短暂意识丧失，无呕吐、胸腹疼痛，面部两处皮肤裂伤并活动性出血，失血量约100ML。以“复合外伤”收入我科，受伤来精神差，神志模糊，未饮食，二便正常。2.查体：头颅无畸形，左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，结膜充血水肿、巩膜下出血，角膜无云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射及色素环。眼球无突出，运动自如、无斜视及震颤，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，视力障碍，并可看到云絮状阴影。听力正常，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区叩击痛阳性。肠鸣音5次/分，无血管杂音。3.辅助检查：血常规：WBC 1502109/L RBC 4.851012/L HGB 155g/L PLT 180109/L 二、初步诊断：1.闭合性胸腹部损伤。 2.面部皮肤裂伤。 3.颅脑损伤 脑震荡。 4.眼球震荡伤。 5.全身多处软组织损伤。三、诊断依据: 1.患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉收入院。 2.查体：左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，结膜充血水肿、巩膜下出血。腹压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。 3.辅助检查：血常规：WBC 1502109/L RBC 4.851012/L HGB 155g/L PLT 180109/L 四、鉴别诊断：依据症状体征及现病史等诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。五、诊疗计划：1.急诊清创缝合。2.维持水电解质酸碱平衡。3.抗生素应用。4.对症处理。5.防止并发症发生。6.请眼科会诊。 住院医师： 术 前 小 结2010-6-29简要病情：1.患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉收入院。 2.查体：左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，结膜充血水肿、巩膜下出血。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。腹压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸粗。3.辅助检查：血常规：WBC 1502109/L RBC 4.851012/L HGB 155g/L PLT 180109/L 术前诊断： 1.闭合性胸腹部损伤。2.面部皮肤裂伤。3.颅脑损伤 脑震荡。4.眼球震荡伤。5.全身多处软组织损伤。手术指征：诊断明确，各项化验检查未见手术禁忌症。拟施手术名称：清创缝合术。拟施麻醉方式：局部侵润麻醉。 注意事项：清创彻底，不留死腔，避免副损伤。 住院医师：2010-6-9 2:00 术 后 首 次 病 程 记 录手术时间2010-6-29 17:4017:45术中诊断：面部皮肤裂伤。麻醉方式：局部侵润麻醉。手术方式：清创缝合术。手术简要经过：碘伏消毒伤口及周围皮肤，盐酸利多卡因局部侵润麻醉。左面部两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。深达颅骨外板，并有活动性出血。双氧水，盐水依次冲洗，1号丝线间断缝合，由于伤口下面积较大，损伤严重，放置一引流条。加压包扎。术后处理措施：1.维持水电解质酸碱平衡。2.抗生素应用。3.对症处理。4.防止并发症发生。5.请眼科会诊。术后应当特别注意观察的事项：1、生命体征。 2、伤口情况。 3、头，眼及胸腹部情况。住院医师:2010.6.30 马金广副主任医师查房记录今日患者术后第一天，述头痛，头晕，视物模糊。胸腹部疼痛伴胸闷。体温36.6摄氏度，脉搏，呼吸，血压正常。左眼睑高度肿胀。鼻部稍肿胀。换药见伤口稍红肿。马金广副主任医师查房，同意目前治疗方案，并指示今日拔除引流条，请眼科会诊。已执行。余原方案治疗。2010.6.30 眼科王娟医师会诊结合病人情况，查体左眼视力0.6，右眼视力1.0。双眼角膜透明，前房深，对光反射灵敏，晶体透明，右眼未见明显异常，左眼玻璃体混浊，黄斑区反光弥散，眼球转动正常。左眼顿挫伤。建议应用扩血管药物，改善循环，营养神经药物，定期复查。已执行。 住院医师：2010.7.1 马金广副主任医师会诊记录今日患者术后第二天，诉鼻部疼痛，查体鼻部肿胀较昨日加剧，右眼眼睑水肿较入院时加剧。双眼视力较入院时轻度改善。急查鼻部CT示：左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。马金广副主任医师查房同意目前治疗方案，并指示请耳鼻喉科医师会诊。2010.7.1 杜铁流副主任医师会诊记录请耳鼻喉科杜主任会诊，杜主任分析患者左鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折需手术治疗，目前水中较重，待一周后水肿减轻后手术。余原方案治疗。 住院医师：2010.7.2今日患者术后第三天，述胸腹部疼痛减轻，眼部鼻部疼痛减轻，查体：胸腹部压痛减轻，眼部鼻部肿胀减轻，视力进一步改善。换药见伤口局部可见脓性分泌物，加强抗炎治疗，余原方案治疗。2010.7.5 专科记录 患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉收入院。 2.查体：左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，左眼视力0.6，右眼视力1.0。双眼角膜透明，前房深，对光反射灵敏，晶体透明，右眼未见明显异常，左眼玻璃体混浊，黄斑区反光弥散，眼球转动正常。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。腹压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸粗。辅助检查：血常规：WBC 1502109/L RBC 4.851012/L HGB 155g/L PLT 180109/L 。鼻部CT示：左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。诊断：1.闭合性胸腹部损伤。2. 左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。3.面部皮肤裂伤。4.颅脑损伤 脑震荡。5.眼球震荡伤。 6.全身多处软组织损伤。入院后经清创缝合，补液抗炎，营养神经药物应用，对症处理于今日转五官科手术. 住院医师： 副主任医师：2010-07-05 16:00 转入记录患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉于2010-06-29收入我院普外科。入院查体：左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，左眼视力0.6，右眼视力1.0。双眼角膜透明，前房深，对光反射灵敏，晶体透明，右眼未见明显异常，左眼玻璃体混浊，黄斑区反光弥散，眼球转动正常。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。腹压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸粗。辅助检查：鼻部CT示：左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。入院诊断：1.闭合性胸腹部损伤。2. 左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。3.面部皮肤裂伤。4.颅脑损伤 脑震荡。5.眼球震荡伤。 6.全身多处软组织损伤。入院后经清创缝合，补液抗炎，营养神经药物应用，鼻部肿胀减轻。“左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折”要求手术治疗，今日转入我科。转入诊断：1. 鼻中隔骨折及左鼻骨粉碎性骨折，2闭合性胸腹部损伤3.面部皮肤裂伤。4.颅脑损伤 脑震荡。5.眼球震荡伤。 6.全身多处软组织损伤。诊疗计划：积极术前准备，择期行鼻中隔粘骨膜下矫正术及鼻骨骨折整复术。2010-07-05 17:00 术前小结 患者 张燕北 男 40岁。一. 简要病情：患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉于2010-06-29收入我院普外科。入院查体：左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，左眼视力0.6，右眼视力1.0。双眼角膜透明，前房深，对光反射灵敏，晶体透明，右眼未见明显异常，左眼玻璃体混浊，黄斑区反光弥散，眼球转动正常。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。腹压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸粗。辅助检查：血常规：WBC 1502109/L RBC 4.851012/L HGB 155g/L PLT 180109/L 。鼻部CT示：左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。入院诊断：1.闭合性胸腹部损伤。2. 左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。3.面部皮肤裂伤。4.颅脑损伤 脑震荡。5.眼球震荡伤。 6.全身多处软组织损伤。入院后经清创缝合，补液抗炎，营养神经药物应用，鼻部肿胀减轻。“左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折”要求手术治疗，今日转入我科二. 术前诊断：1. 鼻中隔骨折及左鼻骨粉碎性骨折，2闭合性胸腹部损伤3.面部皮肤裂伤。4.颅脑损伤 脑震荡。5.眼球震荡伤。 6.全身多处软组织损伤三手术指征：病人术前检查血、尿常规正常，凝血酶原时间、凝血酶原活动度均正常。无绝对手术禁忌证。病人要求手术，已签字同意。四. 手术名称及方式: 鼻内窥镜下鼻中隔粘骨膜下矫正术及鼻骨骨折整复术。 五麻醉方式：局部浸润麻醉。六. 术前准备：1.向病人解释病情及手术有关情况，术中术后可能发生的问题及预防措施，病人及家属表示理解并已签字；2.备口周皮肤；剪鼻毛。3.应用抗生素及止血药。 七. 注意事项：1.先以1：1000肾上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以减少出血；2.术后鼻腔填塞膨胀止血海绵；3.术中注意操作轻柔，避免损伤过多组织，避免鼻中隔穿孔。八术后可能发生的并发症及预防措施：1.出血：术中严密止血，术后填塞膨胀止血海绵；2.感染：术中无菌操作，术后应用有效抗生素。3.穿孔：术中注意操作轻柔，避免损伤过多组织。杜铁流副主任医师查看病人后指示：有关手术并发症、效果应向患者说明，征得患者家属的理解，可以手术。 代住院医师： 副主任医师：2010-07-06 10:00今日因手术室无台，故改为明日手术。2010-07-07 11:00患者于今日上午9:30在局部浸润麻醉下行鼻内窥镜下鼻中隔粘骨膜下矫正术及鼻骨骨折整复术。局麻后小圆刀于中隔左侧前方皮肤黏膜交界处纵形切开黏膜及骨膜，上至鼻顶，下达鼻底，分离粘骨膜并越过偏曲部，于切口后约2mm处平行切口切开软骨，分离对侧粘骨膜至同一平面，发现鼻中隔软骨及筛骨垂直板骨折，并可见少量积血，将部分偏曲之中隔软骨切除去除部分游离骨片，恢复黏膜，见中隔居中，鼻粘膜剥离子分别伸入双侧鼻腔向上挑起鼻骨使之复位。双侧鼻腔置通气管并膨胀海绵填塞，麻醉满意，手术顺利，术中出血约10ml。患者未诉特殊不适，术后安返病房给予抗生素及止血药物应用。代住院医师： 副主任医师：2010-7-8 9:00术后第1天，患者诉鼻部疼痛，伴头痛，应用镇痛泵后，疼痛减轻。查体T 36.5、P 78次/分、R 2次/分，精神尚可，食欲差，大小便无异常，鼻腔少许渗血，无需特除处理。继续原方案治疗。2010-7-9 14:00 术后第2天，仍有鼻部胀痛头痛。今日抽出双鼻填塞膨胀海绵，有少许出血，以羟甲唑啉喷鼻后，出血停止，鼻部胀痛头痛减轻。继续抗炎治疗，同时给予双侧鼻腔喷药。2010-7-12 9:00术后第5天，患者今日末诉特殊不适。自感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常，请示上级医师，拟于今日出院。2010-7-12 11:00 出院记录患者 张燕北 男 40岁入院日期：2010.6.29 出院日期：2010.7.12 住院13天入院时情况：患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉于2010-06-29收入我院普外科。入院查体：左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，左眼视力0.6，右眼视力1.0。左眼玻璃体混浊，黄斑区反光弥散，眼球转动正常。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。腹压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸粗。辅助检查：鼻部CT示：左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。入院诊断：1.闭合性胸腹部损伤。2.左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折。3.面部皮肤裂伤。4.颅脑损伤 脑震荡。5.眼球震荡伤。 6.全身多处软组织损伤。诊治经过：入院后经清创缝合，补液抗炎，营养神经药物应用，鼻部肿胀减轻。“左鼻骨粉碎性骨折，鼻中隔骨折”要求手术治疗，于2010-07-05转入耳鼻喉科。转入诊断：1. 鼻中隔骨折及左鼻骨粉碎性骨折，2闭合性胸腹部损伤3.面部皮肤裂伤。4.颅脑损伤 脑震荡。5.