鼻骨骨折 额骨粉碎性骨折孙明瑞 张 89.doc

内 黄 县 人 民 医 院姓名 孙明瑞 病室 医值 床号 医值 住院号1012402入 院 记 录姓名:孙明瑞性别：男年龄：40岁过敏史：无职业：农民婚配:已民族：汉入院时间：2010-8-8 15:00现在住址：内黄县六村乡马集村邮政编码：456300病史采取时间：2010-8-8 15:00联系人姓名：孙明杰与病人关系:家属病史叙述着：本人联系人住址:同上电话靠程度:供参考 耳鼻喉科入院记录（第1次）主诉：头面部外伤后疼痛出血2小时现病史：患者于2小时前骑电动车在马路上中速行驶，与前面同行三轮车上的树枝撞伤面部，头面部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊以“头面部复合外伤”收住我科。伤来未进食水，未大小便。既往史：3年前外伤致额骨粉碎性骨折。否认肝炎、结核等传染病。无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：已婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有一子一女均体健。家族史：父已故（死于胃癌），母及一哥一妹均体健，否认家族性遗性疾病及传染病史。体 格 检 查体温：37，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：103/74mmHg 。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。辅 助 检 查头颅、鼻骨CT扫描示：右侧额叶可见片状低密度影，其内可见点状高密度影，脑室系统未见扩大，中线结构无移位，额骨可见骨折线。双侧鼻骨可见骨折线，额窦内可见高密度影，鼻部软组织肿胀。诊断结论：1.右侧额叶低密度病灶，考虑软化灶 2.额骨粉碎性骨折 3.双侧鼻骨骨折初步诊断：1.鼻骨骨折2.额骨粉碎性骨折 代住院医师： 主治医师：2010-8-8 15:00 首 次 病 程 记 录患者，孙明瑞，男性，40岁，主因：“头面部外伤后疼痛出血2小时”入院。病历特点：患者于2小时前骑电动车在马路上中速行驶，与前面同行三轮车上的树枝撞伤面部，头面部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊以“头面部复合外伤”收住我科。查体：鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。头颅、鼻骨CT扫描示：右侧额叶可见片状低密度影，其内可见点状高密度影，脑室系统未见扩大，中线结构无移位，额骨可见骨折线。双侧鼻骨可见骨折线，额窦内可见高密度影，鼻部软组织肿胀。诊断结论：1.右侧额叶低密度病灶，考虑软化灶 2.额骨粉碎性骨折 3.双侧鼻骨骨折。初步诊断：1.鼻骨骨折2.额骨粉碎性骨折诊断依据：1外伤后鼻部疼痛出血2小时。2.鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。3. 鼻骨CT示：双侧鼻骨对称，左侧鼻骨可见两处骨质中断，右侧鼻骨可见线性骨质中断鉴别诊断：鼻部钝挫伤：鼻部肿胀、淤血 ，无伤口，鼻骨CT检查正常，根据病史及专科检查易与之鉴别。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师：主治医师：2010-8-9 8:30 杜铁流副主任医师查房记录患者孙明瑞，男性，40岁，以“头面部外伤后疼痛出血2小时”为主诉入院，查体：鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。更换伤口敷料见鼻部肿胀，面部擦伤结痂好，无炎性分泌物。杜铁流副主任医师，诊查病人后指出：诊断明确，鼻部肿胀消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。 代住院医师：副主任医师：2010-8-10 10:20 今日查房，患者诉头面部及鼻部疼痛，饮食睡眠均可，查神清、精神可，T:36.6, 鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软。继续用药。2010-8-11 16:00 今日查房，患者头面部及鼻部疼痛减轻，饮食、睡眠均可，查体：一般情况好，鼻背淤血肿胀减轻。患者要求出院。好转出院。2010-8-11 16:00 出院记录患者 孙明瑞 男 40岁入院日期：2010.8.8 出院日期：2010.8.11 住院3天入院时情况：患者于2小时前骑电动车在马路上中速行驶，与前面同行三轮车上的树枝撞伤面部，头面部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊以“头面部复合外伤”收住我科。查体：鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。头颅、鼻骨CT扫描示：右侧额叶可见片状低密度影，其内可见点状高密度影，脑室系统未见扩大，中线结构无移位，额骨可见骨折线。双侧鼻骨可见骨折线，额窦内可见高密度影，鼻部软组织肿胀。诊断结论