鼻骨骨折 王亚超112.doc

内 黄 县 人 民 医 院姓名 王亚超 病室 医值 床号 1 住院号1016649入 院 记 录姓名:王亚超性别：男年龄：7岁过敏史：无职业：学生婚配:未民族：汉入院时间：2010-11-2 10:00现在住址：内黄县楚旺镇南街邮政编码：456300病史采取时间：2010-11-2 10:00联系人姓名：王红斌与病人关系:父子病史叙述着：本人联系人住址:同上电话靠程度:供参考 耳鼻喉科入院记录（第1次）主 诉：头面部外伤后疼痛出血1小时现病史：患者于1小时前玩耍从约1米高的桌子上摔落，面部着地，自述头面部疼痛、出血，出血约50ml。无昏迷、头晕、恶心、呕吐、胸痛、胸闷、腹痛。无视物不清，无张口受限，无耳鼻溢液。未做任何处理速来我院。门诊以“鼻骨骨折、鼻中隔骨折”收住我科。发病来未进食水，大小便无异常。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好家族史：父母及同胞2人均体健，否认家族性遗性疾病及传染病史。体 格 检 查体温：36，脉搏：109次/分，呼吸：22次/分，血压：90/60mmHg 。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻背可见点片状擦伤，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。辅 助 检 查鼻骨CT扫描示：左侧鼻骨骨质结构不连续，并可见碎骨块形成，右侧鼻骨及鼻中隔骨质结构不连续。初步诊断：1.左侧鼻骨粉碎性骨折2.右侧鼻骨单纯性骨折3.鼻中隔骨折 代住院医师： 主治医师： 2010-11-2 10:00 首 次 病 程 记 录患者，王亚超，男性，7岁，主因：“头面部外伤后疼痛出血1小时”入院。病历特点：患者于1小时前玩耍从约1米高的桌子上摔落，面部着地，自述头面部疼痛、出血，出血约50ml。无昏迷、头晕、恶心、呕吐、胸痛、胸闷、腹痛。无视物不清，无张口受限，无耳鼻溢液。未做任何处理速来我院。门诊以“鼻骨骨折、鼻中隔骨折”收住我科。查体：鼻背可见点片状擦伤，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT扫描示：左侧鼻骨骨质结构不连续，并可见碎骨块形成，右侧鼻骨及鼻中隔骨质结构不连续。初步诊断：1.左侧鼻骨粉碎性骨折2.右侧鼻骨单纯性骨折3.鼻中隔骨折诊断依据：1.头面部外伤后疼痛出血1小时。2.鼻背可见点片状擦伤，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。3.鼻骨CT扫描示：左侧鼻骨骨质结构不连续，并可见碎骨块形成，右侧鼻骨及鼻中隔骨质结构不连续。鉴别诊断：颅脑外伤：颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.必要时行鼻骨、鼻中隔骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师：主治医师：2010-11-3 8:30 杜铁流副主任医师查房记录患者王亚超，男性，7岁，以“头面部外伤后疼痛出血1小时”为主诉入院，查体：鼻：鼻背可见点片状擦伤，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。杜铁流副主任医师，诊查病人后指出：现诊断明确，鼻部肿胀消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。2010-11-4 08：30 今日查房，患者诉头面部及鼻部疼痛，饮食睡眠均可，查神清、精神可，T:36.6, 鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔微向左侧膨隆，触之软。继续用药。2010-11-6 09:00今日查房，患者诉头面部及鼻部疼痛。查体:一般情况好，鼻背淤血肿胀减轻，压痛明显减轻，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔微向左侧膨隆，触之软。继续用药。2010-11-7 09:00 杜铁流副主任医师查房记录及术前小结患者王亚超，男性，7岁 一. 简要病情：以“头面部外伤后疼痛出血1小时”为主诉入院，查体：患者于1小时前玩耍从约1米高的桌子上摔落，面部着地，自述头面部疼痛、出血，出血约50ml。无昏迷、头晕、恶心、呕吐、胸痛、胸闷、腹痛。无视物不清，无张口受限，无耳鼻溢液。未做任何处理速来我院。门诊以“鼻骨骨折、鼻中隔骨折”收住我科。查体：鼻背可见点片状擦伤，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT扫描示：左侧鼻骨骨质结构不连续，并可见碎骨块形成，右侧鼻骨及鼻中隔骨质结构不连续。入院后给予抗生素应用，消肿止痛对症处理，现鼻部肿胀明显消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。二. 术前诊断：1.左侧鼻骨粉碎性骨折2.右侧鼻骨单纯性骨折3.鼻中隔骨折三手术名称:鼻骨、鼻中隔骨折整复术四. 麻醉方式：气管插管静脉复合麻醉 五手术适应证和禁忌证：病人术前检查血、尿常规正常，凝血酶原时间、凝血酶原活动度均正常。无绝对手术禁忌证。病人要求手术，已签字同意。六. 术前准备：1.术前检查已完毕，无手术禁忌症；2.向病人解释病情及手术有关情况，病人要求手术，已签字；3.备口周皮肤；剪鼻毛。4.应用抗生素及止血药。 七. 拟于明日8AM在气管插管静脉复合下行“鼻骨、鼻中隔骨折整复术”术者为张梅凤主治医师。 八. 注意事项：1.先以1：1000肾上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以减少出血；2.术后鼻腔填塞膨胀止血海绵；3.术中注意操作轻柔，避免，病灶清除彻底。 九. 术后处理1.使用抗生素以防感染；2.术后两天抽鼻腔膨胀止血海绵。十. 术后可能发生的并发症及预防措施：1.出血：术中严密止血，术后填塞膨胀止血海绵；2.感染：术中无菌操作，术中操作轻柔，避免损伤过多组织。术后应用有效抗生素。杜铁流副主任医师查看病人后指示：有关手术并发症、效果应向患者说明，征得患者家属的理解，可以手术。 代住院医师： 副主任医师：2010-11-8 10:00 术后记录王亚超，男，7岁，术前诊断：1.左侧鼻骨粉碎性骨折2.右侧鼻骨单纯性骨折3.鼻中隔骨折。于今日局麻下行“鼻骨、鼻中隔骨折整复术”。麻醉成功后，小圆刀于中隔左侧前方皮肤黏膜交界处纵形切开黏膜及骨膜，上至鼻顶，下达鼻底，分离粘骨膜，于切口后约2mm处平行切口切开软骨，分离对侧粘骨膜至同一平面，将骨折之中隔软骨切除，恢复黏膜，见中隔居中。用鼻中隔剥离子，深入左侧鼻腔嗅裂，向上外挑起鼻骨使之复位。按同法行右侧鼻骨骨折整复术。鼻腔膨胀海绵填塞。术毕。手术麻醉好，患者合作，术中见中隔骨折，粘骨膜下积血。手术出血约20ml，术后安返病房。抗生素、镇痛及止血药物应用。 2010-11-9 8:20术后第一天，患者诉头痛，饮食睡眠均可，查神清、精神可，鼻腔内止血海绵填塞完好，少量渗血。继续用药。2010-11-10 9:00术后第二天，患者未诉不适，饮食、睡眠均可，鼻腔内止血海绵填塞完好，少量渗血。继续用药。 2010-11-11 10:00术后第三天，患者诉鼻部疼痛不适，查体一般情况好，鼻腔内止血海绵填塞完好，治疗同前。2010-11-12 08:00 今日查房，患者未诉特殊不适，查体一般情况好，给予以鼻腔冲洗，患者自觉鼻腔通气可，患者要求出院，请示上级医师后，同意于今日出院，嘱1周后复诊。2010-11-12 08:00 出院记录患者 王亚超 男 7岁入院日期：2010.11.2 出院日期：2010.11.12 住院10天入院时情况：患者于1小时前玩耍从约1米高的桌子上摔落，面部着地，自述头面部疼痛、出血，出血约50ml。无昏迷、头晕、恶心、呕吐、胸痛、胸闷、腹痛。无视物不清，无张口受限，无耳鼻溢液。未做任何处理速来我院。门诊以“鼻骨骨折、鼻中隔骨折”收住我科。查体：鼻背可见点片状擦伤，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT扫描示：左侧鼻骨骨质结构不连续，并可见碎骨块形成，右侧鼻骨及鼻中隔骨质结构不连续。入院诊断1.左侧鼻骨粉碎性骨折2.右侧鼻骨单纯性骨折3.鼻中隔骨折诊治经过：入院后完成相关检查，于11月8日在气管插管全麻下行鼻骨、鼻中隔骨折整复术，术后给予消肿止痛及对症处理，患者要求出院，痊愈出院。出院诊断：1.左侧鼻骨粉碎性骨折2.右侧鼻骨单纯性骨折3.鼻中隔骨折出院医嘱：院外继服药物治疗，1周后复诊。代住院医师：主治医师： 邀请科室：骨科 会诊邀请单 10 年 10月 9日姓名 吴志刚 性别 男 年龄 28岁 科别 五官 床位号 16 临床表现：患者以“头面部外伤后疼痛出血半小时”为诉入院。入院检查：鼻背可见点片状擦伤，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。头颅、鼻骨CT示：两侧脑实质密度未见明显异常，脑池室未见明显扩大变形，中线结构无明显移位，骨窗相未见明显骨折线。左侧鼻骨似可见骨折线，对侧鼻骨未见明显异常。心电图示： avf ST段抬高。复查心电图示： avf ST段抬高。心脏彩超示：未见异常。初步诊断：1.左侧鼻骨骨折2.脑震荡会诊目的：协助诊治颈胸部疼痛 申请医师：杜铁流 会诊意见 会诊医师：备 注手 术 记 录姓名：王亚超，男， 7岁 手术日期： 2010-11-8 手术时间08:5009:05手术前诊断：1.左侧鼻骨粉碎性骨折 2.右侧鼻骨单纯性骨折 3.鼻中隔骨折手术后诊断：1.左侧鼻骨粉碎性骨折 2.右侧鼻骨单纯性骨折 3.鼻中隔骨折手术名称：鼻骨、鼻中隔骨折整复术施手术者：张梅凤 助手：闫强麻醉方式：气管插管静脉复合麻醉施行麻醉者：张梅凤 洗手护士：李俊利手术所见：术中见鼻中隔骨质骨折，粘骨膜下积血。手术步骤：1.