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衡 东 博 爱 医 院医疗服务管理规程医疗服务管理规程目录 一、医疗运输服务管理规程二、病人转运规程三、危重病人转运规程四、转科及转院规程五、出入院工作规程六、高风险病人医疗服务规程七、老年患者管理制度与流程八、昏迷患者管理制度规程九、会诊规程十、三级医师查房规程十一、医嘱制度规程 十二、值班、交接班制度规程十三、新技术/项目准入规程十四、查对制度与流程十五、病例讨论制度规程十六、门诊病历书写规范十七、急诊病历书写规范十八、患者安全目标管理规程十九、死亡患者管理制度与流程二十、患者安全护理及管理规程二十一、患者知情同意操作规程二十二、病人和家属投诉受理规程二十三、患者拒绝治疗制度与流程二十四、患者抱怨应对制度与流程二十五、患者冲突解决方法规程二十六、门诊部管理规程二十七、门诊医疗服务工作规程二十八、急诊科管理规程二十九、急诊科病人分类及处理规程三十、急诊科病人分类及处理规程三十一、急救绿色通道管理规程三十二、门、急诊病人住院部留观工作流程三十三、血液透析管理制度三十四、ICU病人转入转出制度三十五、患者离院、失踪管理制度三十六、抗感染药品使用管理规程三十七、麻醉药品精神药品管理制度三十八、氯化钾的使用管理制度与流程三十九、冰箱药品管理制度四十、自带药品使用规程四一、抢救车使用及管理制度四十二、小药柜管理制度四十三、检验科管理规程四十四、检查超异常结果报告制度与流程制度与流程四十五、检查结果报告时间制度与流程四十六、检验标本管理制度与流程四十七、病理标本管理制度与流程四十八、临床用血管理制度四十九、血液及血制品保管制度五十、血液及血制品发放规程 一、医疗服务管理规程1 目的和适用范围 为病人提供医疗服务时，在满足法律法规和有关规定的前提下，以实现患者满意为目标，制定统一规范的医疗服务标准。医院各部门统一协作，确保医疗护理服务质量，让患者享受到安全、优质、温馨、周到、合理的医疗服务。 2 政策 医院在为病人提供医疗服务时全体医护人员共同遵守的管理制度。 3 标准/流程 3.1组织管理 各科室主任/护士长负责各部门的日常医疗服务管理工作，医务部、护理部负责协调各部门间的医疗服务工作， 医院质量改进与病人安全委员负责全院的医疗质量检查监督指导工作。 3.2医疗服务的运作 3. 2. 1在医疗服务过程中，对待病人，无论种族、民族、性别、职业、地位、经济状况及信仰如何，都要一视同仁，特别是由多个部门为类似的病人群体提供医疗护理服务时， 确保时刻由合格的医疗护理专业人员提供相同水平和标准的医疗护理服务，医院要根据病情的严重程度，调配适当的资源，满足病人的需求。正常的医疗护理服务以各科室为基础，实行科主任负责制。医院为社会人群提供统一规范的门诊、急诊、住院、体格检查、社区等医疗服务。各科室医务人员在科主任、护士长的领导下，严格遵守科室工作制度和岗位职责，认真执行相关的医疗服务规程和标准，保证病人的正当权利。对门、急诊病人要执行首诊医生负责制，按照病历书写规程及时完成相关文件的记录。在医疗服务过程中，要根据病人的病情变化而随时调整医疗护理方案，尽量满足病人的需求，为病人提供优质的医疗服务。对需要提供特殊医疗护理服务的对象，由科主任、护士长向医务部、护理部提出，待医务部、护理部审定后，全院调配医务人员以保证人力资源到位医务部、护理部负责协调各部门间的医疗服务工作。 3.2.2 门诊医疗服务 3. 2. 2. 1导诊医疗服务: 导诊人员执行导诊服务规程，负责解答病人就诊咨询和指引病人就诊线路。对行走不便的老、弱、病、残和身体虚弱的患者，要主动搀扶并根据患者的需要提供平车或轮椅，协助护士维持就诊次序。 3. 2. 2. 2 挂号医疗服务: 咨询台护士询问患者基本情况后指导病人到登记处登记。 初诊病人需填写病人基本情况， 登记员将资料录入电脑， 制作医疗就诊卡。复诊病人直接指引到相应就诊专科所在的楼层，由分诊护士给予挂号、评估、分诊。 3. 2. 2. 3分诊服务: 分诊护士执行门诊分诊服务规程，负责安排就诊患者的分诊。遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪/惊厥、发绀、心力衰竭及其他病情危重者，要优先或即时安排就诊，按危重病人抢救规程协助医生抢救。护士负责完成门诊医生的各种治疗医嘱。对医生开具入院通知书的病人，执行病人出入院工作规程，将病人安全护送到病房。咨询电话和预约电话由市场部负责接听和处理。 3. 2. 2.4 门诊医生医疗服务: 门诊医生执行门诊医生工作规程，负责对患者的接诊、检查、诊断和治疗。按患者知情同意操作规程，向病人详细解释检查治疗的方案、目的和必要性、预期费用、预期治疗结果等，并充分尊重病人的意见。按首诊医生负责制全面负责病人的医疗过程，按疾病诊疗常规开写医嘱，按病历书写规程及时完成各种医疗文件的书写。对疑难病例及三次复诊仍未能确诊的病人要执行门诊会诊制度申请会诊。需收人院的病人按病人出入院工作规程收住院进一步治疗，执行患者知情同意操作规程，向病人及家属详细解释病人的入院诊断、入院后病人可能需要进行的检查、病人预期治疗方案、预期住院时间、预期效果等内容，得到病人的理解后填写住院通知单。病人入院、转科或会诊前，需进行必要的检查，在未获取检查结果之前，病人不应入院、转诊或会诊; 病情危重的病人，按危重病人抢救规程给予积极抢救，根据病人病情需要，按ICU病人转入转出制度收住ICU病房; 对于急诊或危重病人，其诊断性检查可在入院之后随之进行;对需要做有创性的或有潜在危险性的特殊检查，根据患者知情同意操作规程签署相关知情同意书。 3. 2. 2. 5 辅助科室医疗服务: 各辅助科室医生进行相关的辅助检查时，按各科室的相关操作规程执行。检查的影像资料及报告单要及时供医生查阅。 3.2.3急诊医疗服务 3. 2. 3. 1院前急救:急诊科设有与北京市急救联网的专用急救电话，24小时有护士专门负责接听。当接听到急救电话后，急诊科急救小组人员按急诊院前抢救管理制度 执行院前急救工作。 救护车司机严格按照 医疗运输服务管理规程中有关救护车使用的规定执行。 3. 2. 3. 2院内急救: 急诊科实行24小时工作制。在急诊中心主任及护士长的领导下，做好医院急诊急救医疗服务。全体工作人员必须严格遵守急诊科工作制度，急诊科护士按急诊病人接待服务规程迅速妥当地处置急诊病人。接诊医生迅速检查患者，按首诊医生负责制全面负责病人的诊断、治疗。按患者知情同意操作规程，向病人详细解释检查治疗的方案、目的和必要性、预期费用、预期治疗结果等，并充分尊重病人的意见。对疑难、危重病人要马上向上级医生汇报，执行会诊制度和危重病人抢救规程、急救绿色通道管理规程。当遇到重大外伤事故及突发灾难性事件时要执行社区突发灾难事喜件医疗救护规程及时向医务部报告。当危重病人需要转送时执行危重病人转运规程，保证病人转运途中的安全。医生开出急诊 CT、MR、X 线检查的申请单后，影像放射科按影像放射科急诊工作规程迅速安排病人完成相应的检查。对病情不稳定的病人， 急诊医生根据情况安排病人留观察室或收住院治疗。 病人入院、转科或会诊前，需进行必要的检查，未获取检查结果，病人不应入院、转诊或会诊。但对于急诊或危重病人，其诊断性检查可在入院之后随之进行。收入院前要向病人讲明病人的入院诊断、入院后病人可能需要进行的检查、预期治疗效果、预期住院时间、预期效果、费用等内容，得到病人的理解后填写住院通知单。医生、护士每天上午8时由急诊科主任主持交接班，执行急诊科交接班制度。 3. 2. 4住院医疗服务: 接到病人入院电话后，主班护士按病人出入院工作规程准备接待病人，安置入院病人的病床，整理好病历夹，通知责任医生。执行临床护理工作规程对住院病人进行相应的医疗护理，按医嘱执行制度处理医嘱。责任医生按相应疾病诊疗常规开写医嘱，对有创性或高费用的检查，要执行患者知情同意操作规程，向病人详细解释检查治疗的方案、目的和必要性、 预期费用、 预期治疗结果等， 并充分尊重病人的意见。 对住院病人实行 三级医生查房制度，对疑难病历执行病历讨论制度和会诊制度，保证医疗服务质量。对病危患者行危重病人抢救规程，及时救治。对因治疗需要转科、转院的病人责任医生要详细记录病人的情况，做好交接记录，必要时要亲自护送要确保转送途中病人的安全。责任医生要按病历书写规程及时完成各种医疗文件的书写记录。对病情危重、重大手术、老年虚弱、儿童、意识不清传染病病入和在医疗服务过程中需接受免疫抑制、透析、使用血制品治疗、接受中度到深度镇静治疗的这类高风险病人要执行高风险病人医疗服务规程，提高服务质量，尽量减少医疗风险。医生、护士对临终病人要了解其生理和心理反应，尊重病人的生命尊严，严格遵守病人临终关怀医疗护理规程，维护临终病人的心身需求，提高临终护理质量。 3. 2. 5 ICU 医疗服务: 在 ICU 病区主任和护士长的领导下，ICU 医护人员认真执行ICU工作规程。对ICU病房的医疗设备要按照ICU设备管理制度加强保养，保证抢救设备的正常运作。护士在使用各种设备进行治疗时，要严格按照仪器使用规程操作。如病人吸痰时需按吸引器操作规程; 使用微量注射泵按微量注射泵操作规程; 处置引流管时按各种引流管护理操作规程; 使用呼吸机按呼吸机使用规程; 心电监护按照心电监护仪操作规程操作仪器。ICU医生负责对ICU病人的接诊、检查、诊断、治疗、提供全程医疗服务，认真观察ICU病人的病情变化， 做好ICU危重病人的抢救治疗工作及各种医疗文件的书写记录。根据ICU病人转入转出制度决定病人出入ICU病房。涉及其他专科疾病情况时，ICU应按会诊制度及时请相关科室人员进行会诊。对危重病人，要及时向上级医生汇报并按危重病人抢救规程抢救病人。执行患者知情同意操作规程，向病人及家属详细解释病情、诊断、治疗方案、预后、估计的医疗费用等，争取病人及家属的理解和支持。 3. 2. 6体检中心医疗服务: 体检中心主要负责社会人群和单位预约人员的身体健康检查。 体检中心护士按 体检中心护理服务规程 为客人提供医疗护理服务。医生按体检中心体检规程为客人提供各方面体格检查，解释检查结果。发现异常病症时要及时通知客人，做好后续随访和治疗工作。 3. 2. 7 社区医疗服务:主要为社区病人提供预约上门医疗服务。对老年病人和 病情稳定的患者提供家庭医疗服务。执行社区心理保健教育工作规程为社区提供医疗保健、医疗卫生常识教育。 3.2.8特需医疗服务：主要为特需人群提供 VIP 服务。执行特需服务工作规程。 二、医疗运输服务管理规程1 目的和适用范围 规范医疗运输服务， 以确保病人、 员工的安全及运输服务的质量， 减少医疗风险，让患者享受到安全、快捷、高效、合理的医疗服务。 2 政策 医院为病人提供医疗运输服务时全院员工必须共同遵守的管理规程。 3 标准 3.1医院的医疗运输服务必须要符合国家的法律、 法规要求。 在运输服务过程中，按照维护病人和家属权利工作规划的要求充分尊重病人及家属的医疗决策参与权、知情同意、隐私保护等权利。 3.2医院的医疗运输服务工作由急诊科全面负责承担，急诊科主任为医疗运输服务的第一协调指挥责任人，其请示上级为医务部主任、院长。 3. 3医疗运输服务范围 3. 3. 1急救用车:; 拨打我院急救电话要求出车的急诊用车; 接送其他急诊病人的急救用车。 3.3.Z非急救用车: 送病人转院、出院的用车; 送住院病人到其他医院检查、治疗用车。 3. 3. 3以上用车仅限于衡东县范围以内区域。 3.4资格要求 3. 4. 1救护车:应获得特种车辆警报器和标志灯具安装使用证，在?审核备案并登记，车上必须贴有?标记。 3.4.2 救护车司机: 应持有国家颁布的机动车驾驶证 应接受由急诊科组织的有关搬运病人的注意事项及人工心肺复苏技能等相关急救基本常识的培训， 经过考核并合格。 3. 4. 3救护人员: 必须是注册执业医师、注册执业助理医师、注册护士，并进行相关急救知识和技能的培训，且考核合格后方可上岗。 3.5医疗运输服务的医护人员调度 3. 5. 1急救用车: 院前急救运输服务的调度工作由急诊科负责接听急救电话的值班护士承担，当同时有多名病人拨打急救电话，要求急救用车时，根据病情的先重后轻、先急后缓的原则出诊，必要时向120中心报告，请求协助急救。具体内容按照急诊院前抢救管理制度执行。 3. 5. 2 非急救用车:有预见性的医疗运输服务调度工作由急诊科主任负责。用车部门填写用车申请表一部门主管核准签名一急诊科主任审核一急诊科安排出车时间。超出使用范围的特殊用车须经医务部主任或院长批准。 3. 5. 3医疗运输出车必须有医护人员随车同行，且所派遣的医护人员的资格要与病人的病情相适应，以满足病人的医疗服务需求。急救用车和转院、出院病人用车由急诊科负责调派医护人员。 各病区送住院病人到其他医院检查、 治疗用车，由所属病区的科主任、护士长根据病人的病情调遣合适的医护人员随同前往，病区医护人员至少要提前一小时到急诊科上车现场熟悉救护设备并自备专用急救药物。病区用车前后要与急诊科护士进行药品、物品、器械等交接。 3. 6医疗运输服务的司机及救护车调度 3. 6. 1救护车辆的调度直接由急诊科负责，急诊科负责对每一次救护车的使用都做好登记工作，以备查阅。总务部负责安排全天24小时救护车值班司机。3. 6. 2 值班救护车司机应固定在急诊科护士站(含门前停车区域)、值班室待命，如有特殊情况暂时离开应告知护士去向。 3. 6. 3当其中一部救护车需执行到?等地的长途出车任务时，急诊科应通知备用救护车及司机到位待岗。 3. 6.4 急诊科主任因特殊情况无法就派车问题做出决定时，可报告医务部主任，必要时可报请院长决定，节假日、休息时间则由当天医院总值班决定。 3. 7医疗运输服务过程中病情的监控:在医疗运输服务过程中，医护人员要对病人的病情进行监控。 3. 7.1.急救用车及出院用车病情监控内容记录在急诊科救护车出诊记录单中。 3. 7. 2 转院用车病情监控内容记录在在转诊记录单中，具体要求见转科及转院制度。 3. 7. 3送住院病人到其他医院检查、治疗用车，病情监控内容记录在患者院外/危重患者院内检查、治疗交接记录单中。 3. 7.4 上述所有记录都要保存在病人的病历中。同时，在运输服务过程中，对危重病人的转运要遵循危重病人转运规程。 3. 8医疗运输服务车辆的维护保养 3. 8. 1急诊科当值护士在出车前后必须检查救护车内配备的抢救物品、药物是否充足，并每日检测车上抢救设备，确保其性能良好和设备物品齐全。 3. 8. 2值班救护车司机必须每日根据车辆每天安全检查记录表对救护车进行检查并记录。以保障救护车车况、性能良好，以确保随时出车及行车安全，如发现任何故障应立即安排维修。 三、病人转运规程1 目的和适用范围 为转运病人提供安全的护理过程。 2 政策 医护人员为住院病入转运所遵循的规程，保证病人在转运过程中安全、及时的到入科室或转入目的地。 3 标准/流程 3.1一般病人的转运 3. 1. 1医生根据病情和治疗决定病人转运。包括手术、检查、治疗、会诊、转科、转院、出院等。转运前应提前了解接受医院或科室的基本情况，如医院的设备、床位、医疗条件等是否有能力接受病人或者是否愿意接收转出的病人，告知病人的情况以及需做的准备，并记录告知内容。 3. 1. 2运送过程应根据医嘱和病情由科主任和护士长安排相应资格的人员护送; 用平车或推床转运时，必须有2名工作人员负责，避免转运途中病人坠床等。 3. 1. 3在转运过程中，应严密观察病情，注意保护病人的隐私，防止受凉。 3. 1. 4所有的治疗护理过程都要记录，在到达转入科室后，双方医护人员进行交接，记录在相应的交接单中，交接单随病人病历归档。 3. 2危重病人的转运遵照危重病人转运规程执行。 3.2.1负责转运的人员，要求有资格的护士承担。 3. 2. 2转运途中应有主管医生一同护送。 3. 2. 3转运途中按病情需要准备相应急救物品和药品。 3. 2. 4在转运过程中，应根据病人病情随时监测生命体征，做好相应记录并归入病历中。 3. 2. 5所有的治疗护理过程都要记录，在到达转入科室后，双方医护人员进行交接，并记录在患者转科交接记录单中，交接单随病历归档。 3. 2. 6向院外转运危重病人时，转运途中发生的病情变化及救治应进行记录。 3.3手术病人的转运 3. 3. 1 接病人程序: 接病人前按病区送来的手术通知单与手术室的手术安排表核对手术房间号、手术次序、手术名称、病室、病人姓名、住院号（腕带信息） 。核对后在手术安排表上打钩并签名。 3. 3. 2接病人时查对: 手术室护士与病房护士详细交接病人姓名、住院号、手术名称、部位、术中用药及物品等，检查术前医嘱是否已执行，并记录在手术患者护理交接记录单中。 3. 3. 3检查病人是否取下假牙、发卡及贵重物品等。 3. 3. 4检查平车确认安全后，将病人扶上平车卧好，携带病历及x线片及药品到手术室。途中注意观察病人情况。 3. 3. 5病人进入手术室后，按手术室管理规程进行处理。 3. 3. 6送病人程序: 手术结束，PACU病人离开手术室前应电话通知病区护士站(或ICU), 以便做好接收病人准备。 3. 3. 7术后病人转运应由麻醉医生、手术医生和护士共同护送。 3. 3.8 护送途中注意观察病人病情变化，注意为病人遮盖、保暖，避免暴露隐私。保持各管道固定通畅。 3. 3. 9将病人送回病房后与护士详细交代病人术中病情、用药、液体维持情况、各管道情况以及病人的生命体征、术中出入量，与病房护士交接从手术室所带之物品及输液瓶内的药物名称、剂量、滴速等并确认，病房护士在手术患者护理交接记录单中填写接诊情况，双方签名后方可离去。 3.4 运转病人的运输要求: 根据医嘱和病情由医生和护士长选择安排病人转送工具(包括平车、轮椅、推床和行走器。 四、危重病人转运规程1 目的和适用范围 提高转运危重患者的安全性、抢救的及时性。 本规程是危重病人在转运过程中保障生命安全的重要工作程序和要求，医护人员在危重病员的转运过程中，应严格按照此项工作规程，转运过程中严密观察病人。 2 政策 医护人员为危重病人转运所遵循的规程。 3 标准 3. 1病情危重病人原则上应尽量减少对病人的搬运，以就地检查和抢救为原则。如确有必要进行转运时，应征得科主任或专业负责人的同意，抢救情况下征得抢救指挥者的同意。转运前向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必要性、危险性，并征得病人和/或家属的同意。病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署危重病人转运知情同意书在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或关系人的口头同意，并记录在病历中。特殊情况下可请示医务部主任或总值班。 3. 2下达病人转运医嘱前，责任医生应事先与接收病人的部门取得联系，提前了解接收医院或科室的基本情况比如医院的设备、床位、医疗条件等是否有能力接收病人或者是否愿意接收转出的病人，告知病人的情况以及需做的准备，并记录告知内容。下达书面医嘱后，医生应向负责转运病人的护士交待转运注意事项，并协助护士转运病人。 3.3 护理人员接到转运医嘱后，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并电话与接收病人的部门确认，对方是否做好接应准备。护士长应安排有经验的护士负责病人转运。院内危重病人的转运使用病床进行转运，到达转运目的地后，除有诊断或治疗上的必要外，原则上病人不再换床。转运病人时按需要准备以下设备: 给氧，备氧气袋或小氧气筒; 开静脉通路最好选择使用留置针，开辟两条静脉通道; 携带手提式多功能心脏监测仪，持续心电图、血氧、血压监测; 急救型号的简易人工呼吸器。 3. 4转运前应派人确认转运道路畅通无阻，电梯做好接应准备。 3.5 在转运过程中，医务人员的动作应迅速、敏捷、准确，并争取在最短时间内把病人安全送到目的地。 3.6 在转运前和到达后，责任护士应检查生命体征。如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。 3. 7 如病人是病区间的转移，如转运至 ICU、手术室或其他病区时，负责转运的责任护士应与接收部门的责任护士进行交接。交接内容包括转运过程中任何的病情变化、与转运有关的其他特别情况、交接时病人的生命体征指标、静脉通路、液体性质和量、各种管道、病人随身物品、治疗情况、病历等，并记录在患者转科交接记录单或患者院外/危重患者院内检查、治疗交接记录单中。只有当双方交接完成后方可离开。责任医生同样应进行床旁交接。书写转科记录和转入记录。 3.8向院外转运危重病人时，应派具有相应资历的合格医生;护士负责转运。转运途中发生的病情变化及救治应记录在转诊记录单中，其他具体要求详见转科及转院制度及医疗运输服务管理规程。 3.9 病人转运时病人的病情记录应随同病人转移。医护人员在交接病人的同时交接病历。 3. 10 转运结束后对危重病人的转运过程要向科主任、主管护士或护士长汇报完成转运的全过程。 4. 定义 需要送去做诊断检查、治疗等操作或收入ICU 的病人，并需要持续观察: 不稳定生命体征、有不同等级意识改变，意识丧失，癫痫发作情况，严重创伤，气管内插管，使用镇静药，带有体内压力监测管(PA导管，A导管，LAP导管， CVP)或使用血压，心律及呼吸方面常规药物者，均称为危重病人。 五、转科及转院规程1 目的和适用范围 临床医生完成对病人的转科、转院工作应遵循的系统规定，使病人得到最佳的诊疗服务。 本制度是各级医生在临床诊疗工作中为了给病人最好的治疗， 达到优质服服务的目的，充分利用区域性医疗资源。每位医生必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。 2 政策 医生在临床诊疗工作中遇到疑难、危重等特殊病人须转科、转院时必须遵循的制度。 3 标准 3.1转科制度 3. 1. 1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。 3. 1. 2转科前，由主管医生开出转科医嘱，并写好转科记录，按照预定时间转科，普通病人由责任护士/值班护士陪送到转入科室，危重病人按危重病人转运规程处理。 3.1.3. 转科后， 双方科室医护人员要对病人的病情进行交接， 具体操作按照 病人转运规程和危重病人转运规程执行。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据医嘱制度开出转科医嘱。并按照病历书写规程要求写好转入记录。 3.1.4转科时药物处理 病人转科时，转出科室及转人科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称亦及数量在患者转科交接记录单 “交/接患者所带物品栏” 中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带入的药品情况， 根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护士负责在当日交予药剂科统一处理。对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药剂科回收统一销毁并做好记录。 3.1.5病案要求 3. 1. 5. 1 入院 2 小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。 3.1. 5. 2人院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历” 、 “首次病程记录” 、 相应的“病程记录”及“转科记录” 。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”“转入记录”应在病人转人科室后8小时内完成。 3.1. 5. 3住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录 3. 1. 5. 4住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写主任医师查房记录。 3. 1. 5. 5转科后的病案排列次序 3.1. 5. 5. 1 住院期间: 按转入科(现科)的“转入记录” 、 “病程记录” ，转出科(前科)的“转出记录” 、 “住院病历” 、 “首次病程记录” 、 “病程记录”次序排列，其余项目按病历书写规程执行。 3.1. 5. 5. 2出院时:按“住院病历” 、 “首次病程记录、前科的“病程记录” 、 “转出记录”、“转人记录、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按病历书写规程执行。 3.1. 5. 6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转入科负责。病案质控由转入科统一负责。如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科须在病人出院前完成补充和修改 3.1. 5. 7转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在患者转科交接记录单中，转科病历记录应随病人同时转移。 3.2转院制度 3. 2. 1 医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者;病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者;病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者;需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部(或总值班)与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。 3.2.2 病人情况不允许转院时的处理: 病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院时应派医护人员护送。若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照患者知情同意操作规程的要求，在危重患者转运知情同意书上签字。 3.2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。 3. 2.4 根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括:病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救洽、与转诊有关的任何特别情况应记录在转诊记录单中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。 3. 2. 5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。 3.2. 6 医务科负责对经常接收转院病人的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。 六、出入院工作规程1 目的和适用范围 本程序明确规定病人出入院接待服务的过程，使病人及时、准确地办理出入院手续，并得到相应的卫生宣教。根据病人入院时的情况，安排病人预防、缓解、治疗、康复服务的优先秩序，为病人提供安静、舒适的治疗环境，更好地为病人健康服务。 2 政策 为住院病人出入院时提供服务所遵循的重要规程。 3 标准/流程 3.1病人入院 病人的收治由本院医生在其职责范围内收治病人，急诊医生、未划分专业的门诊医生、体检医生不可收各专业的病人入院；？ 各专业的专科医生可收治本专业的病人，不得跨专业跨科室收治病人。病人入院时门、急诊医生应征得病人对治疗的口头总体认同。应告知病人及家属总体认同的范围，包括: 入院初步诊断、估计的住院时间及住院费用、治疗的预期效果、特殊检查及治疗方案等。 同时医师确认医院的技术和设备条件能够满足病人的医疗需求。病人入院应符合住院标准。 3.1.1一般病人入院 3. 1. 1. 1 医生开出入院通知书后，告知病人按约定时间到住院部住院收费处办理人院手续，然后到相应楼层住院。即时入院：医生应通知导诊护士，由导诊护士与病区电话联系，告知病人性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备(氧气、心电监护、呼吸机等 ) 以及病区问到的其他相关信息。如果病人有需要时，导诊护士应安排好转运病人的工具，如轮椅、推车等，护送病人入院。如果病区没有空床位时择期入院，应与病人约定入院时间，到约定当日再开入院通知书。入院通知书有效期为三天。病人在住院收费处办理住院手续后，24 小时内应到各病区办理入科手续。超过三天没有办理的应该取消入院登记。 3. 1. 1. 2 入院时，根据病人不同情况选择轮椅、平车，或步行？将病人送入病房。护士主动迎接病人，并将病人带至病房。 3. 1. 1.3护士在15 分钟内做好生命体征的测量及病历登记。向病人及家属介绍住院须知医院的环境、病房设施使用方法、与主管医生联系的方法，了解病人有无特殊需求，并及时通知主管或值班医生。 3. 1. 1. 4 神志不清、精神异常、言语不清、智力低下、耳聋、有自杀和自伤倾向、儿童等患者入院，护送时防止跌倒或摔伤，入院后护理人员应嘱咐其家属留下陪护？，讲明注意事项和职责，并告之病床保护栏及呼叫铃的使用，防止发生意外。 3. 1. 1. 5 即将分娩的产妇，由接诊医护人员立即用平车或轮椅护送入产科。情况紧急时由产科护士直接送入产房。 3.1.2急诊、危重病人入院 3. 1. 2. 1 急诊、危重病人入院时要遵守一般病人入院流程。事先按要求通知收治病人病区，如果病情危重的不稳定病人，如休克病人、严重创伤病人、昏迷病人等，门急诊医生应直接与病区值班医生就病人的病情进行沟通，如有专科医生到急诊科会诊，并由会诊医生决定入院的，由会诊医生与病区值班医生就病人的病情进行沟通。医生之间的沟通内容主要针对病人的病情、诊断和入院后可能需要的急诊处理等。病区安排好床位并做好接受危重病人的准备工作。入院时由门、急诊医生和护士一起护送病人入院。转送病人前向病人及家属交待转运病人的风险和必要性，做好知情同意工作，病情危重病人的转运，必须按危重病人转运规程进行。非抢救情况下必须征得病人家属的书面知情同意，抢救情况下危重病人的转运须征得病人家属的口头同意，并在病历中有记录。其住院手续由病人家属办理。 3. 1. 2. 2 病区护士接到通知后，应立即准备好床单位及各种急救设备，并通知值班医生准备接收病人。 3. 1. 2. 3 病人入院时门、急诊护士应和病房护士准确、快捷地过床，连接好各种抢救设备及氧气，建立或保护好静脉通道，仔细交接病情，检查病人各管道是否通畅，皮肤是否完好，并记录在转诊交接单中。 3. 1. 2. 4 病人入院可暂不进行卫生宣教，应立即通知主管医生，医生查体时护士应守候在旁，注意保护病人的隐私。 3. 1. 3感染性疾病病人入院时按隔离种类进行隔离并标识。详见隔离技术操作规程。 3.2 病人出院工作规程 3. 2. 1对符合出院标准的病人应安排病人出院，对不符合出院标准，但病人及家属坚持要求出院的病人应做好解释说明工作，对自动出院的病人应签病人自动出院知情同意书。病人出院由主治医师或负责医生决定，于出院前一天停止治疗医嘱，通知住院处办理出院手续，整理好病历，出院小结一份放在病历中，副本一份交病人，一份提供给病人的随诊医生或提供持续医疗服务的医生，必要时提供一份给病人家属。出院小结内容应包括:住院理由、入院时的主要发现、入院诊断、出院诊断、住院天数、治疗经过(手术名称、日期及主要发现)、出院时病人情况、住院期间病人用药情况、随诊的时间和方式、出院需注意事项(饮食、活动、体内留置物处理)、出院带药名称、数量及服用方法及药物的副作用等，并将出院教育的相关内容记录在健康教育记录单中。 3. 2. 2随诊指导: 为没有直接被转院或转诊到其他医疗服务机构的病人，提供可被病人及家属理解的出院后如何继续诊疗、何时需进行紧急医疗服务等各方面指导。如果病人出院后病情需要到其他医疗机构继续随诊，尽可能告知继续进行持续医疗服务的随诊医疗机构名称、所在位置。 3.2.3护理措施 3. 2. 3. 1 责任护士填写出院评估单，护士长或责任护士征求病人意见，收集意见表。 3. 2. 3. 2进行健康教育，按照病人和家属健康教育规划执行。 3. 2. 3.3通知病人和家属。医生根据病人的病情做出出院决定，医生下达出院医嘱，填写出院通知单。护士提前通知病人及家属，做好出院的准备工作。 3. 2. 3.4办理出院手续。护士执行医嘱，整理病历送至收费处，由家属到住院 处办理出院结算手续。 如病人出院后仍需服药治疗时， 护士凭医生处方领取药物，交给病人， 并交代服药方法及注意事项。 护士见到结算单后， 协助病人整理用物。 3. 2. 3.5护送病人出院。根据病人情况采取不同的方式护送病人出院。如病人行走困难可用轮椅或助行器护送病人出院。 3.2.4护理文件的处理 3. 2. 4. 1注销各种治疗、护理单。 3.2.4.2填写出院时间:在体温单相应的时间栏内，用红色钢笔竖写出院时间。 3. 2. 4.3 病案归档:将病案按出院顺序整理好，交病案室保存。出院病案排列顺序按住院病历归档排序表执行。 3.2.5病床单位的处理 将脏被服撤下送洗衣房清洗， 传染病人用过的被服应先消毒后清洗。 床垫、 褥子、棉胎、枕芯用臭氧消毒机消毒2小时;用消毒液擦七、高风险病人医疗服务规程1 目的和适用范围 通过制定统一、规范的医疗服务规程，使全院各医疗部门统一标准、规范服务程序，使病人享受到以安全为前提的优质、合理、高效的医疗服务，确保医疗护理服务质量，最大限度地减少医疗风险。 本文是医院为高风险病人提供医疗护理服务的指导性文件， 各部门要认真履行职责，按标准要求对医疗服务质量进行严格监控和管理，注意防范医疗风险，确保向病人提供全程优质安全的医疗服务。 2 政策 在为高风险病人提供医疗服务时全体医护人员共同遵守的管理规程。 3 标准 3.1高风险病人包括两层含义， 一层含义是指诊疗流程中风险较高，如手术、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、血液透析、各种有创检查或治疗、中深度镇静等，任何接受这类诊疗流程的病人都是高风险病人; 另外一层含义是指病人的情况或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险，例如，,65 岁以上高龄病人、6 岁以下儿童、急诊病人、免疫抑制病人、病情危重病人、高敏特异体质病人等，也就是所谓的高危病人。高风险病人的医疗护理过程存在较大的风险，容易诱发各种意外。在医疗服务过程中按照患者知情同意操作规程与病人及家属充分沟通、知情同意，并做好各种防范措施，确保病人的安全，特殊情况下要向医务部、护理部报告。医务部和各临床科室要针对高风险病人设计监控流程，不断改进工作质量。 3.2 医院里绝大部分的医疗纠纷和重大医疗意外事件都是发生在高风险病人身上，所以临床医护工作者对高风险病人的观察要特别细心，管理人员要设计出必要的工作流程和制度，特别是针对高风险病人的服务。临床科室和职能部门的主管要通力合作，定期对高风险病人的服务流程实施监控、定期回顾、修改完善相关的政策。医护人员做好与病人及家属的沟通是至关重要的，要及时通报病情，对诊疗操作要做好知情同意， 并有签字。 医务人员严格执行相关的医疗服务规程。对于高风险病人的管理 职能部门要与临床科室共同根据中华人民共和国相关医疗卫生行政管理法规和质量标准对医院现行的相关管理政策和工作流程进行回顾和修改，当这些文件一旦有修改就要及时对相关的员工进行培训和教育。 3.3主管医生按照维护病人及家属权利工作规划和患者知情同意操作规程向病人家属详细解释病人的病情、 预后、 可选择的治疗方案、 估计的医疗费用等，征得家属的理解和同意，同时要尊重家属的意见并详细记录在病历上。当病人需要做有创性或有潜在危险性的检查治疗项目时，按照会诊制度组织会诊，对其风险进行评估，必要时确定应急方案，同时病人或其委托代理人要签署相关知情同意书。 3.4遇到重大抢救的病人，要及时向医务部报告，由医务部组织、调配各科室专业人员参加抢救。病人病情危重时，负责医生按照危重病人抢救规程抢救病人，向病人法定委托代理人解释病人情况，病人委托代理人在危重患者病情通知书签字。经抢救后病情稳定允许搬动者，按照ICU 病人转入转出制度，应尽可能迅速送入ICU 病房救治。 3.5对住院病人实行三级医师查房制度，落实会诊制度。对疑难病例，主治医师可决定院内会诊，院外会诊由科主任向医务部申请汇报，由医务部负责联系落实。治疗方案的制定必须要有主任或副主任医生参加。病房及ICU要设立以主任医师或副主任医师为首、护士长参加的治疗小组，全面负责病人的医疗护理工作。主任医师或副主任医师每天最少查房一次，主洽医师每天最少查房二次，负责管床医生随时观察病情变化并及时处理，按照病历书写规程依时完成各种医疗文件的记录，有重大病情变化及处理疑问时要马上向上级医生汇报。护士长负责监督落实各项医疗护理措施的执行。 护士遵照 危重遣病人基础护理规程和病人安全护理规程执行。 3. 6急诊病人的医疗服务:对急诊病人严格按照急诊科管理规程处理，危重病人要马上向上级医生汇报，执行危重病人抢救规程、急救绿色通道管理规程，急诊科遇到重大灾难性事故时，按照社区突发灾难事件医疗救护规程处理，要及时向医务部和院领导报告。急诊急救电话要做到 24 小时畅通。救护车随时保持出车状态。护士、医生要遵守各自的岗位职责，遵守急诊科工作制度、急诊科抢救病人护理服务规程、首诊负责制、急诊科抢救室工作制度等政策，向病人提供高效、优质的医疗服务。 3.7 接受生命支持疗法及昏迷病人的医疗服务:对接受生命支持疗法的病人及昏迷的病人提供医疗服务时，医护人员要遵守生命支持治疗服务规程及昏迷病人医疗护理规程。充分地尊重病人及家属对病情的知情权及洽疗的选择权等权利，充分尊重病人的生命尊严最大限度地发挥医院的医疗力量，提高病人抢救成功率。为病人提供高效、有序、周到的医疗服务。 3.8 透析病人的医疗服务:透析治疗是临床上治疗急、慢性肾功能衰竭、药物中毒等疾病的常用方法，我院为病人提供血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换等医疗服务。医护人员要严格遵守透析病人医疗服务规程和血液净化中心工作制度，在接受透析治疗前，患者要签署血液净化治疗知情同意书以确保病人对疾病治疗的了解，减少医疗风险。 3.9 虚弱老人及儿童的医疗服务:在为虚弱老人及儿童提供医疗服务时，要充分考虑到他们行动不便，生活缺乏自我照顾能力，生理功能分别处于衰退和发育时期，易受损伤医护人员要遵守虚弱老人及儿童服务规程，主动为他们的就诊提供充分的帮助和照顾使这类病人在医院就诊时得到全程优质医疗护理服务， 防止意外发生。 3. 10 中深度镇静病人的医疗服务:病人在接受中深度镇静时，医护人员要遵守中深度镇静治疗工作规程。在实施镇静前须对病人进行评估及知情同意，严格遵守镇静治疗的指征， 以保证镇静治疗方法的正确使用， 确保病人的医疗安全。 3. 11传染病及免疫抑制病人的医疗服务:对传染病及免疫抑制病人严格按照 传传染病病人管理规程、免疫抑制剂治疗服务规程进行医疗护理服务，做好隔离保护措施，保证病人、家属及员工的安全。 3. 12 心肺复苏病人的医疗护理:对可能存在心肺复苏风险的病人做好评估及防 护措施，一旦需要进行心肺复苏时要严格按照心肺复苏抢救管理规程进行抢救、报告，所有医务人员都需接受人工复苏知识和操作技能的培训及考核，且需经医务部考试合格后方能上岗。 3. 13 限制行为病人的医疗护理:严格按照限制病人行为医疗服务规程要求选择适当的病人，进行严密的雌护，防止滥用及伤害病人。 3. 14 高风险药品的管理:对化疗、毒性、放射、麻醉、精神药品及高浓度电解质等高风药物按照化疗药品使用与管理规程、医疗毒性药品管理制度、放射性药物管理制度、麻醉精神药品管理制度、小药柜管理制度来管理这些药品的储存、调配、发放、使用、丢弃等各个环节，保证病人及环境的安全，防止滥用、误用。 4. 定义 高风险病人:是指病情疑难、危重、重大手术、虚弱老人、6岁以下儿童、意识不清、急诊、传染病病人和在医疗服务过程中需接受免疫抑制、透析、使用血液制品、接受中度到深度镇静治疗的一类具有较大医疗风险的病人。 八、老年患者管理制度与流程1 目的和适用范围 该制度和流程的目的是对老年患者管理高风险诊治进行规范， 保证患者医疗安全。 2 政策 3. 定义 老年患者：根据中华人民共和国老年人权益保障法和WTO规定，老年人是指60周岁以上的公民，60-74周岁为年轻老人，75周岁以上为老老年人。老年人由于在生理、心理、情感、认知、社会等方面的特殊性，在临床工作中必须加以重视，以确保他们的安全。 4 流程 4.1 老年患者在治疗、护理过程中，应关注以下安全问题： 4.1.1 防坠床：通过使用床栏、家属陪护等措施防止坠床发生； 4.1.2 防跌倒：保持地面清洁干燥、无障碍；行动不便、视力欠佳者应有家属陪护； 4.1.3 防走失：要求家属陪护； 4.1.4 防假牙误吸：手术、气管插管、睡眠、病情危重等情况下，应取下活动性假牙； 4.1.5 转运过程的安全：转运老年患者时