护理查房病例讨论模板.doc

江苏省中西医结合医院护理查房/病例讨论记录时间：2012-12 地点： 六病区示教室 主持人：张宁 主讲人：陈娟参加人员：张宁 徐倩 卢敏 陈娟 王芸 王纯丽 张雯 耿晓燕 宋华香 张玮病人信息：科室 肾科 床号 19床 姓名 吴庆云 年龄 84岁 性别 女性 住院号 护理级别 一级护理中医诊断： 肾衰竭 西医诊断：肾功能不全尿毒症期病史简介：患者女性，84岁，因患者15年前发现血压升高，服用安博维，拜新同控制血压，既往有慢性肾炎病史，13年前诊断为尿毒症，开始行血液透析治疗，每周3次，诊断糖尿病半年，口服拜糖平，近日血透后出现血压下降，为求进一步治疗，特来我院就诊。刻下，神清，精神较好，无胸闷气喘，恶心呕吐不适，食纳可，夜寐安，大便调。舌质红，苔薄白，脉弦。证属肾衰之脾肾亏虚证。既往有高血压病史15年，有右股骨颈骨折史1年余，发现血糖升高半年余，一月前曾发生急性心肌梗死，经治疗后病情稳定。05年于本院行“直肠息肉切除术”，否认食物及药物过敏史。护理体检：体温36.6 脉搏73次/分 呼吸17次/分 血压 150/100mmHg望诊：精神萎、慢性病容，舌质暗淡淡，苔白腻；闻诊：三尖瓣可闻及收缩期3期以上杂音；问诊：胃纳可，口干欲饮；大便：1次/日、小便：尿少；切诊：脉弦滑。 T:36.6 P:75次/分 R：18次/分 BP：110/72mmHg阳性指标：患者素体亏虚加之饮食起居不慎，脏腑减亏，加之久病，脾肾亏虚。脾肾阳虚日久可出现阳虚水泛，如外溢肌肤可出现双下肢水肿，水泛脾胃致胃气上逆可出现恶心欲吐，病位在脾肾，病机脾肾亏虚为本，水湿内停为标，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑，舌苔脉象均此次征象。主要治疗用药：口服药：加斯清，思考林，拜新同，安博维，辛伐他汀，罗钙全，拜糖平，波立维，补达秀，开同，思密达中成药：复方鲜竹沥，麝香保心丸静脉用药：头孢地嗪，邦达，头孢唑肟，左卡尼汀，多巴胺，西地兰，甲强龙副治疗：心电监护，吸氧，吸痰必要时护理问题：（已解决的、未解决的）一. 活动无耐力与心血管病变、贫血、右下肢活动受限有关二 . 营养失调低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关三 . 皮肤完整性受损与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关四.有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关五.睡眠形态紊乱：与长期卧床，躯体不适有关六.潜在并发症护理措施（包括中医护理措施）：一、活动无耐力1病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定，保持安静的休息环境，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，防跌倒坠床。2指导患者床上活动，及肢体功能锻炼。3指导患者按时服用补钾药物，并食用含钾丰富食物。4协助病人完成部分自理活动。5密切监测患者血钾情况，以防高血钾。二、营养失调1、改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境2、应给优质低蛋白低磷高钙饮食，其中50%以上为优质蛋白。限盐34g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。3、补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜，木耳。避免进食含磷及草酸丰富的食物。4、监测患者血糖，以防患者进食紊乱，发生血糖过高或过低5、监测营养指标，如测量血浆清蛋白。6、对患者家属及陪护人员讲解控制饮食对控制病情及血糖的重要性。三、皮肤完整性受损1.床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。2.嘱患者卧床休息时经常变换体位，并经常按摩受压部位。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。3.保持会阴部及肛周清洁干燥。4.皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。四、有感染的危险1严防上呼吸道感染 由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。2口腔护理由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。五、睡眠型态紊乱1.帮助患者制定规律的作息时间，避免白天睡眠过多，而影响晚间的睡眠。2.睡前可用温水泡足，避免嘈杂及其他过度刺激3.可采用耳穴埋籽促进睡眠。4.必要时遵医嘱使用助睡眠药物六、潜在并发症1.坠积性肺炎 平时应增加床边活动，卧床时可采用抬高床头或采用半坐卧位，注意保暖，避免受凉感冒咳嗽。2.窒息 指导患者进食时应床头抬高或者采取半坐卧位，避免食用容易导致窒息的食物，如花生米，豆类。 3.心衰 指导患者及家属控制食物及水分摄入的重要性，以免水分过多，加重心脏负担。4.内瘘闭塞 因患者血压较血透病人偏低，因此每天要做到一听二看三摸四感觉，及时发现有无内瘘闭塞情况。查房讨论：（包括未解决的护理问题、疑点、难点问题）：1.病人发生窒息，口鼻强是尚未消化的呕吐物，而吸痰管口径又小，此时如何处理？王芸：可直接用吸痰器的连接管吸去口鼻腔的呕吐物，或者直接用手抠去。2.患者进食不规律，年岁已高，劝说无效，如何做到有效饮食护理？耿晓燕：对患者家属及陪护之人加强饮食宣教，及饮食控制的重要性。护士长:患者神志清楚，又是知识分子，长期住院，生活环境单一，与照顾之人无沟通，导致生活极其无聊空虚，她就会以不断进食来排解这种无聊空虚，进而使得饮食控制不佳，出入量失衡。相关知识（包括中医相关知识及最新文献资料）：一、血透病人发生心衰的原因有哪些？血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、感染、代谢性酸中毒和高钾血症等易并急性心力衰竭二、透析患者心力衰竭临床表现有哪些？水肿出现或加重阵发性咳嗽胸闷烦躁不安大汗淋漓咳粉红色泡沫痰双肺湿啰音呼吸困难、呼吸急促端坐呼吸心动过