心脏病人的麻醉ppt课件 (2).ppt

心脏病人的麻醉 1 1 先天性心脏病 CongenitalHeartDisease 青紫型 右 左 非青紫型 左 右 2 获得性心脏病 AcquiredHeartDisease 瓣膜病变的程度 心肌收缩力损害的程度 合并其他脏器病变的程度3 缺血性心脏病 ischemicHeartdisease 病史 检查 药物 2 心脏手术非心脏手术 3 本次业务学习涵盖内容 1 心脏瓣膜病的麻醉2 CPB简介3 心脏麻醉经验分享4 心血管活性药物的应用 4 一 心脏瓣膜病的麻醉 5 概述 我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120万 心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致 多累及高压系统的左心心脏瓣膜 所以 熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉 包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程 的基本功 6 风心病时各瓣膜受累频率 二尖瓣95 98 主动脉瓣20 35 三尖瓣5 肺动脉瓣1 风心病时各瓣膜受累频率 7 8 9 影响有效CO的因素 前向有效CO 每博量 心率 返流量每博量 左室舒张末容积 EF返流量 返流瓣口面积 返流时间 返流期跨瓣压差 10 心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素 前负荷每博量二尖瓣返流口面积后负荷每博量返流期跨瓣压差心肌收缩力每博量供氧 耗氧每博量心率每分CO返流量心律前负荷 前向有效CO 每博量 心率 返流量每博量 左室舒张末容积 EF返流量 返流瓣口面积 返流时间 返流期跨瓣压差 11 左心房的收缩 正常人心脏房室的交替收缩时 左房收缩向左室挤入的血量占左室充盈量的15 20 而在二尖瓣狭窄和左心室肥厚时可占40 心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系 12 二尖瓣狭窄 狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻 前向有效CO 二尖瓣开口面积 舒张期时间 舒张期跨瓣压差 心率是可调节因素 维持有效CO1 跨瓣压差增加 主要是左房压增加 2 维持窦性心律3 维持足够长的舒张期 13 二尖瓣瓣口面积 正常4 6cm2轻度狭窄1 5 2 5cm2中度狭窄1 5 1 0cm2重度狭窄 1 0cm2 14 MS麻醉要点 前负荷足够 但不要加重肺淤血导致肺水肿后负荷不增加右室后负荷 体循环低血压可适当使用缩血管药物心肌收缩力一般无问题 注意术后右心衰供氧 耗氧一般无问题心率维持正常或较慢的心率心律维持窦性心率 房颤应控制心室率 15 几点经验 麻醉前给药要足量 成人10mgMorphineim 另可5 10mgValiumpo 偷渡 HR可慢至45 50bpm 延长舒张期 BP维持 转机前120 80mmHg MAP70 80mmHg 转机中MAP50 70mmHg 停机后SBP90 120mmHg 转运病人SBP 90mmHg 16 二尖瓣关闭不全 MI 主要病变收缩期左室部分血液返流到左房前向有效CO 左室每博量 返流量 心率收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差跨瓣压差 收缩期动脉压 左房压代偿1 左心室容量负荷增加 左心室扩大 肥厚 增加每博量 但心肌受损一般较重2 维持较快心率 17 收缩期左心室血液同时向主动脉和左心房流出外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重 18 MI麻醉要点 前负荷不宜太高 否则增加二尖瓣返流后负荷维持较低以增加前向有效CO心肌收缩力下降 血压下降时增加心肌收缩力供氧 耗氧一般无问题心率维持正常或较快心率 避免心动过缓心律房颤一般没有问题 19 主动脉瓣狭窄 AS 左心室射血受阻使左室压力负荷增加代偿 1 左心室向心性肥厚 心肌收缩力加强 以克服AS所产生的阻力 2 左心室向心性肥厚使其顺应性下降 左室的充盈对左房收缩的依赖性增加 可达40 20 心肌供氧 耗氧失衡 心室的收缩压和舒张末压升高 心肌耗氧增加 体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室心肌供氧减少 肥厚心肌中毛细血管的密度下降20 30 21 AS麻醉要点 前负荷使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平后负荷维持后负荷和动脉血压 保证心肌血供心肌收缩力一般没问题晚期可能需要正性肌力药物供氧 耗氧尽量避免低血压和心动过速心率维持稳定心率心动过速增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心律窦性心率 22 主动脉关闭不全 AI 舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室 使其容量负荷增加 前向有效CO 总CO 返流量返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差代偿 1 左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚 偏心性肥厚 总CO增加 2 心率加快 增加总CO并减少返流量 23 AI的麻醉要点 前负荷维持正常或偏高后负荷维持较低的后负荷心肌收缩力一般受损较重 常需要强心药物辅助供氧 耗氧左室舒张末压太高时可能诱发室颤心率避免心动过缓心律一般没有问题 24 25 麻醉要点小结 要点因素MSMIASAI前负荷正常正常 偏高正常正常 偏高后负荷正常低正常低心肌收缩力一般无问题可能需强心一般无问题可能需强心供氧 耗氧一般无问题小心小心一般无问题心率避免心动过速避免心动过缓维持正常避免心动过缓心律维持窦性一般无问题维持窦性一般无问题控制室率 26 一个瓣膜的两种病变 如 MI MS 或两个瓣膜的联合病变 如 MS AI 的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂 一般而言 1 应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理 同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况 2 瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险 3 主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险 4 左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险 27 小结 心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效CO减少 机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效CO 决定有效CO的主要因素有前负荷 后负荷 心肌收缩力 心肌供氧 耗氧平衡 心率和心律 麻醉中 特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述因素全面考虑 以增加有效CO 改善血液循环为基本原则 28 谢谢 29 二 CPB简介 30 血液循环 肺动脉 右心室 肺动脉瓣 主动脉瓣 左心室 二尖瓣 左心房 肺静脉 主动脉 肺泡 支气管 肺循环 上腔静脉 右心房 三尖瓣 下腔静脉 39 PAPd PCWP LAP LVEDP 体循环 31 何谓体外循环 ECC 血液从体内流出 经体外管道和人工脏器循环后进入体内 则为体外循环 32 世上本没有路 走的人多了 也便成了路 期待走出更多的路 体外循环历程是这句话的精辟解释 33 体外循环的功能 人工心脏 循环支持人工肺脏 呼吸支持人工肾脏 排泄 代谢产物 毒素等 局部给药物理降温 升温暂时的血流通道 34 体外循环的基本原理 35 36 37 1796 38 静脉插管 39 1800 40 1806 41 42 1782 43 44 1796 45 吸引路径 46 停跳灌注路径 47 停跳灌注路径 第一1787 1802 48 采样给药路径 1789 1790 49 50 氧气路径 51 52 变温 53 主动脉阻断心脏停跳的原理 主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动脉冷的 含氧的 高K的停跳液灌注冠状功脉术中20 30分钟间断给予停跳液维持高K环境及给予心肌氧供 54 主动脉开放后心脏为什么会跳 主动脉血流开始灌注冠状动脉稀释冠脉的高钾环境温暖的含氧的动脉血营养心脏 55 怎样让心脏恢复 达到停机条件 心脏节律的恢复心脏收缩功能的恢复 56 何时给于强心药 心脏缺血再灌注良好 要让马儿跑必须让马儿先吃饱 温度的恢复需要还血前5 10分钟 57 注意 维持内环境和电解质的平衡非常重要在还血停机的过程中时刻关注循环和TEE强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据TEE提示的收缩力的强弱术后24小时是心肌水肿的高危期 谨慎减小强心药 58 三 心脏麻醉经验 59 一 心脏麻醉五原则1 保持血流动力学稳定2 保持平稳足够的深麻醉3 降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度4 做好五大保护5 术后镇静 镇痛 早期拔管 60 术前看病人 1 了解家族史 社会史 个人史2 体格检查3 化验结果4 超声 胸片5 送温馨 送爱心 送关心 61 术前危险因素评估 1 左心功能不全 LVEF18mmHg 2 不稳定型心绞痛或近期心梗者 65岁 5 肥胖 BMI 28 6 二次手术7 急症手术8 其它 COPD 糖尿病 肝肾功能不全 脑栓塞 肺高压 心律失常 恶病质及活动性心内膜炎 未控高血压等 62 Monitoring ABPCVPPAWPCISpO2ETCO2ABGK 63 CardiacAnesthesia PremedicationMorphine10mgScopolamine0 3mgInductionFentanyl3 8 g kg10 20 g kgMidazolam0 02mg kgEtomidate0 3mg kgPancuroniumpiecuriumVecuroniumMaintenanceIsofluraneEnfluraneFentanyl 64 二 心脏手术麻醉程序1 检查麻醉机 监护仪 连接ECG SpO2 血压袖带2 开放粗大静脉3 动脉穿刺置管4 全麻诱导插管5 中心静脉置管 65 三 心脏麻醉成败的1 3术前准备占1 3麻醉诱导占1 3术中维持占1 3 66 四 心脏麻醉过五关1 麻醉诱导关2 体外循环关3 复苏关4 停机关5 鱼精蛋白关 67 麻醉诱导关1 镇静催眠2 肌肉松驰3 消除喉反应4 预防过敏反应5 预防低血压 高血压 68 体外循环关1 防止主动脉插管出血2 防止主动脉插管进入夹层3 防止腔静脉插管撕裂4 防止气栓5 防止抗凝不足 69 复苏关不复苏的原因1 心脏不跳不颤1 心脏过胀2 心脏出现细颤2 冠状A损伤3 心脏出现粗颤3 主A瓣返流4 心脏自动复跳出现三度传导阻滞4 冠A吻合口栓塞或不通5 心脏复跳后出现ST段抬高5 心脏畸形未矫正好 70 停机关1 血压不好不停2 血气不好不停3 心电不好不停4 温度不够不停5 Hb6mmol L不停 71 鱼精蛋白关1 低血压2 呼吸道阻力 3 肺血管阻力 4 肺水肿5 鱼精蛋白不足或过量 72 麻醉维持切皮时加深麻醉 咪唑安定0 1mg kg 芬太尼5 10 g kg 哌库溴铵 可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持 肝素化获得基础ACT值后 肝素400万IU kg由中心静脉注入 3 5min后采动脉血测定ACT ACT 450s方可CPB 如用抑肽酶ACT 750s 劈胸骨保持麻醉深度 断开呼吸机以防撕破胸膜 主动脉插管注意血压不宜过高 SBP90 100mmHg 插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管插入后应注意观察上腔静脉引流情况 尽量维持循环稳定 五 CPB前的麻醉管理 73 1 开放升主动脉2 开放上下腔3 停机前4 外科医生要求 六 体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机 74 开放前 1 增加前负荷 扩容 2 降低后负荷 扩管 3 增强心缩力 强心 开放后 1 维持3个100 SpO2 HR SBP 2 注意补K 七 主动脉开放 75 鱼精蛋白反应 产生血管扩张或心肌收缩力减弱 表现为低血压 过敏反应 可发生严重低血压 甚至心跳停止 严重肺动脉高压 右心排血受阻 气道阻力增高 延迟性非心源性肺水肿 大量血性泡沫痰从气管导管内涌出 也可出现暴发性出血性肺水肿 预防与处理 预先使用激素或组胺抑制剂 保留动脉插管 给试验剂量观察5 10min 再缓注入剩余量 过度通气 降低肺动脉压 增强心肌收缩力 重新CPB 八 CPB后常见问题 76 血容量不足 鱼精蛋白反应 心率过缓或过速 心肌收缩力不足 外周血管阻力过低 肺动脉高压 手术操作 麻醉过深 九 CPB后低血压的可能原因 77 肝素中和不全 血小板减少 功能低下 凝血因子缺乏 纤维蛋白溶解亢进 鱼精蛋白过量 DIC 十 凝血功能障碍 78 1 测ACT基础值 70 130s 2 注用肝素3mg kg3 肝素化ACT 450 480s4 鱼精蛋白1 1或1 1 5拮抗5 测ACT值回到基础值 30s 十一 抗凝与拮抗 79 1 病人入室23 24OC2 手术开始21 22OC3 体外降温20 21OC4 体外复温22 23OC5 手术结术23 24OC 十二 心脏手术室温度调控 80 1 磷酸二酯酶 抑制剂 2 正性肌力性血管扩张药 3 选择性扩张肺血管 肺动脉压 十三 关于 氨力农 81 1 心脏手术慎用速尿2 见化验补K 3 见尿补K 4 中心静脉补K 5 微量泵补K 十四 低钾防治 82 缺氧大失血药物过量4 触电或短路5 迷走一迷走反射 十五 手术室内心跳骤停的原因 83 1 出血2 心包填塞3 机械瓣失灵4 室间隔残余漏5 冠脉桥堵塞 十六 急紧二次开胸手术的原因 84 1 粘连出血多2 晚打肝素3 先转机后游离4 备用体外除颤器 十七 二次手术注意点 85 途中应准备 氧气 简易呼吸器 ECG BP SpO2监测 肾上腺素 确认双肺呼吸音清晰 气道通畅 搬动病人后需检查血压 心率 保证连续给强心和升压药物的正常给入 停止扩血管的药物 带起搏器的病人要保证起搏器正常工作 进入ICU后 立即恢复机械通气并参照术中设制参数 听双肺呼吸音 检查连续输注药物情况 交待术中情况 待病人循环稳定后方可离开 十八 术后病人的转运 86 四 心血管活性药物的应用 87 背景 各种手术病人可能并存心血管疾病术中可能发生心血管系统意外或并发症提供更佳的手术条件心血管药物是一柄双刃剑药物应用既是一门科学 也是一门艺术 88 心血管功能调节 神经调节 压力感受器反射 主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器容量感受器反射 感受器位于心室 心房与肺血管的神经末梢有容量感受器 大脑皮层 延髓心血管中枢 交感神经 副交感神经 心脏兴奋血管收缩或舒张 与交感神经协同调节心率与心肌收缩力 89 心血管功能调节 体液调节 全身性体液调节 来自激素与神经递质进入血液循环 到达全身器官组织 调节心血管功能 局部体液调节 分为自分泌与旁分泌 如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌 作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩 则为旁分泌 90 心血管功能调节 心血管受体 91 拟肾上腺素药在麻醉中的应用 升高血压心脏复苏增加心率增强心肌收缩力减少局麻药吸收和 或增加麻醉作用 92 93 肾上腺素 作用机理 1 心脏 作用于心肌 传导系统和窦房结的 1受体 加强心肌收缩性 加速传导 加速心率 提高心肌的兴奋性 增加心输出量 肾上腺素又能舒张冠状血管 改善心肌的血液供应 且作用迅速 是一个强效的心脏兴奋药 2 血管肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌 皮肤粘膜血管收缩为最强烈 内脏血管 尤其是肾血管 也显著收缩 骨骼肌血管的 2受体占优势 故呈舒张作用 也能舒张冠状血管 3 支气管 能激动支气管平滑肌的 2受体 发挥强大舒张作用 并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等 还可使支气管粘膜血管收缩 降低毛细血管的通透性 有利于消除支气管粘膜水肿 用途 临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻粘膜或齿龈出血 94 剂量用法 肌注或皮下注射0 5 1mg静脉泵入0 1 1ug kg min心内注射0 25 1mg 次注意事项 高血压脑动脉硬化甲亢糖尿病器质性心脏病老年慎用或禁用 95 去甲肾上腺素 作用机理 主要兴奋a受体 具有较强的缩血管作用 冠状动脉扩张 外周血管助力增加 血压升高 用途 于治疗急性心肌梗塞 体外循环 嗜铬细胞瘤切除等引起的低血压 对血容量不足所致的休克或低血压 96 用法 静脉泵入0 1 1ug kg min注意事项 高血压 动脉硬化 冠心病 无尿病人忌用不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠 氨茶碱等配伍注射 以免失效 局部注射易皮肤坏死 97 麻黄碱 作用机理 对 和 受体均有激动作用 皮肤黏膜内脏血管收缩 骨骼肌 冠脉脑血管扩张 松弛支气管平滑肌 用途 升血压 治疗哮喘用法 5 10mg注意事项 高血压 动脉硬化 甲亢 冠心病慎用或禁用 98 间羟胺 作用机理 本品主要直接激动 肾上腺素受体而起作用 升压作用较弱但持久 可增加脑 肾 冠脉血流量 用途 用作因出血 药物过敏而发生的低血压的辅助性对症治疗用法 0 1 0 5mg次iv注意事项 高血压 动脉硬化 甲亢 冠心病慎用或禁用 99 去氧肾上腺素 作用 主要兴奋a受体 升压作用比去甲肾上腺素弱而持久 肌注可维持1小时 静注可维持20分钟 毒性较小 可反射地兴奋迷走神经使心率减慢 并有短暂的散瞳作用用法 0 1 0 5mg 次注意事项 高血压 动脉硬化 甲亢 冠心病慎用或禁用 100 多巴胺 作用 小剂量时 0 5 2ug kg min 主要作用于多巴胺受体 小到中等剂量 2 10ug kg min 能直接激动心肌 1受体 大剂量时 10ug kg min 激动 受体 收缩血管 101 多巴胺 用途 适用于心肌梗死 创伤 内毒素败血症 心脏手术 肾功能衰竭 充血性心力衰竭等引起的休克综合征 补充血容量后休克仍不能纠正者 尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克 用法 静脉泵入2 10ug kg min 102 多巴酚丁胺 作用 直接激动心脏 1受体以增强心肌收缩和增加搏出量 使心排血量增加 对 2及 受体作用相对较小 对心率影响小 用法 静脉泵入2 10ug kg min注意事项 大剂量可引起心动过速 偶可心律失常 103 异丙肾上腺素 作用 兴奋 1受体 增快心率 增强心肌收缩力 增加心脏传导系统的传导速度 兴奋窦房结 房室结 作用于支气管 2肾上腺素受体 使支气管平滑肌松弛 抑制组胺等介质的释放 扩张外周血管 用法 静脉泵入0 05 1ug kg min 104 异丙肾上腺素 注意事项 心绞痛 心肌梗死 甲亢者不宜使用避免和肾上腺素合用不宜与碱性药物配伍 105 西地兰 作用 正性肌力作用负性频率作用用法 成