脑动静脉系统详细解剖ppt课件.ppt

脑动静脉血管系统解剖 1 一 脑血管的特点 2 血管的分类 动脉 大动脉 弹性动脉 管壁含有大量的弹力膜 40 70 层 主动脉 肺动脉等中动脉 肌动脉 管壁富含平滑肌细胞 除主动脉和肺动脉外 所有解剖学上有名称的动脉都属中动脉小动脉 也为肌性动脉 中膜3 4层平滑肌 管径在1cm以下的动脉 微动脉 无弹力内膜 中膜只有1 2层平滑肌 管径在0 3cm以下的动脉 3 血管的分类 静脉 血管腔大 管壁薄而柔软管壁内 中 外三层膜分界不明显外膜较中膜厚 结缔组织内含有较多的平滑肌束管径在2mm以上的静脉常有静脉瓣 4 颈内动脉 椎动脉 一 脑的动脉 基底动脉 5 颈内动脉的分支 眼动脉 颈内动脉的海绵窦部 颈内动脉的脑部 6 Internalcarotidartery Anteriorclinoidprocesssuperiorpart 颈动脉管段c5 海绵窦段c4 交叉池段c2 前膝段c3 后膝段c5 颈内动脉 7 颈外动脉系统 甲状腺上动脉superiorthyroidartery舌动脉lingualartery面动脉facialartery颞浅动脉superficialtemporalartery上颌动脉maxillaryartery 脑膜中动脉middlemeningealartery 枕动脉occipitalartery耳后动脉posteriorauricularartery咽升动脉ascendantpharyngealartery 8 颈外动脉系统 9 脑动脉系 人脑血供非常丰富 左心室每分钟排血量为5000ml 其中供应脑部的血液为750 1000ml 占全身供血量的20 10 脑动脉系的特点 脑动脉的主干及其主要分支均位于脑的腹侧面 然后再回绕到脑的背侧面 脑动脉可以分为皮质支和中央支 或回旋支与旁中央支 两类分支 皮质支与中央支之间吻合甚少 但皮质支与皮质支之间 中央支与中央支之间却存在较多的吻合 不过前者吻合丰富 后者吻合相对较差 脑动脉为肌型动脉 管壁薄 血管周围没有支持组织 脑动脉内膜厚 有发达的内弹力膜 但中膜和外膜较薄 仅含少量的弹力纤维 没有外弹力膜 因此 脑动脉几乎没有搏动 脑实质内 外动脉均有神经纤维分布 11 脑动脉两大体系 颈内动脉系和椎 基底动脉系 两个系统供应脑部的范围 以小脑幕为界 幕上部分为颈内动脉系统供血 幕下部分为椎动脉供血以顶枕沟为界 脑前3 5 大脑的前部和部分间脑 由颈内动脉供血 脑的后2 5 大脑后部和部分间脑 脑干 小脑 由基底动脉系供应 无论是颈内动脉系 椎 基底动脉还是连接他们的Willis环均位于脑的腹侧面 然后绕行到脑的背侧面 沿途发出分支 12 脑动脉两大体系 颈内动脉系 椎 基底动脉系 颈外动脉 13 中央支和皮质支 动脉未入脑实质之前成为脑实质外动脉 入脑实质后成为脑实质内动脉 脑外动脉的分支可以分为两类 即中央支 或旁中央支 和皮质支 或回旋支 中央支和皮质支之间彼此几乎不相衔接 各成体系 14 中央支和皮质支 中央支发自Willis环和大脑前 中 后动脉邻近Willis环的动脉主干上 他们几乎垂直穿入脑实质 供应间脑 纹状体和内囊 又称穿动脉 纹状体动脉 豆纹动脉 相邻中央支之间存在解剖形态上的吻合 但是功能上的吻合似乎要差很多 大脑中动脉的中央支 15 中央支和皮质支 皮质支进入软膜后先吻合成网 然后从吻合网上发出细小的分支 以垂直方向进入皮质 各皮质支之间广泛吻合 侧支循环容易建立 皮质支 中央支 16 脑动脉循环 一般地 将颈内动脉及其分支称为前循环 anteriorcirculation 供应颅脑前部 约供应颅脑总血量的3 5 基底动脉及其分支称为后循环 posteriorcirculation 供应颅脑后部 约供应颅脑血量的2 5 虽然后循环供应总量少 但包含脑干 中线重要结构 涉及意识神志 维持正常的感觉运动功能 17 脑动脉循环 前循环 后循环 18 分水岭梗死 前后循环在皮质和深部的分水岭分别位于顶 枕 颞交界处和丘脑 当脑灌注压过低或脑血流量减少时 这些部位易发生缺血性损害 导致分水岭梗死 cerebralwatershedinfarction 19 分水岭梗死 ACA与MCA分水岭 MCA与PCA ACA分水岭 ACA与PCA分水岭 20 颈内动脉及其分支 21 颈内动脉 以颅底的颈动脉管外口为界 分为颅外段和颅内段 一 颅外段 因全程位于颈部 又称颈段 是颈内动脉各段中最长的一段 从颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉处起至颅底止 它先在颈外动脉的后外侧 以后逐渐转向颈外动脉的后内侧 沿行咽侧壁抵达颅底 22 颈内动脉 ICA颅外段 ICA颅内段及其分支 23 颈内动脉 颈内动脉颈段具有以下特点 全长没有任何分支起始部呈梭形膨大 为颈动脉窦 颈动脉窦为压力感受器 将感受的动脉压转为神经冲动 调节心血管的活动以调节脑动脉压 位置较深在 不易触摸到 24 颈内动脉 二 颅内段 根据走行位置分为 岩骨段 海面窦段 膝段 床突上段和终段五段 C1 C2 C3 C4 C5 25 颈内动脉 Fisher分段 颈段 岩段 破裂孔段 海面窦段 床突段 眼动脉段和交通动脉段 共七段 C5 C4 C3 C2 C1 C6 C7 26 颈内动脉 1 岩骨段 C5 从颞骨岩部的颈动脉管外口起至穿过硬脑膜进入海绵窦之前止 此段自颈动脉管外口上行 骤然转弯以近乎水平位由后外走向前内 出颈动脉管内口至破裂孔 向前上穿过硬脑膜 续为海面窦段 特点 全程大部行于骨性管道内 且通常在穿过硬脑膜进入海面窦时形成一个正常环状狭窄 分支 颈鼓动脉 翼管支 27 颈内动脉 2 海绵窦段 C4 为岩骨段的直接延续 行于海面窦内得名 此段约在后床突附近进入海面窦 近水平位沿蝶骨体两侧颈动脉沟至前床突 弯转向上依次穿过海面窦顶部硬膜和蛛网膜 进入蛛网膜下腔 特点 此段穿越海面窦时 内侧紧贴蝶窦内壁 外侧与穿越海绵窦的神经相邻 动眼神经 滑车神经 眼神经 上颌神经 展神经 分支 幕缘动脉 幕底动脉 28 颈内动脉 3 膝段 C3 又称虹吸弯 siphon 位于前床突附近 为海面窦段和床突上段的转折处 为 C 形弯曲 眼动脉从此段或此段与海面窦段的移行处发出 NIII NIV NVI C4 C3 29 颈内动脉 4 床突上段 C2 位于前后床突的假想连线上 位于蛛网膜下腔的脑脊液内 走行方向与海面窦段正向反 在视神经根部或视神经移为视交叉处的下方弯行向后 行向后外方 30 颈内动脉 5 终段 C1 指颈内动脉参加Willis环一段而言 此段短 但是颈内动脉所有主要分支 包括后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉和大脑中动脉均由此段发出 C4 C3 C2 ACA MCA C1 31 颈内动脉的临床相关病变 颈内动脉闭塞多由动脉粥样硬化引起 颈内动脉血栓形成初发血栓多起于颈动脉窦或者颈内 外动脉分叉处最为常见 其次为虹吸部 可以出现 交叉性视神经 偏瘫征 发作性晕厥 偏瘫征 交叉性Hornor偏瘫征 痴呆 偏瘫征等 32 颈内动脉的临床相关病变 颈内动脉海绵窦瘘 carotidcavernousfistula CCF 为颈内动脉海面窦段破裂造成的结果 多由外伤引起 动脉破裂后 同时造成海绵窦内皮相继破裂 动脉血涌入海绵窦造成海绵窦内压力增高 导致眼静脉 大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流障碍 同时海面窦内神经受压 出现 搏动性突眼 眼静脉逆流 视力障碍 眼压升高 眼外肌麻痹 III IV VI神经受累 面部感觉障碍 V神经受累 33 颈内动脉的重要分支 34 颈内动脉的重要分支 眼动脉ophthalmicartery为颈内动脉的第一个较大的分支 起始于颈内动脉海绵窦段穿过硬脑膜移行于膝段处 发出后向前行 与视神经一起经视神经孔入眶 分支 眶上动脉 额动脉 其中最重要的一支为视网膜中央动脉centralarteryofretina 35 眼动脉 眼动脉 36 眼动脉 临床 由于眼动脉和颈外动脉 特别是与脑膜中动脉 间有丰富的吻合 故眼动脉闭塞时 除非血栓扩展到视网膜中央动脉 否则不会引起视力障碍 另外 视网膜中央动脉硬化情况可以反映脑血管系统硬化的情况 37 颈内动脉的重要分支 后交通动脉posteriorcommunicatingartery起于颈内动脉终段 从颈内动脉后壁发出后水平位向后行走 与基底动脉的终支 大脑后动脉相连接 全长约15mm 后交通动脉在向后行走过程中 发出2 8条细小的中央支 可以分为两组 前组供应丘脑下部 丘脑腹侧部 视束前1 3及内囊后股 后组主要供应丘脑底核 这些中央支其中一支堵塞后 因有效的侧支循环难以建立 很难代偿 38 后交通动脉 ICA MCA PCA PcoA 前床突 AchA 39 后交通动脉 临床 后交通动脉形态变化很大 发育不良比较常见 当发育良好时 可以作为颈内动脉系和椎 基底动脉系压力平衡的通道 但是两者的血液在正常情况下多不相混 只有其中一系压力明显降低时 才出现分流 临床上可见颈内动脉造影时 椎 基底动脉并不显影 反之亦然 后交通动脉是脑动脉瘤好发部位之一 多位于后交通动脉与颈内动脉相接处或临近部分 40 颈内动脉的重要分支 脉络膜前动脉anteriorchoroidalartery较细动脉 多数在后交通动脉起始处外方1 5 4 5mm处 直接由颈内动脉发出 脉络膜前动脉按其行程可以分为池部和脑室部 池部为从脉络膜前动脉起始部始至进入侧脑室颞角之前止 因行于环池而得名 脑室部起于侧脑室颞角 沿侧脑室内的脉络丛向后至丘脑枕 继而绕丘脑枕弯行向上 经侧脑室三角部进入侧脑室体部 到达室间孔附近 与脉络膜后动脉吻合 主要供血区为 脉络丛 视束的大部分 外侧膝状体的外侧部 内囊后肢 大脑脚底前1 3 以及苍白球的大部分 41 脉络膜前动脉 ICA ACA PcoA PCA AchA 前床突 42 脉络膜前动脉 临床 脉络膜前动脉细小 在蛛网膜下腔行程较长 易发生闭塞 闭塞可能造成对侧偏瘫 大脑脚底供血不足 对侧偏身感觉障碍 内囊下2 5丘脑皮质束供血不足 偏盲 内囊下2 5视放射供血不足 症状出现与否取决于侧支吻合情况 43 颈内动脉的重要分支 大脑前动脉anteriorcerebralartery颈内动脉的终支之一 在位于视交叉外侧 正对嗅三角处 呈直角或近似直角由颈内发出 在脑底部水平向中线走去 近中线处两侧大脑前动脉平行折入大脑纵裂 沿胼胝体沟由前向后至压部 与大脑后动脉末梢支吻合 构成颈内动脉系与椎 基底动脉系的另一吻合途径 大脑前动脉通常分为近侧段和远侧段 近侧段指从颈内发出大脑前动脉起到前交通动脉止 越过前穿质和视神经 发出多条中央支 远侧段从前交通开始至楔前动脉止 行于纵裂内 发出眶动脉 额极动脉及胼缘动脉等 44 大脑前动脉 大脑前动脉按照走行可以分为五段 水平段 上行段 膝段 胼周段和终段 A1 A2 A3 A4 A5 45 大脑前动脉 水平段 A1 自大脑前动脉从颈内动脉分出处起 止前交通动脉处止 近水平位由后外行向前内 横越视神经 借助前交通动脉与对侧同名动脉相连 上行段 A2 自前交通动脉起至胼胝体膝部的下方止 膝段 A3 为动脉呈 C 形绕胼胝体膝走行的一段 胼周段 A4 为膝段的延续 此段位于大脑镰下方 胼胝体上方 行于胼胝体沟内 即胼周动脉 其走行方向由前向后 发出的分支称为胼缘动脉 终段 A5 胼周段走至胼胝体压部 移行为楔前动脉 46 前交通动脉 左 右大脑前动脉中间以横支相连 称为前交通动脉anteriorcommunicatingartery 位于脑底视交叉处 长度约4cm 多位于视交叉上 偶可见位于视交叉前和侧方 47 前交通动脉 前交通动脉的变异 48 大脑前动脉 皮质支眶额动脉orbitoforntalartery约在大脑前动脉上行段的起始部 距前交通4 10mm处 供应直回 嗅叶及眶回内侧部分 在眶回外侧部与大脑中动脉的眶额动脉吻合 额极动脉frontopolarartery约在胼胝体膝部附近从大脑前动脉膝段发出 沿额底沟向前至额极 供应额叶前部和额极内外侧面 49 大脑前动脉 皮质支胼周动脉pericallosalartery指大脑前动脉主干在胼胝体沟内行走的部分 即胼周段 位置恒定 是定位胼胝体上缘和扣带回下缘的良好定位标志 胼缘动脉callosomarginalartery从胼周动脉向上发出的分支 总称胼缘动脉 胼缘动脉可以有一条主干也可以没有 由前向后可发出额内前 额内中 额内后以及旁中央动脉 在内侧面上行 至半球上缘翻越到大脑半球背外侧面 与同测大脑中动脉分支形成广泛吻合 主要供应扣带回 额上回 旁中央小叶 额中回上缘以及中央前后回的1 4 其中较为重要的一支为旁中央动脉 主要供应旁中央小叶 50 大脑前动脉 皮质支楔前动脉precuneusartery为大脑前动脉主干的直接延续 即终段 供应扣带回上部的一部分 楔前叶前2 3 顶上小叶 顶下小叶上缘 胼胝体动脉callosalartery位于胼胝体压部前方 由胼周动脉后端发出 亦称后胼周动脉posteriorpericallosalartery 沿胼胝体沟向后行 深入沟内 与大脑后动脉的胼胝体支形成吻合 也是颈内动脉系与椎 基底动脉系吻合的渠道之一 当大脑前或者大脑后长期闭塞时 此动脉明显增粗 51 大脑前动脉皮质支 眶额动脉 额极动脉 胼周动脉 旁中央动脉 楔前动脉 52 大脑前动脉 中央支从大脑前动脉远侧段起始端发出的中央支左 右各一条 称为内侧纹状动脉medialstriateartery 内侧前穿动脉medialanteriorperforatingartery 或Heubner返动脉 相当于前交通动脉水平从大脑前动脉发出后 又折回大脑前动脉起点附近的前穿质入脑 此动脉是供应中央核团 基底核区域 重要而恒定的血管 内囊膝部核后肢前部也接受它一部分血液供应 从大脑前动脉近侧段远端发出的中央支每侧2 3小支 供应丘脑下部的视上区 胼胝体膝和透明隔 从大脑前动脉近侧段起始端发出的中央支每侧3 4小支 供应尾状核前部 53 大脑前动脉中央支 Heubner返动脉 54 大脑前动脉 临床 大脑前动脉的闭塞 较为少见 产生症状取决于闭塞位置以及侧支循环情况 大脑前动脉近端闭塞 因前交通动脉代偿供血 一般不产生任何症状 若在前交通动脉和Heubner返动脉之间堵塞 可见明显的临床症状 对侧中枢性偏瘫 胼周动脉供血障碍 旁中央小叶和中央前回前1 4缺血 对侧下肢感觉障碍 胼周动脉供血障碍 旁中央小叶后半和中央后回上1 4缺血 轻度膀胱和直肠括约肌障碍 胼周动脉供血障碍 旁中央小叶缺血 和精神症状 Heubner返动脉供血障碍 额桥束缺血 55 大脑前动脉 临床胼周动脉主干闭塞 对侧下肢瘫痪 感觉障碍 直肠膀胱功能障碍 一般不产生偏瘫及失语 Heubner返动脉阻塞 额性共济失调 内囊前肢缺血 如果优势半球侧出现此动脉闭塞 可能出现智力障碍 56 颈内动脉的重要分支 大脑中动脉middlecerebralartery颈内动脉的直接延续 颈内系统分支中最大的一支 成人平均管径约4mm 大脑中动脉通常在视交叉外侧 嗅三角和前穿质的下方 又颈内动脉分出后 先近乎水平行向外方 约在前床突附近经侧沟窝 Sylvius窝 进入大脑外侧沟 Sylvius沟 途径前穿质至侧窝沟时发出许多细小的中央支进入前穿质 主干在岛盖的深方 动脉走行与大脑外侧沟方向一致 又前下斜向后上 在行程中陆续发出许多皮质支 绕过大脑外侧沟的岛盖缘 向上或向下分布在大脑半球外侧面上 57 大脑中动脉 大脑中动脉分段 分为水平段 回转段 侧沟段 分叉段和终段 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 58 大脑中动脉 水平段 M1 颈内动脉分出大脑前动脉后的自然延续 位于脑底面 水平向外至侧窝沟 续为回转段 大脑中动脉中央支 豆纹动脉 即自此段发出 回转段 M2 位于侧沟窝外方 回绕岛叶前端 进入大脑外侧沟 侧沟段 M3 隐藏于大脑外侧沟内 由前下走向后上 沿途发出各皮质支均先在外侧沟深面走行一段然后在返折到大脑半球的背外侧面 一般分为单干 双干和三干三型 我国以双干多见 分叉段 M4 主干从大脑外侧沟上端 相当于顶 枕 颞叶交界处从深面浅出 到分叉为角回动脉及颞后动脉的一段 终段 M5 一般指大脑中动脉终支角回动脉而言 59 大脑中动脉 皮质支眶额动脉orbitofrontalartery从外侧沟上干或总干发出 经大脑外侧沟深面浅出 向前上方走行 分为前后两支 前支分布至眶部外侧半 后支即额前动脉prefrontalartery分布三角部 盖部及额中回后部 前中央动脉precentralartery从外侧沟上干或总干发出 经大脑外侧沟深面浅出 斜向后上 分为2 3支 前部分支至盖部的后部及额中回的后部 后部分支分布至中央前回前部下3 4皮质 此动脉分支最终进入中央前沟 并位置恒定 可以作为中央前沟定位标志 60 大脑中动脉 皮质支中央动脉centralartery从外侧沟上干或总干发出 经大脑外侧沟深面浅出 越过封锁中央沟下部的脑回 沿中央沟上行 供应中央沟两岸下3 4皮质 与中央沟位置恒定 可以借以确定中央前 后回 顶前动脉anteriorparietalartery从外侧沟上干或总干发出 经大脑外侧沟深面浅出 经中央后沟上行 分出一支深入顶间沟 主要供应中央后回下3 4皮质 可以借以确认中央后沟 顶间沟 中央后回 顶上 顶下小叶 61 大脑中动脉 皮质支顶后动脉posteriorparietalartery又称缘上回动脉superamarginalartery 通常为双干型上干的终支 从外侧沟上干或总干发出 经大脑外侧沟深面浅出 沿大脑外侧沟的后支上行 供应缘上回及顶上小叶的下缘皮质 角回动脉angularartery为单干型的终支动脉 时大脑中动脉皮质支终最恒定的一支 从外侧沟总干发出 经大脑外侧沟深面浅出 沿颞上沟后行 越过角回至顶间沟后部 越过角回时形成一个特征性的大幅度下凹 62 大脑中动脉 皮质支颞后动脉posteriortemporalartery从外侧沟下干或总干发出 经大脑外侧沟后端浅出 越过颞上回向后 主要供应颞上回后部以及颞中回和颞下回后部 颞前动脉anteriortemporalartery多数在大脑中动脉主干进入大脑外侧沟以前发出 绕至颞极及颞叶凸面 供应颞极和颞上 中 下回的前部 又称为颞极动脉temporopolarartery 63 大脑中动脉皮质支 眶额动脉 前中央动脉 中央动脉 顶前动脉 顶后动脉 角回动脉 颞后动脉 额升动脉 颞前动脉 64 大脑中动脉 中央支内侧豆纹动脉mediallenticulistriateartery从大脑中动脉起始部算起 在10mm以内发出的中央支 称为内侧豆纹动脉 外侧豆纹动脉laterallenticulistriateartery从大脑中动脉起始部算起 在10 20mm之间发出的中央支 走行时稍向内行 称为外侧豆纹动脉 内外侧豆纹动脉供应范围主要有 壳核 尾状核 内囊前支 内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域 65 大脑中动脉中央支 内侧豆纹动脉 外侧豆纹动脉 66 大脑中动脉 临床 大脑中动脉供血范围广泛 一旦梗塞会产生广泛的症状 另外因为大脑中动脉是颈内动脉的直接延续 因此造成血管栓塞的可能性要大于其它血管 67 大脑中动脉 大脑中动脉的起始段闭塞 对侧偏瘫 对侧偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 发生于优势半球可造成失语 中央前 后回广泛缺血 大脑中动脉中央支闭塞 对侧上下肢同等程度的中枢性瘫痪 多数没有偏身感觉障碍和偏盲 内囊上3 5豆纹动脉供血障碍 而内囊下2 5 相当于深浅感觉传导束和视辐射由脉络膜前动脉供血正常 大脑中动脉发出中央支之后的主干闭塞 患侧半球外侧面广泛缺血 偏瘫和偏身感觉障碍 其中偏瘫以上肢为重 完全性瘫 而下肢较轻 支配下肢感觉运动的中央前 后回上1 4为大脑前动脉供血 68 大脑中动脉 大脑中动脉皮质支某一支闭塞 眶额动脉闭塞 Broca失语 额下回后部运动性语言中枢缺血 前中央动脉闭塞 对侧面肌及舌肌瘫痪 对侧上肢轻瘫 额中回后部 额下回后部 中央前回下3 4皮质缺血 中央动脉闭塞 常不一定 因中央沟两岸下3 4皮质常有极丰富的侧支吻合 即使出现偏瘫和偏身感觉障碍也以头面部为重 顶前动脉闭塞 头面 上肢为重的对侧偏生感觉障碍 对侧偏身力弱 中央后回下3 4皮质供血障碍 顶后动脉 缘上回动脉 闭塞 优势半球表现为运用物件的动作不能 失用 缘上回 顶上小叶下部供血不足 角回动脉闭塞 优势半球表现为失读 命名性失语 视觉性语言中枢 角回供血障碍 颞后动脉闭塞 优势半球表现为感觉性失语 听觉性语言中枢 颞下回后部供血障碍 69 大脑中动脉 临床大脑中动脉的中央支最易发生出血 其中供应壳核的称为出血动脉 大脑中动脉不参与组成Willis环 70 椎 基底动脉及其分支 71 椎动脉及其分支 椎动脉vertebralartery为椎 基底动脉的主干动脉 左右各一 椎动脉及其分支与基底动脉及其分支构成起椎 基底动脉系 或称后循环 始于锁骨下动脉第一段的上后部 向上穿行于第六颈椎至第一颈椎的横突孔 绕行寰椎侧块 穿寰枕后膜及硬脑膜 经枕骨大孔入颅 72 椎动脉及其分支 73 椎动脉 特点 左 右椎动脉约在脑桥下缘处并为一条基底动脉 故通常称为椎 基底动脉系 椎 基底动脉系供应脑的区域为脑干 小脑 颞叶下面以及枕叶内侧面皮质 椎动脉全程可以分为四段 自起始部到第六颈椎横突孔前为第一段 与胸颈部各血管神经关系紧密 第六至第一颈椎横突孔内穿行为第二段 发出细小分支进入椎管供应脊髓 其中位于第五颈椎节段有一支恒定分支与脊髓前动脉吻合 自第一颈椎横突孔至寰枕后膜为第三段 位于枕下三角中 与颈外动脉枕支有吻合联系 穿寰枕后膜 经枕骨大孔入颅 至合并为基地动脉处为第四段 椎动脉在颈部走行直 自从第一颈椎横突孔穿出起至入颅为止的一段 有一明显弯曲 考虑与人直立抬头有关 椎动脉颅内段三处明显狭窄 穿过硬膜入颅处 分出脊髓前动脉的上方 两者之间 椎动脉造影常饮痉挛失败考虑与上述狭窄有关 74 椎动脉 由各种因素造成的椎动脉狭窄 闭塞以及血液反流现象 都可以引起椎 基底系供血不全 若造成反流可能出现锁骨下盗血综合征 锁骨下盗血综合征正常情况下 主动脉及其分支保持一定的压力梯度 随分支血管变细压力递减 保持压力差即可保持脑组织的供血 如果某一重要部位像锁骨下动脉近段或头臂干发生闭塞 会出现血液方向逆流 把供应脑部的血液供应上肢 临床称锁骨下盗血综合征 四联症 1 椎动脉供血不全 伴上肢缺血症状 2 左右两臂血压收缩压相差至少20mmHg 3 锁骨下动脉 椎动脉血管杂音 4 脉搏延迟 75 椎动脉 正常椎动脉造影 76 椎动脉的重要分支 脑膜支meningealbranch可分为两支 前支供应枕骨大孔前的硬膜 后支在后颅窝行于颅骨与硬膜之间 分支供应小脑镰 大脑镰 小脑幕以及临近的硬膜 77 椎动脉的重要分支 脊髓后动脉posteriorapinalartery为椎动脉颅内分支中位置较低的一对分支 发出后绕向颈髓的外侧 分别在脊髓后外侧面 沿外侧沟垂直下行 下行途中有根动脉补充 其上段发出小的延髓支 供应延髓背侧 包括楔束 薄束 楔束核和薄束核 78 椎动脉的重要分支 脊髓前动脉anteriorapinalartery是椎动脉末端发出的小分支 左右各一 发出后在延髓前面斜向下内 约至延髓橄榄下端水平 两侧脊髓前动脉合在一起 形成一条单干 改名为脊髓前正中动脉 下行过程中根动脉补充 供应脊髓前2 3 包括前角 侧角 中央灰质等 起始段发出细小的延髓支 供应包括椎体束 内侧丘系等结构 79 椎动脉的重要分支 小脑后下动脉posteriorinferiorcerebellararteries PICA椎动脉颅内分支中最大的一支 左右各一 出发点较脊髓前动脉出发点低 发出后先弯行向后 继而在舌咽神经 迷走神经合副神经背面 上行至延髓上端或至脑桥下缘 转折向下 沿第四脑室下外侧缘 进入小脑溪至小脑后下面 主要供应延髓背外侧区 第四脑室和小脑 包括小脑扁桃以及深部的齿状核 80 小脑后下动脉 VA PICA CNXI CNXII CNX CNVII CNIX 小脑 脑干 81 小脑后下动脉 小脑下后动脉依行程可以分为五段 延髓前段 延髓外侧段 扁桃体延髓段 带帆扁桃体段和皮质段 82 小脑后下动脉 延髓前段anteriormedullarysegment 从起点至延髓前面和外侧面的分界线为止 延髓外侧段lateralmedullarysegment 从橄榄最粗隆部至舌咽 迷走 副神经根起始处 扁桃体延髓段Tonsillomedullarysegment 从副神经平面沿扁桃体下行 终于小脑扁桃体内面中高处 此段形成一下袢或称尾袢 下界可达扁桃体下极 但很少降至枕骨大孔水平以下 带帆扁桃体段telovelotonsillarsegment 在小脑延髓裂内沿扁桃体内侧面向第四脑室顶上升 继而转向下 达小脑下面即下蚓 扁桃体和半球之间的出口处 此段形成一个上袢或称头袢 最高点达第四脑室外侧孔水平 皮质段corticalsegment 从内为下蚓和扁桃体 外为半球之间的沟处起始 分为蚓支和半球支 83 小脑后下动脉 PICA的分支小脑支 头袢的延续 在小脑溪处分为两支 蚓支 供应小脑下蚓部 和半球支 供应小脑半球下面 又继续分为内侧支 中间支和外侧支 脉络膜支 参与构成第四脑室脉络丛的垂直部 延髓支 分为头侧组和尾侧组两组小血管 供应延髓背外侧部 84 小脑后下动脉的分支 延髓支和脉络从支 延髓支 脉络丛支 85 小脑后下动脉 临床 小脑后下动脉在临床中极为重要 因为椎 基底动脉供血不全的症状多数表现为PICA供血障碍 而此动脉在临床上又是血栓形成和栓塞的好发部位之一 小脑后下动脉闭塞后 因小脑支和脉络膜支周围血管又丰富吻合 相对影响较小 而延髓支影响较大 产生延髓背外侧综合征 Wallenberg综合征 小脑后下动脉闭塞 一般是由动脉硬化性血管疾患引起 或后颅窝手术误扎引起 临床表现 吞咽困难 疑核 同侧头面部痛温觉障碍 三叉神经脊束核 对侧面部感觉障碍 三叉丘系 对侧半身痛温觉障碍 脊髓丘脑侧束 眩晕 共济失调 小脑 等 86 基底动脉及其分支 基底动脉basilarartery由左右两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成 全长约3cm 起点一般位于桥延沟中点 居左右展神经根之间 向上行于脑桥基底沟中 其背侧面为脑桥基底 腹侧面与斜坡平行 至脑桥大脑脚沟中点分为左右大脑后动脉 位于左右动眼神经根之间 供血范围为部分延髓及脑桥和中脑 半球其余各部 颞叶下面和枕叶内面 部分间脑 87 基底动脉及重要分支 BA PCA AICA CNXI SCA 脑桥支 88 基底动脉的重要分支 脑桥支pontinebranch为基底动脉至脑桥的细小分支 可以分为三组 旁中央动脉paramedianartery每侧4 6支 长约3mm 从基底动脉的背面发出 稍行向外极短距离 便由基底沟两岸进入脑桥 主要供应脑桥核 皮质脑桥束 皮质核束和皮质脊髓束 短旋动脉shortcircumferentialartery每侧5 10支 长约2cm 绕行后从脑桥腹外侧进入脑桥实质 供应脑桥腹外侧面的一个楔形区 长旋动脉longcircumferentialartery每侧1 2支 长2cm以上 绕行后至脑桥背面进入脑实质 与小脑下前动脉一起 供应脑桥背盖尾端的大部分 与小脑上动脉一起 供应背盖的头端 89 基底动脉脑桥支 BA AICA SCA 旁中央动脉 短旋动脉 长旋动脉 90 基底动脉脑桥支 临床 旁中央动脉闭塞的症状 脑桥基底内侧综合征 foville综合征 同侧展神经麻痹 展神经根受累 对侧肢体偏瘫 椎体束受累 侧视麻痹 又称眼球联合运动麻痹 皮质下侧视中枢 位于皮质核束受累 对侧偏身感觉障碍少见 91 基底动脉脑桥支 临床脑桥短旋动脉闭塞的症状 脑桥基底外侧综合征 Milland Gubler综合征 同侧面神经麻痹 面神经核受累 展神经麻痹 展神经根受累 对侧偏瘫 椎体束受累 小脑征 同侧 脑桥小脑纤维受累 偏身感觉障碍 病变对侧 内侧丘系 三叉丘系 脊髓丘系受累 Honor征 同侧 交感纤维受累 92 基底动脉脑桥支 临床脑桥长旋动脉闭塞的症状 脑桥背盖综合征 Raymond Cestan综合症 同侧小脑性共济失调 结合臂 对侧半身深浅感觉障碍 内侧丘系 脊髓丘系 三叉神经 展神经 面神经以及前庭蜗神经瘫痪 93 基底动脉脑桥支 临床脑桥出血来势凶 病情重 死亡率高 多为旁中央动脉破裂出血 严重者开始即出现昏迷 上行网状激活系统严重受累 和四肢瘫 双椎体束损害 其特异性体征为 双侧瞳孔极度缩小伴中枢性高热 这两个症状被认为是下丘脑下行经过脑干的交感纤维受累的结果 94 脑桥出血 95 基底动脉的重要分支 内听动脉internalauditoryartery又称为迷路动脉labyrinthineartery 左右各一 虽作为基底动脉分支80 以上来自于小脑前下动脉 发出后 绕起展神经前方进入内耳道 供应内耳道内器官供血 96 基底动脉的重要分支 小脑前下动脉anteriorinferiorcerebellarartery基底动脉下段发出 行向外下 一般在展神经 面神经 位听神经腹侧通过 于内耳门附近可以形成内听动脉 然后分为两支 内侧支向下 至下蚓外侧半球 于小脑后下动脉分支吻合 外侧支绕绒球形成一个袢 然后靠近小脑水平裂行向外 越过上半月叶 下半月叶分别于小脑上动脉和小脑后下动脉分支吻合 供应区为小脑半球的前下面 脑桥背盖尾侧部 脑桥臂下部 小脑下脚 第四脑室外侧孔附近脉络丛 97 小脑前下动脉 AICA BA AICA BA脑桥支 长旋 CNV CNIIIX CNIII 98 基底动脉的重要分支 小脑上动脉superiorcerebellarartery约相当于脑桥上缘水平自基底动脉近终点处发出 在走行重距基底动脉的终支 大脑后动脉很近 动脉发出后至中脑外侧 绕大脑脚转向后内 绕经大脑脚时靠近IV滑车神经 转至中脑背侧 后经小脑前上缘至四叠体后部 99 小脑上动脉 100 小脑上动脉 小脑上动脉的分支 蚓支 在小脑顶端以近于直角的形式转向后下 在上蚓部延为细小的终支 称上蚓动脉 半球支 分为内侧支 中间支 外侧支和缘支四支 向下呈扇形分开 供应区域 小脑半球上面 脑桥被盖头端 脑桥臂 中脑尾端被盖外侧部 松果体即第三脑室脉络组织 101 基底动脉的重要分支 大脑后动脉posteriorcerebralartery基底动脉的终末分支 一般分为两部分 由基底动脉末端至与后交通动脉汇合处称为大脑后动脉内侧部 后交通动脉汇合处以远的部分 称外侧部 此动脉从基地动脉分出后 在脚间池行向外侧 环绕大脑脚 在环池内侧弓形向上至中脑后外侧面 沿颞叶沟回内侧和胼胝体压部之间恰在小脑幕上方向后走行 分成内侧的枕支和外侧的颞支两主支 终于颞叶和枕叶的内侧面 102 大脑后动脉 103 大脑后动脉 大脑后动脉的分支 后内侧中央支posteriorcentralbranches分为头侧群和尾侧群 头侧群供应丘脑下部的垂体 其中丘脑穿动脉供应丘脑前部和内侧部 尾侧群供应下丘脑乳头体区和底丘脑部 后外侧中央支poaterolateralcentralbranch或称丘脑膝状体动脉 供应丘脑尾侧大半 包括膝状体和大部分脑外侧核团 104 大脑后动脉的分支 后内侧中央支 105 大脑后动脉 大脑后动脉的分支 四叠体动脉quadrigeminalartery发出后与小脑上动脉平行绕过大脑脚 供应四叠体区 脉络膜后内动脉posteromedialchorodialartery多数单干起始 发出后沿大脑后动脉上缘与四叠体动脉并行 与松果体外侧抵四叠体池 接着向前至第三脑室顶 行至室间孔与脉络膜后外动脉吻合 供应丘脑背内侧核 106 大脑后动脉的分支 四叠体动脉 脉络膜后内动脉 PcoA PCA P2 PCA P3 107 大脑后动脉 大脑后动脉的分支 脉络膜后外动脉posterolateralchorodialartery由大脑后动脉的环绕段发出 通常每侧各两支 前支在大脑脚上外侧发自大脑后动脉 后支在环池处发自大脑后动脉 前支向前 经海马裂入侧脑室 在侧脑室下角与脉络膜前动脉吻合 后肢向后 绕枕部供应三角区和侧脑室脉络丛 中脑支mecencephalicbranches与在脑桥部一样 分为三组 旁正中动脉 供应大脑脚内侧部的大部分 动眼神经核 红核等 短旋动脉 供应大脑脚的中间和外侧 黑质 中脑上部等 长旋动脉 供应上 下丘 108 大脑后动脉的分支 脉络膜后外动脉 四叠体动脉 109 大脑后动脉 大脑后动脉的分支 皮质支大脑后动脉自基底动脉分出后 沿大脑脚后行 越海马沟 行于海马裂内 至骈质体压部后下方 再越海马回后端进入距状沟 分成两个分支 即顶枕动脉核距状裂动脉 沿途发出皮质支 颞下前动脉anteriorinfratemporalartery颞下回前部及背外侧面 颞下中动脉middleinfratemporalartery颞下回中部 颞下后动脉posteriorinfratemporalartery梭状回后部 舌回及枕叶的背外侧面 顶枕动脉parieto occipitalartery终支之一 供应楔叶及楔前叶的后部 并绕至大脑半球背侧面分布 距状裂动脉calcarineartery终支之一 较重要 分布于视觉区 距状沟两侧皮质 供应颞下回 外侧枕区的一部分以及顶上小叶的大部分 110 大脑后动脉分支 111 颈内动脉虹吸部的形态 112 颈内动脉和椎动脉的分支 大脑前动脉 大脑中动脉 后交通动脉 颈内动脉 113 114 脑动脉的分支 皮质支 营养大脑皮质及其皮质下的髓质 中央支 营养基底核 内囊和间脑 115 丘脑和基底神经节的动脉分布 116 脑出血 女性 65岁 左侧肢体无力3小时 体检 左侧肢体肌力下降 约为2级 117 大脑前动脉的分段及其分支 额极动脉 眶额内侧动脉 胼胝体缘动脉 旁中央动脉 楔前动脉 胼周动脉 Callosomarginalartery 分段 水平段A1上行段A2膝段A3胼周段A4终段A5 118 大脑前动脉 119 大脑前动脉供血区的断层表现 120 大脑中动脉的分段及其分支 分段 眶后段M1 岛叶段M2 外侧沟段M3 分叉段M4 终支M1 121 大脑中动脉的分段及其分支 分段 水平段M5 岛叶段M 外侧沟段M3 分叉段M2 终支M1 眶额外侧动脉 额升动脉 中央沟动脉 中央前沟动脉 中央后沟动脉 顶后动脉 角回动脉 颞前动脉 颞中动脉 颞后动脉 122 眶额动脉1中央前沟动脉2中央沟动脉3中央后沟动脉4顶后动脉5角回动脉6颞后动脉7颞中动脉8颞前动脉9颞极动脉10 123 大脑中动脉供血区的断层表现 124 脑出血 125 左侧颞叶脑梗塞 急性期 126 左侧颞叶脑梗塞 急性期 127 缺血性脑梗死在6H内可以表现不典型 或者仅仅是脑灰白质分界不清 脑沟变浅或者消失 但是大部分病灶在发病后24内多有显示 少数病例可见血管腔内高密度影 有 致密的大脑中动脉征 128 大脑中动脉Themiddlecerebralartery 分支 分为中央支和皮质支 供血范围 皮质支 营养大脑半球上外侧面的大部分和岛叶 包括躯体运动中枢中下部 躯体感觉中枢中下部和语言中枢 左侧 中央支 营养尾状核 豆状核 内囊膝和后肢的前部 129 Internalcarotidartery Anteriorclinoidprocesssuperiorpart 枕骨大孔段V2 水平段V4 寰椎段V3 颅内段V1 横突孔段V5 椎动脉的分段及其分支 130 椎动脉的分段及其分支 131 椎 基底动脉的分支 小脑下后动脉 小脑下前动脉 小脑上动脉 迷路动脉 基底动脉 脑桥动脉 大脑后动脉 132 大脑后动脉的分段及其分支 分段 水平段P1纵行段P2颞支P3终支P4 颞前动脉 颞后动脉 胼周后动脉 距状沟动脉 顶枕沟动脉 133 大脑后动脉的分布区 134 大脑后动脉供血区的断层表现 135 磁共振血管造影 magneticresonanceangiography MRA 血管中流动的血液出现流空现象 它的MR信号强度取决于流速 流动快的血液常呈低信号 因此 在流动的血液及相邻组织之间有显著的对比 从而提供了MRA的可能性 目前已应用于大 中血管病变的诊断 并在不断改善 MRA不需穿剌血管和注入造影剂 有很好的应用前景 MRA还可用于测量血流速度和观察其特征 136 颈内动脉系造影像 137 颈内动脉1颈外动脉2颈内静脉4脉络丛前动脉5大脑前动脉6大脑中动脉7大脑后动脉8额叶前内侧支9横窦11乙状窦12上矢状窦13大脑上静脉14基底动脉15直窦16大脑大静脉17椎动脉22额叶中内侧支25额叶后内侧支26旁中央动脉27楔前动脉28 138 颈内动脉1颈外动脉2颈内静脉4大脑前动脉6大脑中动脉7大脑后动脉8额叶前内侧支9横窦11乙状窦12上矢状窦13大脑大静脉14基底动脉15距状沟动脉21椎动脉22中央前沟动脉23 139 颈内动脉1后交通动脉3大脑前动脉6大脑中动脉7大脑后动脉8额叶前内侧支9小脑上动脉10横窦11上矢状窦13基底动脉15直窦16中央沟动脉18角回动脉19顶枕动脉20距状沟动脉21中央前沟动脉23中央后沟动脉24 140 DSA造影显示颈内动脉瘤 141 中脑的血供 脑干的血管造影 层厚4mm 142 大脑脚底综合征peduncularsyndrome或动眼神经交叉性偏瘫alterntingoculomotorhemiplegia或Weber综合征 本尼迪克特综合征benediktsyndrome 143 脑桥的血供 脑干的血管造影 层厚4mm 144 脑桥背侧综合征dorsalponssyndrome脑桥基底部综合征basalpontinesyndrome或展神经交叉性偏瘫alternatingabducenshemiplegia 145 延髓的血供 脑干的血管造影 层厚4mm 146 延髓内侧综合征medialmedullarysyndrome或舌下神经交叉性偏瘫alternatinghypogossalhemiplegia延髓外侧综合征lateralmedullarysyndrome亦称Wallenberg综合征 147 脑动脉系几个未明确的问题 148 垂体的血液供应 垂体的血供非常丰富 由垂体上 下动脉和下被囊动脉供应 垂体上动脉在前床突内侧 由颈内动脉膝段 C3 内壁发出 有2 4条 供应漏斗及垂体柄 垂体下动脉是由颈内动脉海面窦段 C4 发出 每侧一支 内行穿海绵窦达垂体侧面 分上下两支 在垂体前后叶间与对侧同名动脉吻合 形成动脉环 垂体门脉系统下丘脑和后叶与垂体前叶的交通静脉 但主要作用并不是交通血流 而是实现下丘脑对垂体前叶的内分泌调节 149 垂体的血液供应 150 颈内动脉各段的分支血管 岩骨段 C5 颈鼓支 翼管支海绵窦段 C4 脑膜垂体动脉 分出幕底支 斜坡支和垂体下动脉 海绵窦下动脉和下被囊动脉膝段 C3 垂体上动脉 眼动脉床突上段 C2 无分支血管终段 C1 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉和大脑中动脉 151 大脑后动脉的分段 交通前段 P1 从起始至后交通动脉 发出多支中央支交通后段 P2 亦称环池段 从后交通动脉起至中脑后外面发出颞下分支的一段 分支为脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉四叠体段 P3 为从P2末端至发出顶枕动脉和距状沟动脉二终支的一段 发出分支为枕支和颞下分支终段 P4 为P3段末端发出的枕支 即顶枕动脉和距状沟动脉 152 大脑后动脉的分段 交通前段 P1 环池段 P2 四叠体段 P3 终段 P4 153 脉络膜各动脉起始 走行 154 眼动脉示意图 C4 C3 C2 ACA MCA C1 CNII 眼动脉 155 后交通动脉示意图 ICA MCA PCA PcoA 前床突 AchA ACA CNII C4 CNIV SCA 156 脑静脉系 脑静脉和硬膜窦共同组成脑的静脉系统 157 脑的深静脉 158 脑的深静脉 159 多发生于皮质下区 在皮质表面可见不规则粗大迂曲血管 CT平扫表现为边界不清等或高密度的点状 线状血管影 可有钙化 血管间为等密度的脑质 周围可有低密度的软化灶 增强后呈点状和弧线状强化 无占位表现 颅内动静脉畸形 160 脑静脉系 特点 星形胶质细胞的转运是脑静脉血形成的初始环节 神经元代谢产物通过星形胶质细胞进入静脉性的毛细血管 经各级静脉静脉窦 最终汇入左右颈内静脉 脑静脉多不与动脉伴行 脑内毛细血管逐渐过渡到管径0 2 1mm的小静脉 穿脑实质浅出 先在软膜上形成静脉丛 再集合较大的静脉 在软膜内续行一段后进入蛛网膜下腔 穿过蛛网膜和硬脑膜内层 进入硬膜静脉窦 简称硬膜窦 cranialduralvenoussinuses 脑静脉壁薄 既无平滑肌又无瓣膜 脑静脉和静脉窦共同组成脑的静脉系统 硬膜窦是坚硬的硬脑膜未成的近似三角形的管道 穿过颅骨于头部的浅静脉相关 161 脑静脉系 大脑浅静脉大脑深静脉间脑 丘脑静脉延髓 脑桥 中脑的静脉小脑静脉硬脑膜静脉窦 162 大脑静脉 大脑浅静脉superficialcerebralvein 位于大脑半球表面 起于皮质和皮质下髓质 在软膜内自由吻合 形成软膜静脉丛 最后由细小静脉合并成几条大静脉 注入各静脉窦 主要收集大脑皮质以及临近髓质的静脉血 163 大脑浅静脉 根据走行分为5段 起始段 软膜段 蛛网膜下腔段 硬膜下腔段和硬膜段 起始段 位于灰 白质内 起自毛细血管软膜段 位于软膜内 相邻静脉之间借助静脉网构成软膜静脉丛 蛛网膜下腔段 穿出软膜进入蛛网膜下腔 行于脑脊液中 此段静脉没有属支注入硬膜下腔段 位于硬膜窦附近的硬膜下腔中 又称桥静脉 可以保障脑在颅内可以有适当的位移而不致撕裂静脉 硬膜段 位于硬膜窦旁 贴附于硬膜上 外科手术中易损伤此段 硬膜段最后注入硬膜窦 164 大脑浅静脉 根据浅静脉在大脑表面的位置 分为大脑背外侧面浅静脉大脑内侧面浅静脉大脑底面浅静脉 165 大脑浅静脉 大脑外侧面的浅静脉此组静脉分布于大脑外侧面的广阔区域内 收集皮质和临近髓质的静脉血 分为上 中 下三组 位置上基本以大脑外侧沟为界 大脑上静脉superiorcerebralvein 大脑中静脉middlecerebralvein 大脑下静脉inferiorcerebralvein 166 大脑上静脉 由若干条静脉组成 是一组静脉的总称 静脉大多位于外侧沟以上 主要收集大脑半球背外侧面和内侧面 胼胝体以上 皮质和附近髓质的血液 大脑上静脉中主要的一条为中央静脉 Rolando静脉 收集中央沟两岸中央前 后回的血液 额部静脉数目最多 由后下至前上注入上矢状窦的前部 顶部静脉数目次之 由下向上注入上矢状窦中部 枕部静脉最少 由后下至前上注入上矢状窦的后部 额部的大脑上静脉入窦的角度为垂直方向 顶枕部的斜角向前 入窦角度与窦的血流方向相反 意义是防止静脉壁塌陷 维持正常颅内压 16