腹部损伤临床诊治ppt课件.ppt

腹部损伤的临床诊治思路 2 范畴 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部 导致腹壁 腹腔内脏器和组织的损伤 特点 发生率高 战伤工伤 交通事故 自然灾害 涉及面广 包含多系统的脏器和组织 伤情复杂 可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大 大出血和感染是死亡的主因 3 分类 腹部损伤 开放性损伤 穿透伤 腹膜破损非穿透伤 无腹膜破损 闭合性损伤 注医源性损伤 各种穿刺 内镜 灌肠 刮宫和腹部手术所致 4 病因 开放性损伤 常为锐器伤或火器伤 如刀刺 枪弹 弹片 常见受损器官 肝 小肠 胃 结肠 大血管 闭合性损伤 常为钝性暴力 如坠落 碰撞 冲击 挤压 常见受损器官 脾 肾 小肠 肝 肠系膜 5 6 临床表现 空腔脏器破裂 主要表现为弥漫性腹膜炎 即腹痛 腹膜刺激征等 可出现腹胀 肠鸣音减弱或消失 上消损伤 立即出现腹膜炎 下消损伤 腹膜炎出现较晚 实质脏器或大血管损伤 主要表现为腹腔内 或腹膜后 出血 即失血性休克 腹痛呈持续性 腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重 移动性浊音阳性 7 临床表现 腹壁损伤 局限性腹壁肿胀 疼痛和压痛 两类脏器同时破裂 多发性损伤更为复杂 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显 易掩盖腹部伤 延误诊断 8 诊断 开放性损伤的诊断诊断重点 判断是否为穿透伤 注意事项穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜 但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 9 诊断 闭合性损伤的诊断要点有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤诊断遇有困难时 采取其它辅助检查 严密观察病情变化 必要时剖腹探查 10 腹部闭合性损伤的诊断 诊断步骤详细了解病史 受伤时间 地点 致伤条件 伤情及其变化 必要时向目击者询问 生命体征观察 特别要注意有无休克征象 全面而有重点的查体 以腹部系统查体为主 同时要注意腹部以外部位有无损伤 必要的化验 血常规 尿常规和血 尿淀粉酶等 11 腹部闭合性损伤的诊断 腹内器官损伤的判断 有下列情况之一者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心 呕吐明显腹膜刺激征气腹表现腹部出现移动性浊音便血 呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 12 腹部闭合性损伤的诊断 什么脏器受到损伤 首先确定哪类脏器受损 然后考虑具体脏器 有助于术前准备 切口选择和术后处理 以下征象有助于判断 恶心呕吐 便血 气腹 胃肠道损伤 排尿困难 血尿 外阴牵涉痛 泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现 肝 脾 下位肋骨骨折 肝 脾 骨盆骨折 直肠 膀胱 尿道 13 腹部闭合性损伤的诊断 是否有多发性损伤 诊治中的全局观点有助于避免漏诊 以下是多发性损伤的几种形式 应提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外 尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官 14 诊断困难时的处理 诊断困难时的处理方法辅助检查的应用 包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术 X线 B超 CT等影像学检查 必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查 15 诊断困难时的处理 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的 有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤观察内容 抽到液体后观察其性状 推断受损器官种类 必要时行显微镜和涂片检查禁忌 严重腹内胀气 大月份妊娠 腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者 16 诊断性腹腔穿刺 Diagnosticabdominocentesis 诊断准确率较高 90 以上禁忌证 严重腹胀 大月份妊娠 腹腔广泛粘连 不合作避开腹直肌 手术疤痕 充盈的膀胱 肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤 17 18 腹腔穿刺 19 20 腹腔灌洗 21 诊断困难时的处理 X线检查 常用胸片及平卧位腹平片胃或肠管破裂 腹腔游离积气 如膈下 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹膜后积气肝破裂 右膈升高 肝正常外形消失 右下胸肋骨骨折脾破裂 胃右移 横结肠下移 胃大弯有锯齿形压迹 22 23 诊断困难时的处理 B超检查 主要用于诊断肝 脾 胰 肾的损伤CT检查 用于实质器官损伤及其范围程度的估计选择性血管造影 对实质性脏器破裂有帮助 但仅用于上述检查未能确诊者MRCP 主要用于胆道损伤诊断性腹腔镜检查 用于临床难以确诊病例 24 胃肠道破裂穿孔 在肝周可见游离气体包绕肝脏 箭头 25 诊断困难时的处理 进行严密观察观察内容 每15 30分钟测定一次脉率 呼吸和血压每30分钟检查一次腹部体征每30 60分钟测定一次红细胞数 Hb和Hct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 26 诊断困难时的处理 进行严密观察观察期间的处理 积极补充血容量 并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压 疑有空腔器官破裂或明显腹胀时 27 诊断困难时的处理 进行严密观察观察期间的 三不 不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食 28 诊断困难时的处理 剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱 消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降 29 诊断困难时的处理 剖腹探查指征血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体 不凝血液 胆汁或胃肠内容物胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 30 腹部损伤的处理 原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤 应全面权衡轻重缓急 首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉 气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时 不可通过扩大伤口去探查腹腔 31 腹部损伤的处理 腹腔探查有腹腔内出血时 开腹后立即吸出积血 清除血凝块 迅速查明出血来源腹腔内没有大出血时 应对腹腔脏器进行系统 有序的探查探查顺序 肝 脾 膈肌 胃前壁 十二指肠球部 空肠 回肠 大肠及系膜 胃后壁 胰腺 十二指肠二 三 四段 32 腹部损伤的处理 术中处理原则先处理出血性损伤 后处理穿破性损伤对于穿破性损伤 先处理污染重的损伤 后处理污染轻的损伤 33 腹部损伤的处理 下列情况需放置引流肝 胆 胰 十二指肠及结肠损伤者 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 有较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者 治疗 现场急救 优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎 补液 抗生素 TAT 后送 非手术治疗 动态观察生命体征 腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食 胃肠减压抗休克广谱抗生素 常见腹部创伤 腹壁损伤闭合伤常见挫伤和血肿 挫伤不需要处理 血肿为不移动的触痛性包块 可保守治疗 或手术清除血肿 开放伤非穿透性伤应行清创术 穿透性伤应先剖腹探查 后清创 小肠破裂ruptureofsmallintestine 损伤特点 发生率最高 可多处穿孔 诊断要点 腹膜刺激征 治疗原则 手术为主 手术方法 修补 切除吻合 肠切除术指征 缺损过大或长的纵行裂伤 多处破裂集中在一段肠管上 肠管严重挫伤 血运障碍 肠壁内或系膜缘大血肿 系膜严重挫裂伤或撕脱 需注意短肠综合征 脾破裂splenicrupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官 脾脏长约12 7 4cm 重约150 200克 被9 10 11肋所掩盖 血流量350L d 主要危险大出血 单纯伤10 死亡率 包膜下破裂 被膜完整 实质撕裂 中央破裂 实质内破裂 和真性破裂 实质 被膜 后者最为常见 损伤特点 闭合伤中发生率高 诊断要点 受伤部位 腹内出血 腹膜刺激征 治疗原则 保命第一 保脾第二 脾脏损伤 保守治疗 适应证 血液动力学稳定 腹膜刺激征不明显 影象学提示血肿包裹在脾内 无活动性出血现象 具有随时中转手术条件 能排除腹内其它脏器伤可能 脾脏损伤 分级 级 包膜撕裂 级 脾实质破裂较浅未及脾门 级 脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 级 脾血管主干离断或粉碎性破裂 脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗粘合凝固止血 缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除 自体脾组织移植 脾脏损伤 手术方法 脾切除术 脾破裂 级 病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤 脾脏部分切除术 脾破裂 级脾修补术 脾破裂I II级脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂自体脾移植术 全脾切除后2 3 2 0 3 0 4cm脾组织片 移植量为1 3脾脏 保脾原则 先保命后保脾是基本原则 年龄越小越优先选择脾保留性手术 根据脾脏损伤程度 类型选择最佳术式 联合应用几种术式更为安全实际 脾脏损伤 延迟性脾破裂 外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿 36 48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状 特点 伤后有间歇期 症状大部分缓解 再次破裂一般发生在两周以内 表现 失血性休克和腹膜炎治疗 脾脏切除 脾脏损伤 暴发性感染OPSI OverwhelmingPostsplenectomyInfection OPSI1952年 King发现 主要发生在儿童 死亡率 50 80 主要病原 肺炎球菌 Pneumococcus 死亡时间 24小时以内突发 恶心 呕吐 头痛 神志模糊 昏迷 伴随 DIC 低血糖 电解质紊乱 休克 肝破裂ruptureofliver 体积大 重量大 质地脆 易受伤血运丰富 结构功能复杂 死亡率和并发症率高诊断要点 受伤部位 休克表现 腹部体征 辅检 处理原则 早期手术 有效止血 彻底清创 防止胆瘘 充分引流 手术方法 缝合 suture 填塞 packing 肝动脉结扎 hepaticarteryligation 切除 resection 补片修补 meshhepatorrhaphy 肝门阻断 inflowocclusion 肝损伤分级 美国创伤外科学会 AAST 1994年分为 级 级 深度 1cm的浅表裂伤或 10 肝表面积的包膜下小血肿 级 占肝表面10 50 的包膜下血肿或 2cm的肝实质内血肿 或伴活动性出血的深1 3cm 而 10cm的裂伤 级 是包膜下大血肿 50 或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血 或肝实质内血肿 2cm或扩展 或肝裂伤深度 3cm 级 肝实质内血肿破裂伴活动性出血 肝实质破裂达25 50 的肝叶 级 肝实质破裂 50 的肝叶 近肝静脉损伤 即肝后腔静脉或主肝静脉损伤 级是肝撕脱伤 肝损伤修补术 1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血 52 肝外胆道损伤 损伤特点 多伴合并伤 胆汁污染重 诊断要点 探查时肝下积有胆汁 手术方法 胆囊损伤 切除胆囊 胆道损伤 修补 管引流 或胆肠吻合术 胰腺损伤injuryofpancreas 受伤机会少 死亡率取决于合并伤的多少和程度 损伤特点 位置隐蔽 合并伤多 死亡率高 诊断要点 上腹部受伤史 腹膜刺激征 休克 血 尿 腹液淀粉酶高 超和 提示 治疗原则 全面探查 彻底清创 止血 引流 保留胰腺功能 制止胰瘘 处理合并伤 手术方法 胰腺挫裂伤 缝扎止血 引流术 胰腺体尾断裂伤 近断端缝合 远断端胰腺 脾切除术 近断端胰腺空肠 吻合 胰尾 脾切除术 近断端缝合 远断端胰腺空肠 吻合 胰头严重挫裂 断裂或胰十二指肠损伤 十二指肠憩室化术 胰十二指肠切除术 Whipple手术 手术的目的是旷置十二指肠 减少胰腺分泌 胰十二指肠修补后 十二指肠内置乳胶管减压至体外 胃窦部切除B 式胃空肠吻合术 迷走神经干切断术 胆总管或胆囊切开减压 胃大部切除 胰大部及十二指肠切除 胰管空肠吻合 胆管空肠吻合 胃空肠吻合 胃损伤 损伤特点 穿透伤多 诊断要点 上腹部受伤史 休克 腹膜刺激征 胃管内有血 线示膈下游离气体 治疗原则 止血 清创 修补 手术方法 胃修补术 胃部分切除术 注意 不要遗漏胃后壁 十二指肠损伤injuryofduodenum 损伤特点 少见 合并伤多 容易遗漏 死亡率高 诊断要点 上腹或右上腹受伤史 术前不易确诊 术中探查发现以下情况 应考虑 腹膜后组织变黄绿色 腹膜后蜂窝织炎 脂肪坏死 十二指肠周围腹膜隆起并有水肿 血肿 腹膜后组织间气肿 右肾周围有空气 肿胀 治疗原则 手术为主 手术方法 肠壁内血肿 小血肿自行吸收 大血肿切开清除 浆肌层缝合 十二指肠穿孔 两层横向修补 十二指肠断裂 侧侧吻合术或十二指肠憩室化术 胰十二指肠伤 胰十二指肠切除术 57 十二指肠损伤分级 1级血肿局限于十二指肠某一段破裂非全层 未穿破2级血肿累计范围超过一段破裂小于50 周径3级破裂十二指肠第二段 50 70 周径十二指肠一 三 四段 50 100 周径4级破裂十二指肠第二段 大于75 周径 累计壶腹或胆总管远端5级十二指肠胰腺结合部损伤 十二指肠无血供 结 直肠损伤ruptureofcolon 损伤特点 多为开放伤 合并伤 血运差 污染重 直接外力 横结肠 乙状结肠多挤压 盲肠 骨盆伤多伤直肠 诊断要点 腹膜刺激征 细菌性 治疗原则 尽早手术 手术方法 各段肠管损伤的常用手术方法 结肠造口或外置肠管回纳时机 一期手术 指征 休克不严重 不超过两个以上腹内脏器伤 粪便流出少 腹腔污染轻 伤后8小时以内手术 右半结肠损伤 腹壁无广泛的组织损伤 方法 缝合修补 切除吻合 二期手术 指征 不适合于一期手术者 方法 损伤肠袢外置术 伤部缝 吻 合修补 近端造口术 伤段切除 两端造