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血液透析充分性指南解读 1 主要内容 透析充分性的定义及标准 影响透析充分的因素及处理方法 透析充分的评估方法及指标 1 2 3 4 水分的充分清除 2 1990 2010全球维持性透析患者人数 1990 2000 2010 预计 426 000 1 490 000 2 500 000 LysaghtMJ JAmSocNephrol 200213 S37 40 3 血液透析充分性定义 广义患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态 包括血压和容量状态 营养 心功能 贫血 食欲 体力 电解质和酸碱平衡 生活质量等 狭义透析对小分子溶质的清除 常以尿素为代表 即尿素清除指数Kt V 包括单室Kt V spKt V 平衡Kt V eKt V 和每周标准Kt V std Kt V 和尿素下降率 URR NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 4 从最初的维持生命 最佳透析方案与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量 称为最理想透析或透析充分性 保持病人较高的生活质量 血液透析充分性定义 NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 5 血液透析充分性定义 充分透析应该最大程度提高患者生活质量 减少合并症 帮助患者保持生活和工作能力 透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值 而且不能仅仅以溶质清除率为标志 最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗 透析方案应个体化 并规律监测和评估 国内目前尚无统一的定义 多倾向于参考以下几方面 6 血透充分性测定的重要性 我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分 NKF K DOQI 透析剂量与病人存活率显著相关 7 透析充分性 病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 达到干体重 血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 Santoro KidneyInt 2000 症状少 并发症少或无 周围神经病变少或无 血液透析充分性的目标 8 血液透析充分性的标准1 溶质清除充分 血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 足够的超滤量 维持水 电解质平衡 没有明显的液体负荷 3 体重 血压得到良好控制 140 90mmHg 全身营养状况良好 贫血得到改善 NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 9 血液透析充分性的标准2 无明显的钙 磷代谢紊乱 心血管并发症 尿毒症 周围神经病变和中枢神经紊乱并发症较少 充分纠正代谢性酸中毒 病人自我感觉良好 体力恢复 生活质量提高 NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 10 透析充分性的定义及标准 影响透析充分的因素及处理方法 透析充分的评估方法及指标 1 2 3 4 水分的充分清除 11 溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度小分子溶质 尿素氮 肌酐中大分子溶质 2 微球蛋白尿素是蛋白质分解代谢的主要产物 在透析治疗间期 占体液积累的含氮废物的90 分子质量小 易被透析清除 而且尿素清除容积与患者的预后 如死亡率和发病率 密切相关 临床实践中 尿素是最常用作测定小分子物质清除情况的指标 NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 12 血透充分性测定方法的要求 方法的相对准确性 所提供信息的全面性 透析单位是否能正确采集血样 记录关于透析信息等 记录 输入及处理数据的时间 NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 13 血透充分性测定方法 尿素清除率测定血液侧UKM法Kt V自然对数公式尿素下降率 URR 透析液侧透析液收集法在线电导测定法 2 微球蛋白下降率 NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 14 尿素清除率测定方法 尿素动力学模型 UKM 尿素清除分数 Kt V 尿素下降比率 URR NKF K DOQI血液透析充分性临床实践指南 15 尿素动力学模型 UKM 对于成年及儿科患者 应使用正规的尿素动力学模型 UKM 即单室可变容积模型测量血液透析剂量 是目前最准确和全面的方法 需要准确的测定下述参数 每周透析 次的患者 需要测定本周第 次透析治疗前和透析后的 以及本周第 次透析前的 本周第一次透析前和透析后的体重 准确治疗时间 本周第一次透析的准确透析治疗分钟数 在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率 16 正规 通过对两个公式进行复杂的数学运算来计算尿素的分布容积 第一个公式计算透析末的容积 另一个公式计算 次透析间期的尿素生成率 计算软件重复这些公式 直到找到同时满足两个等式的唯一的 和 值 尿素动力学模型 UKM 血液透析工作人员通过正规 计算 可以找到达到预计 的不同治疗时间和血液流速的组合方案 17 UKM优缺点 优点 可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量的错误考虑残肾功能等缺点 计算复杂 需要计算软件辅助 18 Kt V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大 难测定的氮源性毒素 多数研究表明 Kt V和URR与预后呈正相关 19 Kt V分类 1 单室Kt V spKt V 2 平衡Kt V eKt V 3 每周标准Kt V std Kt V spKt V因计算相对简单而应用广泛 20 Kt V自然对数公式 spKt V ln R 0 08xt 4 3 5R xUF wln 自然对数R 透析后尿素 透析前尿素t 透析治疗时间 h UF 超滤量 L W 透析后体重 kg 21 Kt V自然对数公式 优点 UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点 不能提供调整透析方案的参数不能计算nPCR不能评估儿童患者 22 平衡Kt V eKt V 可消除尿素反弹的影响 值比spKt V小 但要更精确 计算方法 1 透析结束后30分钟取血样测定 并应用spKt V公式计算eKt V值2 公式推算 动 静脉通路 eKt V spKt V 0 60 spKt V T 0 03 静 静脉通路 eKt V spKt V 0 47 spKt V T 0 02 23 每周标准Kt V std Kt V 不同透析频度的患者所需要的Kt V值不同 对于透析频度低的患者 其每次透析的Kt V目标值应提高 反之亦然 stdKt V 168 1 e eKt V T 1 e eKt V eKt V 168 N T 1 eKt V 平衡Kt V N 每周透析次数 T 透析时间 小时 24 URR的计算公式 URR 100 1 Ct Co Co 透析前尿素浓度Ct 透析后尿素浓度 25 尿素下降率 URR 测定评价 优点 与Kt V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点 不能确定超滤量作用不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能 26 透析液收集法 优点 最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会缺点 透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准7 的误差将导致 误差为 27 在线电导测定法 原理 优点 与实际值相关性好 可多次在线监测 不需采血缺点 存在个体差异 尿素 跨膜转运的特征及清除率 Na 基本一致 透析液电导度改变 28 2 微球蛋白下降率测定 2 微球蛋白分子量11818 对流清除大于弥散清除 2 微球蛋白下降率测定反映中 大分子物质的清除效率 2 MG下降率 Pre 2MG Post 2MGPre 2MG 29 美国推荐的Kt V和URR值 30 欧洲血液透析指南推荐的Kt V值 对于每周三次血液透析治疗的患者 每次治疗的最小透析剂量应为 尿素eKt V 1 40 spKt V 1 4 不推荐应用每周两次的透析治疗方案 31 加拿大肾脏协会指南Kt V目标值 Kt V 1 3作为最低目标每周透析3次 每6 8周监测1次上述指标 32 最低要求URR达到65 spKt V达到1 2目标值URR70 spKt V1 4 国内推荐的Kt V及URR值 33 不同残肾功能和透析频率的Kt V最低要求 Kru 2ml min 1 73m2每周3次透析spKt V 1 2每周4次透析spKt V 0 8Kru 2ml min 1 73m2时每周2次透析spKt V 2 0每周3次透析spKt V 0 9每周4次透析spKt V 0 6 一般不推荐每周2次透析 除非Kru 3ml min 1 73m2 34 不同残肾功能和透析频率时spKt V最低要求 透析次数 次 周 Kru22不推荐2 031 20 940 80 660 50 4 一般不推荐每周2次透析 除非Kru 3ml min 1 73m2 35 死亡率与透析剂量 Kt V 的关系 日本1992年42341例HD患者统计资料 36 Kt V与死亡相对危险性 RR Kt V 1 20P 0 11 0 87P 0 26 1 00 ref 0 69P 0 01 0 71P 0 01 N 463 N 462 N 462 N 462 N 462 RR 0 93 0 1Kt V P 0 01 Heldetal KI1996 37 URR与死亡的相对危险性 RR URR 1 40P 0 01 0 97P 0 77 1 00 ref 0 84P 0 16 0 74P 0 02 N 463 N 462 N 462 N 462 N 462 RR 0 89 5URR P 0 01 Heldetal KI1996 38 平衡后Kt V对血透死亡率的影响 Reference XrepresentsthemeanKt V eKT V Daugirdas X RRMortality Wolfeetal AJKD2000 39 透析充分性 Kt VHEMO研究 40 HEMO研究 41 高Kt V组患者死亡相对危险度为0 96 与低Kt V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为0 91 与低通量组比较没有统计学意义 HEMO研究结果 42 Hemo研究RCT 1711患者常规剂量血透spkt V1 32 0 09大剂量血透spkt V1 71 0 11两组生存率无显著差异 43 透析充分性的定义及标准 影响透析充分的因素及处理方法 透析充分的评估方法及指标 1 2 3 4 水分的充分清除 44 病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素 影响Kt V和URR的因素 45 体重对Kt V的影响 相同的透析剂量 Kt 不同体重者Kt v值不同小体形低体重 其V值小 Kt V值高体重大 其V值大 Kt v值低针对上述问题 有人提出根据体重来校正透析剂量 其临床意义有待进一步研究 46 超滤量对Kt V和URR的影响 URR并未考虑超滤的影响 Kt V随超滤量增加而升高 会导致URR过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压 导致透析时间缩短 使Kt V下降 47 Kt V计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响 曲线源于正规尿素模型 假定透析时间3小时 没有残肾功能 尿素分布容积是体重的58 Wt是指超滤丢失的透析后体生比 2006UpdatesClinicalPracticeGuidelinesandRecommendations 超滤量 wt 对Kt V和URR的影响 48 其他影响Kt V值的因素 影响溶质清除率K的因素透析器性能 透析器溶质清除系数 透析器面积 透析器凝血血流量透析液流量 透析时间 t 低血压 依从性 抗凝不充分 49 血液通路再循环量对尿素清除的影响 再循环 DeltaK Santoro KI 2000 50 通路再循环 51 透析后尿素再分布对Kt V的影响 52 透析液流量 研究发现将透析液流量从500ml min增加至800ml min 可显著增加URR Kt V值 提高透析充分性达标率 800ml min透析液流量的血透 使透析剂量增加 可选择性用于常规血透不能达到透析充分的患者 如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者 53 运动对透析充分性的影响 在透析时间及费用不增加的情况下 血透期间的运动可以使患者的BUN Scr及UA的下降率明显提高 患者的Kt V值 尿素清除总量和SRI明显上升 患者血透期间运动可以提高透析效果 是一个实用 可行的方法 在运动过程中应加强对患者耐受性的观察 运动应循序渐进 量力而行 监测血压 心率及心功能的变化 防止不良反应的发生 54 透析后血标本采集时机对BUN和Kt V的影响 NKF K DOQI 55 实际Kt V或URR不足的错误分析 由于血液透析程序的复杂和技术特性 实际情况可能不同于设定的方案 对造成这种差别的原因进行分析十分重要 首先应评价立即可进行分析而且不需要额外费用的因素 第二级的分析包括有创性 花费时间或需要费用的技术调查当调查原因时 应记住确定实际 时有 个基本的治疗要素 透析器清除率 治疗时间 血液和透析液流速 出现严重的透析剂量低于设定值 大于 应开始寻找原因 当实际透析剂量远远大于设定量时 也应寻找原因 56 Kt v和URR实际值低于处方值的原因 原因未明 血液再循环 血流量减少 透析器清除率下降 Coyne etal JAmSocNephrol 1997 32 1 42 25 57 低Kt v和URR的诊断思路 Kt v值下降 检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量 检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量 病人的透析处方剂量是否合适 修正透析处方 否 寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分 Coyne JASN 1997 采血是否规范 否 规范采血技术 是否完成处方透析时间 否 58 透析充分性的定义及标准 影响透析充分的因素及处理方法 透析充分的评估方法及指标 1 2 3 4 水分的充分清除 59 血液透析患者的 干体重 是血液透析患者体液达到理想平衡状态时的体重 目前对干体重缺乏统一定义 大约25 50 血液透析患者体内水潴留过多 体液超负荷对透析患者预后的影响已日益引起人们的重视 多项研究结果表明 体液超负荷与透析高血压和左室肥厚的发生有密切关系 是导致患者心血管事件发生的重要因素 干体重 Dryweight Nephron 2008 80 380 400 60 水负荷过多的危害 水潴留 心脑血管疾病 高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗 61 透析患者血压与死亡率关系 LutherJM KidneyInternational 2008 73 667 668 62 血液透析水分清除的评估 水分的清除非常重要 但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药 血压控制正常 无浮肿 心力衰竭 63 干体重的评估方法 临床评估法 放射学诊断法 超声评估法 同位素评估法 血浆标志物测定法 动态血容量测定法 生物阻抗频谱法 其他 64 临床评估法 体液超负荷 高血压 左心衰 肺水肿 胸腔与腹腔积液 颈静脉怒张 肝肿大等 低容量状态 低血压 口渴 皮肤黏膜干燥与弹性减退 眼眶凹陷等 此方法为目前最基本的方法 但受评估者主观因素影响大 还受患者疾病 饮食 营养状况等影响 用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好 65 放射学评估法 当胸部x线心胸比达到干体重时 男性为50 女性为50 55 患者透析后胸腔积液和肺水肿的发生率明显减低 而肺门血管宽度 心脏横径也明显减少 当难于做出临床诊断时肺门血管宽度和心脏横径可作为估计干体重的有用指标 此方法缺点是不能判定体液的变化和决定脱水量 而且左心室肥厚 心包积液 患者摄片时吸气程度等均影响心胸比的值 NephrolDialTransplant 1989 4 563 568 66 肾性肺水肿 正常胸片 67 超声评估法 利用下腔静脉直径与中心静脉压有良好的相关性 通过下腔静脉直径 体表面积之比 IVCD 来估计干体重 当超水负荷时 IVCD 11 5mm m2 当低水负荷时 IVCD 8mm m2 AdvRenReplaceTher 1998 5 64 74 68 NephrolDialTransplant 2001Jun 16 6 1203 6 透析前后IVCD的变化 1 12 0 38降至0 75 0 26cm m2 69 持续血容量监测 超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化 是利用血液的光学特性来监测血容量的无创性方法 通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化 而这些变化与透析患者血容量变化成反比 SeminDial 2004 17 37 43 BloodPurif 2004 22 55 59 70 超声稀释法透析中监测 71 同位素测定法 应用 示踪技术 测定示踪剂稀释后的浓度 可计算出示踪剂的被稀释倍数 推算出相应的容量 现在常用的有 重