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视网膜静脉阻塞 1 病例1 李XX女45岁CRVO 右 诊治意见 诊断与治疗 鉴别诊断 2 病例2 余XX男75岁诊断 CRVOCME手术治疗 何时手术 3 病例3 李XX女58岁2013年4月20日左眼前黑影半个月就诊VA0 8CRVO 左 4 病例3 5月1日OCT示无改变9月6日VA0 6予以球后TA9月25日分两次行532nm激光行PRP200um 0 15 200mv 698个200um 0 15 200mv 698个 5 病例3 9月9日pre PRP10月21日post PRP 10月24日VA0 25 何时PRP 6 病例4 汤XX女48岁2010年9月因眼前黑影于我院就诊VA0 4予以活血化瘀10月23日就诊VA0 15 随诊观察 7 眼底病致盲原因 第一位 DRP第二位 视网膜静脉阻塞 RVO 8 视网膜静脉阻塞定义 血管性疾病特征视网膜静脉充血和继发性扩张视网膜内出血 视网膜水肿视网膜缺血 棉絮斑 渗出质黄斑水肿 9 静脉阻塞的发病率 49 60岁 0 7 80岁 4 6 无性别差异在美国 RVO超过100万中国60岁及以上已经超过1 49亿 2010 2013年老年人口数量将达2 02亿 10 体征和症状 CRVO 静脉显著扩张和迂曲 视盘水肿 深 浅出血 棉絮斑 视网膜水肿 缺血性 和 非缺血性CRVO非缺血性CRVO最终可能到缺血的形式 11 CRVO 预后VA一个重要的预后因素 初始VA20 40或更好 视力预后好VA 20 40只有20 可提高到20 50之间 而80 保持在基线或进一步恶化 VA是缺血性与非缺血性重要标志 虽然在非缺血性CVRO患者视力有时也很差 12 BRVO预后 1 3 1 2不经治疗视力可恢复至0 5以上如在BRVO发生的前6个月发现CMEFA示囊样CME 无黄斑缺血 1 3患者自行恢复视力 多于1年内FA示弥漫性CME 黄斑缺血 若发生于6个月内 黄斑缺血多因CME导致 多在1年内自行恢复 13 RiskFactors危险因素 心血管危险因素 如糖尿病 高血压 血脂异常其它 如吸烟和高体重指数眼部 开角型青光眼是主要眼科风险因子 但只有一项研究显示与BRVO有统计学意义 14 NaturalHistory CRVO CRVO 尽管治疗的努力至少75 的眼在12个月后为20 40或更差 15 NaturalHistory CRVO 无灌注区存在与扩展 视力预后不良率及较高的并发症 如新生血管性青光眼 使用荧光血管造影 定期监测CRVO患者缺血区在3年的随访中 非缺血性CVRO高达34 转换成缺血性 特别是在在头4个月 更快速 16 CRVO 眼前段新生血管是最严重的并发症最初归类为非缺血型有34 35 发展为缺血型10 虹膜或角新生血管缺血CVRO 15个月内高达23 新生血管性青光眼 9个月内玻璃体出血率高达10 17 NaturalHistory BRVO BRVO后 患者在首个月的随访视力常常会有提高 尽管超过20 40的相当少见随着时间的推移 未经处理的眼20 视力恶化幸运的是 新生血管形成的发生率低 18 BRVO 随访1年后 大于5个视盘大小的无灌注区域的患者NV可高达30 黄斑水肿5 15 之间对侧眼1年内发生约10 4 7 患者双侧受累 往往并存的多种危险因素 19 OphthalmologicalManagementofCRVO 对CRVO的诊断必须区分缺血性和非缺血性 缺血CVRO 直径超过10盘视网膜无灌注 20 缺血鉴别诊断 在早期阶段 病变特点可能不明显支持缺血鉴别诊断包括 差VA RPD 存在多个暗 深视网膜内的出血 存在多个棉絮斑此外 功能测试 如电生理和视野黄斑缺血判断FFA 毛细血管无灌注区 中心凹无血管区 扩大 21 非缺血性CRVO处理 VA 20 40随诊 预后通常好第一年前3个月每月随诊 以后每2个月密切观察及时识别和治疗并发症如持久性黄斑水肿和缺血性转换 22 非缺血性CRVO处理 VA小于或等于20 40应积极治疗 几乎总是存在黄斑水肿 缺血性 虽然黄斑仍然有灌注这种处理以前的共识 等待至少3个月再治疗RVOs 27 格珊样光凝不作为第一线治疗对改善VA不具有统计学意义 尽管减少黄斑水肿 28 格珊样光凝唯一指征是 对抗VEGF治疗和在处理无灌注区后无或仅部分反应 II 1级 23 糖皮质激素 曲安奈德4毫克已使用多年 off label III级 现已停用 缺乏RTC支持最近 SCORE 研究 29 1毫克 不含防腐剂良好的效果和可接受的安全性具有降低眼内压力升高率 I级 但到目前为止曲安奈德1毫克仅在美国市场 24 地塞米松玻璃体内植入物 Ozurdex可生物降解的植入物含0 7毫克的地塞米松日内瓦试验 RVO相关性黄斑水肿 I级 全球评估测试 2个月后达峰值和维持6个月植入后60天患者VA达到10个字母的增益 6个月后可第二次注射 27 已被美国和欧盟FDA批准 25 抗VEGF 哌加他尼 RTC支持其使用 2 但长期疗效仍然是有争议的 级别II 1 bevacizumab 广泛使用 30 31 II 3级 由于RTC的缺乏 off lab 26 抗VEGF Lucentis 2010年6月 I级 重要依据是两项临床试验数据 其中一项名为BRVO 受试者人数397人 另外一项名为CRUISE 受试人数392人 在CRUISE试验中 Lucentis受试组48 而对照组仅为17 VA增加VA增益可以持续12个月 32 27 VEGF TrapEye VEGFTrap Eye是一个115kDa的重组融合蛋白与血管内皮生长因子受体1和2 和人类免疫球蛋白G IgG 的Fc区域的部分结合所有的VEGF A亚型GALILEO study 1年的结果每月接受VEGF TrapEye2毫克60 2 视力至少有15个字母改善 那些接受假注射 II 1级 的22 1 28 OphthalmologicalManagementofBRVO BRVO周边灌注良好 VA正常只需要仔细随访如果检测到显着的黄斑水肿 治疗应尽早如果随访过程中VA基线的损失或病人抱怨恶化 可能存在显着的黄斑水肿 29 激光治疗 格栅样光凝 GLP 全视网膜光凝 PRP 或部分PRP激光视网膜脉络膜吻合术 可能有助淤血缓解 但远期疗效尚未确定 30 激光治疗 GLP 对CRVO患者视力改善并无效果 不推荐 BRVO行GLP指针应 发病后3个月有CME GLP持续起效可达1年 若持续水肿可重复治疗GLP光斑趋于变小 能量变轻 阈下GLP缺点 存在观察时间 旁中心暗点 31 激光治疗 PRP PRP后仍有20 患者发生房角和虹膜新生血管 光凝后仍需随访 未经过预防性PRP一旦虹膜出现NV 行PRP NV更易迅速消退 建议对重度缺血的CRVO定期随访 每周一次 至少3 4个月 如虹膜出现NV 立即PRP 象限PRP对于部分BRVO患者可以改善CME 因此可以和GLP联合治疗 32 手术治疗 放射状视神经切开术 radialopticneurotomy RON 经平坦部玻切 内界膜 ILM 剥离 33 手术治疗 显微手术去栓 带微量针头的血管内套管 JAMAOphthalmol 2013Jun1 131 6 783 6 doi 10 1001 jamaophthalmol 2013 2585 Endovascularcannulationwithamicroneedleforcentralretinalveinocclusion KadonosonoK YamaneS ArakawaA InoueM YamakawaT UchioE YanagiY AmanoS 34 手术方式的选择 许多手术治疗RVO RON radialopticneurotomy 放射状视神经切开视盘鼻侧切开避免视网膜的小动脉和小静脉的主要分支穿刺刀为显微视网膜刀单侧斜面刀穿刺时刀口对视盘边缘刀背向视盘中心尽量靠近中央动静脉由外向内切开解除拥挤切入视盘深度正好略超过刀头最宽部与此同时提高眼内灌注压以防出血手术中所有患者均对颞侧上方分枝静脉外侧进行氪黄绿激光行视网膜全光凝并进行气液交换术后卧床休息1周 减轻视神经内对中央静脉的压迫 静脉减压 诱导术后视网膜脉络膜血管吻合但随机 前瞻性试验没有显示此过程的有益作用 40 II 3级 35 手术方式的选择 PPV ILMpeelingremovalofvitreouscytokinesandVEGF andtheenhancingoxygentransportt PAdirectlytotheaffectedretinalvein levelIII 36 手术方式的选择 BRVO 动静脉阻塞共同的外膜鞘切开各种手术结果仍不一致 有争议 需要前瞻性随机对照试验 37 全身治疗 抗栓及抗凝目前关于阿司匹林 华法林 低分子肝素治疗的研究示对视力提高无明显改善曲克芦丁文献示有一定改善溶栓疗效肯定 常见副作用为玻璃体积血 全身使用增大脑出血胃肠道出血的危险性血液稀释目标是红细胞比容降至30 38 一定疗效 28 患者无法采用 38 总结 总则 视网膜静脉阻塞为第二位的致盲原因视网膜静脉阻塞的病因诊断缺血与非缺血鉴别缺血与非缺血的相对性无灌注面积达10PD以上治疗很困难 39 总结 总则 静滴大剂量尿激酶和小剂量降纤酶溶血栓治疗有一定的效果但不能解决缺血问题黄斑水肿的治疗TA Ozurdex 抗VEGF 40 CRVO治疗 全视网膜