第八章 生命体征的评估与护理.doc

第八章 生命体征的评估与护理 生命体征（vital signs）：是维持生命的基本征候，是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。第1节 体温的评估与护理体温(body temperature):指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度,具有相对稳定且较皮肤温度高的特点，又称体核温度。体表温度（surface temperature)：也称皮肤温度，指皮肤表面的温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。1、 正常体温及生理变化（1） 体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。（2） 产热与散热散热过程：辐射、传导、对流、蒸发蒸发：水分由液态转变为气态，同时带走大量热量（1克水蒸发可带走2.43kJ的热量）的一种散热方式。包括不感蒸发（不显汗）、发汗散热器官：呼吸、皮肤、排泄（3） 体温调节中枢视前区下丘脑前部（PO/AH）是体温调节中枢整合的关键部位。（4） 体温的生理变化部位平均温度正常范围口温37.0（98.6 F ）（36.337.2，97.399.0 F ）肛温37.5（99.5 F ）（36.537.7，97.799.9 F ）腋温36.5（97.7 F ）（36.037.0，96.898.6 F ）F=9/5+32 =（F-32）5/9体温波动0.51内1昼夜：26时最低，1318时最高2年龄： 婴幼儿成年老年3性别：女性男性。女性排卵后排卵前 4肌肉活动5、药物6、其他：环境、情绪二、异常体温的评估及护理（一）体温过高任何原因引起产热增加，散热减少，体温调节障碍，致热原作用于体温调节中枢使调定点上移，导致体温超过正常范围腋下温度超过37，口腔温度超过37.5 ，一昼夜温度波动在1 以上原因：感染性发热与非感染性发热分为四度：（以口温为标准）低热 37.537.9；中热 38.038.9 ；高热 39.040.9；超高热 41 人体最高耐热为40.641.4 ,高达43 则很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永久性脑损伤,高热持续42 以上24h常导致休克等严重并发症分期及热型见健康评估（2） 护理措施1、 降温采取药物和物理降温较好的是物理降温：全身和局部降温后30分钟进行体温测量2、病情观察观察T、P、R、BP伴随症状发热的原因治疗效果测量体温：高热病人每4h测T一次，T恢复正常3d后改为每日2次。物理降温30min后测T1次，3、补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素；易消化流质或半流；少量多餐多饮水，每日3000ml；必要时按医嘱静脉补液4、 促进患者舒适休息、口腔护理和皮肤护理5、心理护理（三）体温过低1、体温过低：体温低于正常范围体温不升：T352、临床分级轻度 3235(89.695.0)中度 3032(86.089.6 ）重度 30 (86.0 )致死温度 2325(73.477.0 )3、 护理1提高室温2224。2. 保暖：新生儿置暖箱中3.加强监测：生命体征每小时1次 4.病因治疗5.积极指导三、体温的测量水银体温计：口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。（1） 体温计的消毒与检查1、方法一：病人单独用将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干方法二：病室集体消毒浸泡5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用。口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。2、 检查方法甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。3、 测量方法口温 ：3min；舌下热窝 注意 1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 2）如有进食、冷热敷，间隔30再测腋温 ：10min；先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝，屈臂过胸注意： 1）腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦不宜测腋温 2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测肛温 ：3min；润滑，将肛表水银端插入34cm，手 扶。适用：婴幼儿、昏迷。注意： 1）直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温 2）坐浴，灌肠后间隔30min。4、 注意事项（1）测体温前后清点数目，并检查体温计（2）根据病情选择测温部位（3）为婴幼儿、危重病人测温时护士应守（4）不慎咬破体温表要妥善处理（5）排除影响因素（6）新入院前三天和术后前三天，每天连测体温4次，其后每天2次。第二节 脉搏的评估与护理正常成人的脉率：60100次1、 异常脉搏的评估（1） 异常脉搏的评估1、 脉率异常（1）速脉(心动过速)：成人脉率超过 100次/min（2）缓脉（心动过缓）：成人脉率少于60次/min2、节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿性间歇），称间歇脉或过早搏动。（2）脉搏短绌：在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉，亦可称短绌脉。触诊时可感知脉搏快慢不一，强弱不等。听诊时心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的患者。3、强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，动脉充盈度大，脉压较大时，脉搏强大有力。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等（2）细脉：当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉，亦可称细脉。心功能不全、大出血、休克、主动脉狭窄等（3）交替脉：是一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室的收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。（4）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，有如洪水冲涌。主要是由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。（5）重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波（降中波），但比脉搏波的上升支低，不能触及。病理情况下，此波增高而被触及称重搏波。与血管紧张度下降有关（6）奇脉：当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象，称奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一4、动脉壁异常三、脉搏的测量部位：靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及 最常用、最方便的诊脉部位：桡动脉正常脉搏测30秒*2注意事项：1.异常脉搏应测量1分钟，细弱难测时，应测心尖搏动1分钟 2.不可用拇指测脉 3.对有短绌脉的病人，应由两人测量。以分数式记录，如心率96次，脉率76次， 记录为96/76/min (心率/脉率/min)。第3节 血压的评估与护理1、 血压的生理变化成人，安静时： 1 kpa = 7.5 mmHg；1 mmHg = 0.133 kpa收缩压 90139 mmHg(12.018.6 kpa )舒张压 6089 mmHg(8.012.0 kpa )脉 压 3040 mmHg(4.05.3 kpa )平均动脉压 100 mmHg(13.3 kpa )左右2、 异常血压的评估及护理1.高血压分级收缩压舒张压正常血压120和=140和（或）=901级（轻度）140-159和（或）90-992级（中度）160-179和（或）100-1093级（重度）=180和（或）=110单纯收缩期高血压=140和902、 低血压收缩压 90mmHg ( 12.0 kpa )舒张压 60mmHg ( 8.0 kpa )3. 脉压变化(1)脉压减小：脉压 30mmHg ( 3.9 kpa )(2)脉压增大：脉压 40mmHg ( 5.3 kpa )3、 血压测量测量部位：上肢肱动脉、下肢腘动脉。 肱动脉较表浅，方便测量，测得数值较准确。注意事项：1、.需密切观察血压者，应做到“ 四定”（定时间、部位、体位、血压计）2、偏瘫者，应在健侧测量。3、排除影响血压值的外界影响因素 ？ 袖带过宽BP;袖带过窄BP 袖带过松BP；袖带过紧BP 手臂低于心脏水平BP；手臂高于心脏水平BP4、 如发现血压不清或异常时，应重测，先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍等片刻。5、 防止血压计本身造成的误差。第4节 呼吸的评估与护理正常呼吸频率：16-20；呼吸与脉搏的比例：1:41、 异常呼吸的评估及护理1、 频率异常（1）呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分，见于发热、疼痛、甲亢；体温每升高1，呼吸频率增加34次/分（2）呼吸过缓 (bradypnea)特点：呼吸频率12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒2、 深度异常（1）深度呼吸又称库斯莫(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒（2）浅快呼吸特点：浅表而不规则，见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者3、 节律异常（1）潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始，见于中枢神经系统疾病（2）间断呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现4、 声音异常（1）蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调，见于喉头水肿、喉头异物（2）鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声，见于昏迷者5、形态异常（1）胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强，见于肺、胸膜或胸壁疾病（2）腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强，见于腹部疾病6、呼吸困难常见症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症，见于气管阻塞、异物、喉头水肿（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿（3）混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力，见于广泛性肺部疾病4、 促进呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术1、有效咳嗽2、叩击(percussion)3、体位引流（postural drainage)概念： 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外方法：患肺处于高位 ；痰液黏稠者可吸入、祛痰药适用：支气管扩张、肺脓肿等患者禁忌：严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、意识不清等患者4、 吸痰法(aspiration of sputum)【注意事项】吸痰前，检查电动吸引器性能及连接严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管每次吸痰时间15秒,以免造成缺氧吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/35、氧气疗法(oxygenic therapy)通过给氧，提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持生命活动的一种治疗方法1、 缺氧分类低张性缺氧（效果好）、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧（无太大效果）2、 缺氧程度的判断程度PaO2(kPa)SaO2(%)症状给氧轻度6.6780无发绀中度46.676080发绀、呼吸困难+重度460显著发绀、呼吸困难、三凹症+氧气浓度与流量的关系：吸氧浓度(%)214氧流量(L/min)3、 注意事项用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调好流量再接上常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20 % 30%乙醇氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa(5kg