离心泵对小儿体外循环血小板功能的影响.doc

离心泵对小儿体外循环血小板功能的影响离心泵对小儿体外循环血小板功能的影响来源：中国论文下载中心 07-11-16 14:31:00 编辑：studa20 作者：周成斌 ，张镜芳，章晓华，陈萍，庄建，陈欣欣【关键词】 血小板功能 摘要：目的 探讨离心泵对小儿体外循环（CPB）血小板功能的影响。方法 20例复杂先天性心脏病患儿随机分为离心泵组（n=10）和滚轴泵组（n=10）。离心泵组采用离心泵（Biopump BP50泵头），滚轴泵组使用Stockert心肺机(滚轴泵)，常规建立CPB，行心脏畸形根治术。分别于麻醉前（T1）、CPB结束即刻（T2）、CPB结束后24h（T3）取静脉血测定血小板计数、血小板颗粒膜蛋白-140（GMP-140）、血栓素B2（TXB2）和6-酮体-前列腺素F1（6-keto-PGF1）。结果 两组患儿CPB时间、阻断时间、最低鼻咽温度无显著性差异。T2期两组患儿血小板数量下降（P0.05），组间无显著性差异。T2期两组患儿GMP-140增高（P0.05），滚轴泵组增高更为显著（P0.05）；滚轴泵组TXB2、6-keto-PGF1水平超过离心泵组（P0.05）。术后24h内离心泵组胸液量明显少于滚轴泵离心泵组(6.44.1)ml/kg 比滚轴泵组(11.13.3)ml/kg，P0.05。两组患儿用血量和ICU时间没有显著差异。结论 离心泵较滚轴泵明显减少对血小板的破坏，但是临床结果没有明显优势。关键词：离心泵；小儿；体外循环；血小板功能Effect of Centrifugal Pump on Blood Platelet Functions during Cardiopulmonary Bypass in ChildrenAbstract: OBJECTIVE To evaluate the effect of centrifugal pump on blood platelet functions during cardiopulmonary bypass(CPB) in children. METHODS Twenty children with complex congenital heart diseases scheduled for open-heart surgery with CPB were randomized to be perfused with either a centrifugal pump (n=10) or a roller pump (n=10). Blood samples were obtained for determination of platelet count, platelet guanosine monophosphate-140(GMP-140), thromboxane B2 (TXB2) and 6-keto-prostaglandin F1 （6-keto-PGF1）before anesthesia, at the end of CPB and 24 hr after CPB. RESULTS There were no significant differences in preoperative or intraoperative parameters, including CPB time, cross-clamping time and minimum nasopharyngeal temperature. The reduction in platelet count at T2 in both groups were similar. In both groups platelet GMP-140 levels were significantly increased at T2, with the roller pump group being more elevated when compared with the centrifugal pump group (P0.05). The increase of TXB2 and 6-keto-PGF1 levels was greater in the roller pump group at T2 (P0.05). Chest drainage in the centrifugal pump group was remarkably lower than that of the roller pump group (P0.05). There were no difference between the two groups in blood product requirements and duration of intensive care. CONCLUSION The centrifugal pump alleviated the platelet activation during bypass compared with the roller pump. However, there was no clinical evidence for the superiority of the centrifugal pump.Key words：centrifugal pump; child; cardiopulmonary bypass; platelet functions体外循环（CPB）并发症的存在促使研究人员不断改进体外循环装置以减少CPB对机体的影响。离心泵泵头利用旋转运动时产生的离心力推动血液产生流动，避免了滚轴泵对血液的挤压作用，减少了血液成分的破坏。离心泵在成人心脏手术和心室辅助中已大量使用，较滚轴泵具有更好的临床效果1, 2，但在小儿体外循环中使用较少。临床上体外循环期间血小板数量、功能的改变引起止、凝血功能紊乱已引起广泛重视，本文旨在探讨离心泵对小儿体外循环血小板功能的影响，为临床实践提供依据。1 资料与方法 连续观察20例复杂先天性心脏病患儿，随机分为离心泵组（n=10）和滚轴泵组（n=10），其中离心泵组包括法四7例，大血管转位2例，三尖瓣下移畸形1例，对照组包括法四9例，纠正型大血管转位伴室间隔缺损1例。术前30min肌注东莨菪碱0.01mg/kg。基础麻醉使用氯胺酮5mg/kg肌肉注射。静脉注射咪唑安定0.2mg/kg、芬太尼1020g/kg、潘库溴铵0.1mg/kg行麻醉诱导。术中间断静注咪唑安定、芬太尼、潘库溴铵维持麻醉。常规建立体外循环（CPB）。离心泵组CPB采用离心泵（Biopump BP50泵头, Medtronic）和人工膜肺（Dideco901、Minimax plus、Terumo sx-10等膜肺）。滚轴泵组CPB装置包括Stockert心肺机和人工膜肺。以乳酸林格液、白蛋白做预充，根据红细胞压积（Hct）的高低适当给予浓缩红细胞含血预充或放出一部分血液。全身肝素化剂量为3 mg/kg，预充液中加肝素20 mg、抑肽酶510万u / kg，术中监测ACT480s，转流结束以鱼精蛋白中和肝素。采用中度到深度低温体外循环，其中离心泵组1例大血管转位患儿深低温停循环35min，钳闭动脉端出口，离心泵仍继续旋转。分别于麻醉前（T1）、CPB结束即刻（T2）、CPB结束后24h（T3）取静脉血测定：（1）血小板计数（血常规自动检测仪）；（2）血小板颗粒膜蛋白（GMP-140）（上海太阳医学生物技术研究所提供的酶联免疫吸附法试剂盒）；（3）血栓素B2（TXB2）（北京北方生物技术研究所提供的放射免疫检测试剂盒）；（4）6-酮体-前列腺素F1（6-keto-PGF1）（北京北方生物技术研究所提供的放射免疫检测试剂盒）。为排除CPB中血液稀释对测定值的影响，所测值按以下公式校正：校正值=实测值麻醉前Hct / 采样时Hct。数据用均数标准差( s )表示，SPSS 10软件包处理数据，计量资料组间比较采用独立样本t检验，P0.05为有显著性差异。表1 两组患儿一般资料( 略) 2 结果两组患儿年龄、体重、性别比、CPB时间、阻断时间、最低鼻咽温度无显著性差异，见表1。两组患儿T2期Hct水平和血小板数量降低（P0.05），但是两组间无显著性差异。T2期两组患儿GMP-140增高（P0.05），滚轴泵组增高更为显著，两组间存在显著性差异（P0.05），T3期滚轴泵组GMP-140仍较T1期增高（P0.05）。离心泵组T2、T3期TXB2、6-keto-PGF1水平与T1期没有显著性差异；滚轴泵组T2期TXB2、6-keto-PGF1水平明显超过离心泵组（P0.05），T3期下降，与T1期无明显差异。T3期两组患儿TXB2/6-keto-PGF1比值较T1期明显增加（P0.05），见表2。手术过程及术后24h内未输注血小板。术后24h内离心泵组胸液量明显少于滚轴泵(6.44.1)ml/kg 比(11.13.3)ml/kg，P0.05，但用血量（浓缩红细胞）没有显著差异离心泵组(13.313.7)ml/kg比滚轴泵组(12.511.5)ml/kg。离心泵组2例大血管转位患儿因低心排术后24 h内死亡，其余均存活。两组存活患儿ICU时间没有显著差异。表2 两组患儿Hct和血小板各项指标的变化(略)注：*与麻醉前比，P0.05；*与麻醉前比，P0.01；#组间比，P0.05转贴于 中国论文下载中心 CPB的主要并发症之一是因血小板损害引起的出血过多和微栓性病理生理变化3，在此过程中，血小板活化、质与量的改变与以下几方面有关：血液与体外循环系统异物表面接触；滚轴泵的机械挤压作用；鼓泡氧合器的气血直接接触；管道系统内产生的剪切力作用；CPB过程中活化的凝血、纤溶系统激活血小板；肝素、鱼精蛋白及其复合体的作用；低温、血液稀释、库血等非生理性因素的影响。血小板的激活促进颗粒的释放和花生四烯酸代谢的改变。GMP-140位于血小板颗粒膜上，随着颗粒释放而在血小板的膜表面表达。正常血小板表面不存在这种抗原分子，因此GMP-140是反映血小板激活程度的敏感指标。血小板花生四烯酸代谢产生TXA2和PGI2，前者是目前已知最强的缩血管物质和最强的血小板聚集剂，后者是最强的血小板聚集抑制剂与血管扩张剂，TXA2与PGI2之间的动态平衡影响机体的凝血功能，TXB2和6-keto-PGF1分别是TXA2与PGI2的代谢产物。本研究结果显示使用滚轴泵的CPB中GMP-140、TXB2、6-keto-PGF1和TXB2/6-keto-PGF1比值升高，表明体外循环过程中血小板被大量激活。临床上采用抑肽酶、乌司他丁、异丙酚等药物减少血小板的激活和破坏，防止凝血功能紊乱的并发症发生4-6。改进体外循环装置是减少血小板破坏的另一重要措施。人工膜肺的使用减少了气血直接接触，明显提高临床效果。而滚轴泵对血液成分的破坏随着转流时间的延长越发突出。离心泵利用离心力推动血液流动，避免了滚轴泵对血液成分的挤压作用。CPB对血液成分破坏的评估指标往往是溶血程度，但是研究表明血小板较红细胞容易受损害，血小板功能检查较溶血水平更为敏感7。当前，离心泵对体外循环血小板功能影响的报道结论不一致。Morgan等人8报道心脏手术过程中离心泵减少红细胞和血小板的破坏，具有显著临床效果。而有的学者报道