老年患者复发性鼻出血临床分析.doc

老年患者复发性鼻出血临床分析付发祥，毛俊文(绵阳市人民医院耳鼻喉科，四川 绵阳 621000)【摘要】目的 探讨老年患者复发性鼻出血的出血部位和治疗方法 方法 对38例患者行仔细鼻内镜检查，在鼻内镜下分别采取电凝烧灼、鼻中隔粘膜剥离划痕、鼻中隔成型术。结果 术后随访3 个月，治愈率100%，无并发症发生。结论 针对老年患者复发性鼻出血不同的临床特征，选择恰当的治疗方法可以取得满意疗效【关键词】 鼻内镜；鼻出血；治疗elderly patients with clinical analysis of intractable epistaxis FU Fa-xiang, MAO Jun-wen.Department of Otorhinolaryngology,Mianyang peopleshospital,Mianyang 621000,ChinaCorresponding author: FU Fa-xiang,Email:【Abstract】 Objective To investigate the elderly patients recurrence nasal bleeding points and the management of intractable epistaxis.Methods The clinic data of 38 cases with careful endoscopic examination, were taken in the endoscopic electrocoagulation cautery, nasal mucosal scratches, septal plastyResults All patients were followed 3 months,the curative rate were 100% and no complications occurred.Conclusions Elderly patients with recurrent epistaxis have different clinical features, choose the appropriate treatment can obtain satisfactory results.【Key words】 Nasal endoscopy；epistaxis； therapic produre鼻出血是耳鼻喉科常见急症，复发性鼻出血给患者带来巨大痛苦，也给医生带来治疗上的困惑。由于出血部位的不同，老年患者复发性鼻出血有各自的临床特征，由此治疗方法也不尽相同。本文回顾分析38例老年患者复发性鼻出血的临床资料，报告如下。一、资料和方法1.1临床资料本组纳入的标准是：非外伤和凝血障碍引起，经规范的鼻腔填塞（ 前鼻孔或后鼻孔）和（或）烧灼（激光、电凝）24小时内复发的鼻出血。于2005年1月2010年12月期间来我院接受治疗的患者符合标准的共38例，其中男21例，女17例，年龄6079岁，平均65.4岁。38例中高血压17例，慢性支气管炎5例，糖尿病7例（表1）。所有病例均为单侧鼻腔出血，行鼻内镜检查均有不同程度鼻腔结构异常，部分患者具有两种以上结构异常（表2）。 表1 患者鼻出血的部位出血部位 老年组鼻中隔黎氏区 6下鼻道穹窿部 8嗅裂鼻中隔部 5中鼻道后上部 9下鼻道底部 3弥漫性出血 4部位不明确 3 表2 患者鼻腔结构异常情况鼻腔结构异常 老年组鼻中隔前下部偏曲 18鼻中隔高位偏曲 16下鼻甲肥大 17中鼻甲异常 121.2、治疗方法 鼻内镜下电凝烧灼 用1%地卡因肾上腺素棉片表麻并收缩鼻腔黏膜，自前下向后上依次充分收缩。 用0、30鼻内镜依次按下鼻甲、下鼻道、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、鼻咽侧壁、咽隐窝、蝶筛隐窝、鼻咽顶、嗅裂、上鼻甲、上鼻道顺序检查，对出血点和可疑出血点用高频电刀或双极电凝在出血点周围环状烧灼，最后烧灼血管断端。鼻内镜下鼻中隔粘膜剥离划痕术 常规消毒铺巾。用1丁卡因加0.1肾上腺素棉片行鼻腔及鼻中隔表面麻醉，反复3次。1利多卡因2ml作粘膜下浸润，麻醉满意后，用鼻中隔粘膜刀在鼻中隔粘膜与前庭皮肤交接靠前庭皮肤处作切口，分离粘骨膜，上至鼻顶，下至鼻底，范围超过出血部位，用尖手术刀在分离后的粘膜上作“井”字划痕，划痕仅切透粘膜表面即可，勿划破骨膜层，范围超过出血部位。术毕鼻腔内用凡士林纱条或膨胀海绵填塞。鼻内镜下鼻中隔成型术 麻醉及切口同上，切开黏软骨膜后分离黏软骨膜及黏骨膜，离断方形软骨与筛骨垂直板和犁骨连接处。对偏曲位于方形软骨以后者，分离对侧黏骨膜，咬除筛骨垂直板前端，在筛骨垂直板上端由前向后剪断复位。对方形软骨偏曲明显者，在软骨最凸部位作宽约1 mm的条形切除，然后将软骨推向正中位。对前下方棘或嵴突，将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴和犁骨分离，凿除或咬除棘或嵴突，复位黏膜。再次检查鼻腔后，用膨胀海绵和（或）油纱条局限性填塞（表3）。 表3治疗方法治疗方法 老年组电凝烧灼 15鼻中隔粘膜剥离划痕术 4鼻中隔成型术 19二 结果通过门诊随访和电话随访，以治疗后3 个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准，46例患者治愈率为100%。出院后46例患者行鼻内镜检查，未发现鼻中隔穿孔、鼻腔粘连及其他并发症。三 讨论 鼻出血原因多样，有全身原因和局部原因。全身原因有急性上呼吸道感染、高血压、动脉硬化及白血病等；局部原因有利特尔区黏膜糜烂、毛细血管扩张及鼻中隔偏曲等1，鼻腔局部病变是引起反复鼻出血的一个主要原因。门诊治疗鼻出血通常采用鼻腔填塞和（或）烧灼（激光、电凝），激光止血的治疗原理是利用血红蛋白吸收光波产生光热反应区，使血液凝固，血管壁受损破坏，电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的。由于受传统术式体位、照明光源、鼻腔解剖结构异常、患者耐受性和顺从性等因素影响，该方法具有一定盲目性，增加了反复鼻腔出血的发生率。而鼻内镜具有高亮度，视野广，能基本消除鼻内盲区，配合吸引器及时清除鼻道的血液及分泌物，是检查出血部位的理想方法。检查中发现明显出血点时，直接在出血点周围环状烧灼，最后烧灼血管断端。对疑似出血点予以选择性烧灼。而通过反复检查仍未明确出血部位的4位病例于中鼻甲尾部上方0.5-1.0cm处,直接电凝蝶腭动脉，阻断了鼻腔大部分血供，术后止血效果良好。鼻中隔粘膜剥离划痕治疗鼻出血的机制是剥离后的粘膜改变了原来的结构：使由静脉血管构成的海绵体中的血管腔隙闭塞，垂直伸向粘膜表面的小动脉被水平切断，形成致密的纤维组织，使中隔粘膜形成瘢痕及破坏粘膜下血管网。对于出血点在鼻中隔前份而软骨部偏曲不严重，且之前已行烧灼治疗的患者，若再行烧灼可能导致鼻中隔穿孔，此时行鼻中隔粘膜剥离划痕是一个很好的选择。其手术具有损伤小，不影响鼻腔正常生理功能，简单易操作的优点。鼻中隔偏曲是顽固性鼻出血最常见的局部因素2。鼻中隔偏曲时其表面的黏膜张力大，弹性差，在气流的摩擦下其血管网表浅容易糜烂破损，中隔偏曲易伴随鼻腔鼻窦炎症，更增加出血可能。另外高位偏曲妨碍对嗅裂和中鼻道后上部检查。对老年患者尽可能综合处理鼻腔结构异常，既可以减少粘膜张力，也可以改善鼻腔通气引流，减少鼻腔局部炎症发生，从而减少鼻腔粘膜的损害。尤其是对鼻中隔后上部、嗅裂区的出血，常常需要鼻中隔矫正联合中鼻甲塑形、中鼻甲外移，方能有效暴露出血部位，行有目的的止血。有人3认为：腭骨鼻嵴内变异血管的存在是造成鼻腔前端顽固性鼻出血的根本原因。只有充分、彻底地结扎腭骨鼻嵴内的动脉，形成牢固的粘连，才能充分止血。改良的鼻中隔成形术，可在较小的创伤情况下，充分暴露腭骨鼻嵴，在鼻内镜下操作，可以准确定位，充分结扎和封闭出血的动脉，达到彻底止血的目的4。 鼻出血的治疗不能只是鼻腔止血，要根据年龄、出血程度、伴随疾病的不同采取必要的全身治疗。老年患者普遍伴随其它疾病，本研究中老年组伴高血压（17/38）、慢性支气管炎（5/38）、糖尿病（7/38）。对高血压患者要平稳降压，降压过快有血栓形成的危险；鼻腔填塞后会导致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，张口呼吸使呼吸习惯改变，这些因素会导致患者缺氧，而对心肺功能不好的老年患者影响更为明显，我们的经验一是术中尽可能行选择性局限性填塞，二是术后常规吸氧，根据病情必要时给予输血、补液、抗休克等治疗，38例患者均无并发症发生。总之，对复发性鼻出血应根据年龄特点及出血部位的不同及时选择恰当的止血方法，针对伴随疾病予以全身治疗既能有效止血，又能预防和减少并发症的发生，把此病对患者的危害降到最低。 参考文献1李朝军鼻出血诊断与治疗M北京：科学技术文献出版