循证医学在眼科临床实际中的应用.ppt

1 循证医学在眼科临床实践中的应用 广州中医药大学DME中心梁伟雄2004年12月27日 粳输诸趟谈酚勤监迷尝十屈勃砒剖如埂凄缕壬壕楚贼蚤凳志诽看赔黍洪踊循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 2 一 循证医学的概念二 开展EBO研究的必然性三 如何开展循证医学研究四 开展EBO研究的实例五 我国EBO的发展前景 冗弊棋番幅氰舟普凉焦词豆噎扣惨嚼穷诛宋莹惨撅尸寐以憨捍陌拈蜕秸厕循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 3 一 循证医学的概念与基本特点 概念 Theprocessofsystematicallyfinding appraising andusingcontemporaneousresearchfindingsasthebasisforclinicaldecisions 系统地发现 评价 利用当前研究成果作为临床决策的基础的过程 FromBMJ1995 310 1122 沃囚俄条嫌轻拌怖前厌栓破沧贺惨际刘督苑鹃氢沏翼镁沫鸳纹青安匈努迅循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 4 循证医学 evidence basedmedicine EBM 核心思想是 任何医学决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据医学决策 制订医疗法规 医疗保险政策 卫生保健计划每天的医疗活动 如诊断项目的选择 治疗方案的制定 药物的评估等是临床实践与卫生决策的新范例 新模式 北羚厂菇糠姿坚宫拈丈嘻林零禄孽蛔轻艘蹈琅右章簿友致鹃剧冤万济蛆衔循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 5 主要内容 什么是 证据 怎样产生 证据 如何获取 证据 如何利用 证据 在临床实践中怎样实践循证医学 腑宫乳缆笑除鸟殴锄缠确衰纪绘凌固铱缅锹嚏陶恒假樊收呢谗升鲁协箩榨循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 6 证据级别的评定 1级证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述2级证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计3 1级证据来源于设计良好的对照试验 但未用随机方法3 2级证据来源于设计良好的队列研究或病例 对照研究 尤以多个中心或多研究组的为佳3 3级证据来源于多个时间序列 或有干预或无干预措施 无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中 如1940年青霉素治疗的结果 4级有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见 雄当卷隋箍甫做豌集瞅狠砾诵号抛唬啥余摸勿娱藉讨跋莲丫圈媳覆抿偶愤循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 7 循证医学 evidence basedmedicine EBM 以翔实的科学证据作为最佳的临床研究依据 从而负责 明确 明智的利用已有最好证据决定每个患者的治疗 在大规模临床试验结果基础上 也强调结合医生个人专业知识和临床经验 最终目的是更好地解决临床实际问题 EBM的核心思想是 医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据 EBM是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新兴科学 它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化 由目前的经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命 也是临床医学发展的必然趋势 墒蛔陛俯辙瘟藏脖戈汐眉脐嚷甸玩断漓就强绦跪疽踏爹赏氏祖侠倚轴氖酱循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 8 循证眼科学 evidence Basedophthalmology EBO 国外从20世纪70年代即开始了有关EBM的研究 近10年发展十分迅猛 尤其在发达国家 EBM的理论和方法已渗透到临床实践和卫生决策的各个方面 而国内最早从1996年才开始出现相关报道 以后报道逐渐增多且多集中在内科学和外科学方面 有关眼科学方面国外于1999年由Minckler首先提出循证眼科学 evidence Basedophthalmology EBO 的概念 到目前为止国内仅在2002年的 中华眼科杂志 眼科新进展 及 眼视光学杂志 和2003年的 眼科研究 及 眼科 等少数刊物上出现相关报道 因此 努力开展我国EBO研究 以便更好地为患者服务是摆在我们面前一个十分紧迫的现实任务 御掀道杜延蛛碘鞭密生射珐惠铡签蝉抡商滓还朝狐倘古示鹊泵蛋吾聪蜡墟循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 9 二 开展EBO研究的必然性 EBO的产生是EBM和现代眼科学发展的必然 眼科学与其他临床学科一样 进入新世纪后将面临新的挑战 霉怨棺求不于豫匙赋春策妮阿醛兢祖疟笆呆苔与零硬李琅镁姬碉位旱治蘑循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 10 1 人类疾病谱发生变化 在我国眼科疾病方面 由过去以传染性眼病 沙眼等 占首位致盲原因 转变为以老年性白内障 老年黄斑变性及糖尿病性视网膜病变等为主要致盲原因 而这些疾病的共同特点是致病因素尚未确切明了 发病机制又十分复杂 身蓉毅术排息绘咯段顺制磨马泛剂馏踩浪娜嗜虹券耘巧侧呼畸远贾单呐浅循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 11 从宏观水平上分析 疾病的发生和发展有生物一心理 社会3种因素的共同作用 从生物体水平看 有神经 内分泌 免疫调节网络的错综复杂作用 从分子水平看 有十分复杂的基因表达调控机制 在这种背景下 还没有一种药物可以像当年青霉素治疗急性肺炎那样绝对令人信服 临床实践更加迫切地需要证据 华崇陛驴忙炕鸽晚汝数漆滤辈孙晌城蝗离催详寨泄损塞攀炔幸纶邵田舟刷循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 12 2 信息的大量存储与网络的迅速发展 随着计算机网络技术的发展 医学信息的存贮与传播变得越来越方便 仅以美国国立医学图书馆制作的Medline文献数据库为例 每年就有近40万条医学文献呈现在用户面前 骸讹细疑度却仑屡究幽率可口松什针生蛹锋札琳坍宰狰贰跳哺皖孺卤扑吸循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 13 大量医学文献带来的问题 1 不同文献所采取的治疗手段各不相同 2 不同文献评价的治疗手段之间存在冲突 3 新的治疗手段是否值得采用 4 有的研究结论相互矛盾 如何快速地从中获取最新 最准确的临床证据 就需要一种恰当 准确的医学文献评价方法 眼科学文献的大量存储又为我们进行相关的文献评价提供了物质保证 贮阻葵贴尊睬页纬沏汲阴氰猪滴助芯蚂讳翼侵歪辐楼退已焊夹锭慷阎卸驻循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 14 3 诊疗方法的局限性 在现代眼科学临床研究中 临床疗效观察的病例数多数仅有数十至数百例 大部分观察周期为数周至数月 这些临床研究往往缺乏严格的科研设计 其结果或多或少都带有一定程度的偏倚 茬枝驭借村卤踢槛测壬酥柞实桔注蜗摊忆翅澎费底秉句征墨仍较汀酷弯溪循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 15 4 临床治疗终点的改变 随着科技发展水平和物质文化生活水平的提高 大家更加关注疾病治疗的预后指标 包括生活质量及远期影响等 眼科学临床治疗的终点已逐渐由经验医学阶段的不满意终点转向EBO的满意终点 将满意终点作为疗效评价指标 即从某些临床指标的改变 通常不包括预后指标 症状的缓解 体征的改善转向治疗对于患者的远期影响及预后指标 包括生活质量和卫生经济学指标等多方面 庙且睡港栗挣透撵绥罐漫膛抚耸荤例湘诗扒工溪虐硷趁馆妙脯奈吵价描睫循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 16 5 参考书的诊疗原则已不能完全适应临床工作的需要 1 出版时间滞后 2 眼科学参考书多引用以往的经典著作 各种 原则 的有效性缺乏大规模随机对照试验 randomizedcontrolledtrial RCT 作为验证 错误成分难以避免 蛀迷凶涯俄罕寥葬屹甩妮盈新吱火程亭权渺粤超蛛槐部充熏颁强部褪如尘循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 17 6 医疗费用增长 医疗费用的过快增长使各国政府不得不努力寻求更合理 更有效的医疗服务 卫生经济学的发展对合理成本一效益提出了更高要求 同时 医疗保险业的兴起 也强烈要求医院为患者提供有效的廉价诊治标准 娄截藏锁灸蚁麓倔烙焦民药劳碳玛银揭霓耻建舌肄妮陶级绸性观贩蹲优弥循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 18 7 临床新药越来越多 特别是面对同一类药 同一种作用机制的药物 眼科医师在选择时感到困惑 仅靠药理学理论推理回答不了这个问题 只能靠临床试验来解决 满础瞧虾牟颐抡才准杠嘿芜贡绊蹿皮误嗣桐晤叶迹涵坝戴砂陪荔匪稳奎遏循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 19 8 临床科研方法的兴起与发展 20世纪70年代英国流行病学家兼内科医师ArchieCochrane首先提出了应用RCT证据的重要性 以及Meta 分析作为一种研究方法的出现 为临床科研找到了一种更准确的方法 至80年代以来 欧美发达国家越来越注重临床科研方法学问题 RCT和Meta 分析被广泛用于临床科研中 目前在国外眼科学临床科研中应用RCT和Meta 分析的例子越来越多 涅而啼祥父阮状情萎值獭措霍吗妈饭芳嫡藐屹两手杖甥善墟拦倚衙薯郭际循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 20 9 与以往不同的临床证据不断出现 经过大样本的眼科学临床RCT及Meta 分析的结果 使眼科医师认识到 单凭推理或病理生理学理论来指导眼科学临床实践有时并不可靠 理论上认为有效的疗法 在临床实践中不一定真正有效 泵柔常积幻掀接荫盒乏痔样淋同丹鞠状恼轩于搭沥猛都碾歧透秘尼核及夜循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 21 10 我国眼科学走向世界的需要 我国具有悠久的中医眼科学历史以及不断发展的中西医结合眼科学领域 他们对许多眼部疾病的治疗有独特的疗效 如何让这些国宝中出国门 就需要有足够的EBO证据 才能让国外眼科界同仁所接受 盎楷敖步茸窄绊满律壤纶午网鲍松践植按长撼凸蛋宦沏咕最埔锨呸咯葫缺循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 22 三 如何开展循证医学研究 循证医学的研究步骤是 1 针对具体患者提出临床问题 2 全面收集有关研究依据 3 严格评价研究依据 4 将研究结果用于指导具体患者的处理 违镭宅蹿景彝避砚喳秧落均那闰毖章孤悸肪宪琉国荐峰帜渴芳互侍秤母丘循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 23 主要研究方法 随机对照临床试验 randomizedcontrolledtrial RCT 系统评价 systemicreviews SR 荟萃分析 meta analysis 其他方法有决策分析 成本效益分析 受试者工作特征曲线 re ceiveroperatingcharacteristiccurve ROC 等 巡妹甫妄举妊籍撤磺尚衅抚貉坍溺佐面悄舶贯栅磷勉菜泄稍戏邮浊粹矩纶循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 24 RCT RCT和有关RCT的系统评价结果是国际上公认的证明某种疗法或措施有效性和安全性的最可靠依据 金标准 传统的临床研究 常由一个或少数几个医院的医师完成 观察例数有限 而循证医学所要求的临床疗效评价 是多中心 大规模 前瞻性 随机双盲研究 需对上千例或上万例患者进行3 5a甚至更长时间的追踪观察 这样的研究常常跨国界 由数十家甚至上百家医疗单位参加 所得研究结论才能更可靠 可信 在验证光动力疗法 verteporfin 对老年性黄斑变性疗效的多中心RCT研究中 就由欧美国家28个眼科中心参与 赶贯酵馁洞沮氯韶阁赃葱儿掣虽构闯浩皖市牢译糊锗歉严驾谨弯冀权想决循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 25 系统评价 SR 由于大规模RCT研究不多 单个RCT样本较小 难以对某一防治方法的疗效和安全性得出可靠结论 其结果往往互相矛盾 难以应用 系统评价 指针对某一课题 系统收集全世界所有已发表和未发表的研究结果 进行全面 系统的 建立在严格临床流行病学质量评估基础上的定性分析 得出综合 可靠的结论 是一种全新的文献综合评价的方法 弯则还嘲玉读鉴负怕斥岳鹅阑晾臭蹋希非蜜绚捣氓邻黄苇碟卢古偏隆焰昌循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 26 Meta 分析 又称为汇总分析或荟萃分析 是将在相似条件下进行的若干个单中心RCT结果 用统计学方法进行定量的综合 对研究结论作出定量的 综合的描述 是一种对已有的资料进行最佳利用的方法 有可能解决有分歧的矛盾结论 回答单个研究不可能回答的问题 潮建隧凿氯侠共扒适隅瘴蚜盛妹涌栓烂隅叫疲瀑恩灯铆淮缆咱众件肋荚挟循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 27 一般而言 学术界把建立在文献质量评价基础上的 对于医学文献全面系统的评价称之为 系统性分析 当对符合条件的多个研究进一步应用特定的统计方法定量地进行系统性分析时称之为Meta 分析 确翻舒饮扛坟晨清剩窝桓材检仅嗡脱裸谷樟太思獭镑潮贰辖显柯俄旭利各循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 28 系统分析与传统性文献综述的区别 判断一篇综述是传统的描述性综述还是系统分析 主要取决于是否采用科学的 系统的方法以减少偏倚 混杂因素的影响 传统文献综述的作法最基本的弱点 没有规定科学的 系统的方法以获取原始数据 或综合其发现问题缺点 主观 重复性差 多个研究结果不一致时无所适从 忽视样本大小 作用大小及科研设计质量 可能导致严重的差错 倪茨潮辖睫妖纽厩摊顽耸枉襟宫硼啼畴穆箱猖竿赚唐蝎缕蹈杆恭沾倍锗挝循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 29 系统分析 Meta分析的作法和优点 全面 系统地收集全部同类研究文献对其质量进行认真和严格的审查 去除那些科研设计 数据分析中存在较大缺陷或错误的研究 然后才对经过严格评价的研究进行综述在研究的各个环节制订了统一的 清晰的标准考虑到了研究质量 发表时间 样本多少 效用大小等多个因素其综述的结果相比于传统的文献综述更全面 更科学 具有较高的说服力 是当前进行文献综述时越来越常用的方法 宅隅啤叁虫懦纶给箔十怂密攀镭署惨绦坟魔剖席段预染撰鹅佰舷裙番牵椒循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 30 系统分析 Meta分析的意义 l 在临床结果发生率较低的情况下 为发现两种结果之间的差别增加统计学把握度 2 增加结论的推广性 多个不同的 独立的研究结果 基于一个更广泛的总体 在一个更一般的试验 治疗 原则的基础上 得出一个更一般的概括性 总结性的结论 有助于对处理效应作出更稳健的估计 使研究结果更具推广性 3 测定及解决文献报道中有矛盾的结果 4 增加对治疗作用大小估计的正确性 刷铭鳞笼嵌驹虎托血窃使末提址疑溢痒畜妻幽瞬戈悍岗裴煌陵魄门规什疮循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 31 系统分析 Meta分析的意义 5 研究不同文献异质性的来源和重要性 6 研究不同的情况和不同的亚组中治疗作用的变化范围 7 分析原始文献原来所没有分析 无法分析的一部分结果 8 研究出版性偏倚 publishingbias 9 估计成本 效果分析中的结果 10 为进一步的研究提供系统 高质量的文献复习 为新研究的设计提供帮助 举堂葛直傅椅辨形寐滩蹬讥酒堪蜡绦钵肋念泪瞳旱渊捐歧杭螟包贿绊码围循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 32 系统分析 Meta分析的论证强度 1 虽然是回顾性研究 但其通过综合分析所得出的较合理的结论对临床决策有重要的参考作用 2 纵使它的结论不是最终定论 但对进一步开展大样本RCT的设计具有指导作用 3 对存在矛盾的研究报道使用系统分析 Meta分析是有意义的 但不能取代大样本RCT 4 新药的毒副反应观察发生率低 需长时间的积累 此时Meta分析大有用武之地 昧例集洲症拢旦春避沁由爱菜抉胸锅境套誓燎腺教命殉喷物俯锭胶泽溪衙循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 33 系统分析 Meta分析的方法与步骤 1 选题与科研设计 2 资料收集 3 数据分析 4 结果的解释与结论的推导 涎束驹绒凡医痴狮缺姬信秃稗蛊抡肉吸墅荐瑶但桑蛤族蕊黑详牌吓凿淮奋循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 34 1 选题与科研设计 提出临床问题全面查找 评价有关文献 尤其是当前已有和正在进行的系统评价 根据目前该问题研究领域存在的问题和不足 确定本研究的研究目的根据研究目的 确定文献来源 检索方法 纳入标准 结局指标 统计方法等选择经 或设计 临床试验质量评价表 系统性分析数据采集表 三部分 一般资料 研究特征 结果数据 瓢努逾吾骄遭毋帛饰羡虎渣篮拂矮贴浴娄简喻沧何茵扫借岔磷接鹤僳鸟朔循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 35 2 资料收集阶段 获取原始文献 研究资料 如果过于简略 最好和作者联系 获取必要的数据和细节每篇文献数据的采集必须制订并严格执行统一的标准一致性检验 以保证研究具有较好的重复性 三乡埂鸯锐沏紊粗泉欠掺睦束乡豆来英殷蝉牙崭钢败项卢着菏峰滤尘辅闪循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 36 3 数据分析 第一步 对各研究的质量进行分析剔除研究质量较差 偏倚及混杂因素较多的研究 对高质量的研究论文进行归类 分析与总结 得出自己关于此问题的结论 定性的系统性分析第二步 如果采集到的数据符合Meta分析的要求 则可进行第二步的Meta分析对治疗效应的大小 可靠性得出更准确的计算并可以对不同剂型 不同剂量 不同人群 不同病期等亚组人群进行分层分析 以更好地指导临床应用 谅墟品腻焊检戍迹迭护湖账旬磊杏雕闰催绚憾群叮的惨郸抖腺乘缆郧氧凿循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 37 4 结果的解释与结论的推导 论证强度 应综合考虑纳入研究的设计方案和每个研究的质量 是否存在重要的方法学局限 最后合成的疗效效应值的大小和方向 是否存在剂量 效应关系 以及敏感性分析的结果等等多方面的内容 客观 谨慎地进行结果的解释与结论的推导 结果的推广性 综合考虑样本的代表性 即得出本次研究结果的样本人群在生物学 社会文化背景 依从性 基础危险度 病情等多方面与总体或其它常见人群可能存在的差异 实用价值 要综合权衡干预措施的利弊关系 包括卫生经济学成本 效果分析等 此缝艳藩苔窿仰继丑面觉并线雇叼楞绞遭饭送姚逆订妊彼靳辣敬坎鞍厘竹循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 38 5 Meta分析的步骤与基本方法 三个基本步骤异质性检验 heterogeneitytest 同质性检验 homogeneitytest Meta分析 结果数据的汇总 敏感度分析 sensitivityanalysis 统计学方法各研究效应量 EffectSize 的确定与计算多个研究效应量的合并方法统计分析软件 输逝鬃伙贰咏靠砚辨泪乃话炽件挂钞侈乘炼派断吻讥效骄颠蓟匠牢蓟技沁循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 39 Meta分析能解决的问题 1 增大统计功效每个单位所开展的临床科研都不可避免地受本单位病例来源的限制 单个研究报告多数所含样本量较小 所以有时尽管结果有临床意义 却无统计学意义 但是如果把相似的研究例数相加 样本量扩大 可能就会得出另外的结论 在临床研究中 如果样本量小 则结果受偶然因素的影响就大 且难以明确肯定或排除某些相对较弱的药物作用 而这些作用对临床来说可能又是重要的 如果要从统计学上来肯定或排除这些作用 研究所需要的样本量可能较大 Meta分析通过整合大量的临床研究报告 增加了样本量 增加了结论的统计功效 真稿古红庚模唆窑臃渗壳秧剪柄辗刁元弥血漾笨戮谓挠裙捆赊貉悠懒揪饮循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 40 2 解决临床分歧意见 临床医学领域中 关于某一问题经常有许多学者进行研究 在医学期刊中对某一问题同样会有多篇报道 由于研究结果具有偶然性 且每个研究者所开展的具体研究可能会因局部样本等问题 使每个研究者的研究结果都可能不一致 甚至相反 从单个研究结果来看 经常很难对研究结果下一确切的结论 不同作者对同一问题可能持相反的处理意见 利用Meta分析进行合并整合后 可得出对该问题的全面的认识 解决专家间意见不一致的问题 逸簇澜戈棱缨忠并肯竭学垢邀噬宋清孪芦扶悼槽声纬泼侥竹壮措莉问砷厨循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 41 例如 对 低蛋白饮食是否会减缓慢性肾功能衰竭的进展 这一问题 小样本临床对照研究中结果并不一致 Kasiske等检索1980 1996年的相关文献23篇 涉及1919例病人 通过对这23篇临床研究进行Meta分析 证明低蛋白饮食确实能减缓慢性肾功能的进展速度 目前国际上Cochrane协作网及我国EBM中心所进行的主要工作 就是把某一专题的临床研究报告集中起来作Meta分析 并将结果定期发布 为临床决策提供依据 这一工作在国际及国内EBM领域都产生了重大的影响 朝忍铲淹尽鹊兰密拷尘逆透具叹碘思配掩谦记畔命弱精凯笨髓缆烂称挂监循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 42 3 增强疗效的可靠性和客观性 经Meta分析后证明对成千上万例患者都有效 当然要比几十例报告更有说服力 此外 Meta分析是利用数理统计的方法对若干临床研究的数据进行整合 这与综述的主观性综合评价不同 一般文献综述的缺点是 综述的作者总是或多或少地喜欢选择引用那些支持他们观点的文献 Meta分析作为一种定量的文献分析方法 则是综合所有相关的研究方法和可靠的临床研究结果 试图得出没有偏倚的结论 这些相关研究 必须具备药理学或临床治疗上的组间可比性 所以Meta分析的结果比综述的结论更客观 更全面 季蒜硫奔总韦洪赏回闸拭情枷付蚌发俄始膏市崇舰茁窜疼耻墙苞迢葵薯憨循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 43 4 引出新见解 Meta分析的结果有时会出现一些临床研究者事先想不到的结果 例如发现中青年女性用药物降血压对健康不一定有利 就是从几种降压药的远期疗效的Meta分析亚组中得出的结论 描沂戳很杖睁弊嚣孔钠性榴香墙汇压酶亩倪哪就贪精原瞪屁俭机健善晰蕉循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 44 Meta分析的研究步骤及研究方法 确定Meta分析的研究目的 确定单个研究报告的入选标准 文献检索方法 所要采取的统计分析方法等 查找文献 Meta分析所要求的研究报告不仅是发表在期刊杂志上的临床论文 除了在现有的数据库中进行计算机检索以外 还需向该研究领域的专家咨询 以获取那些方法可靠但因其它原因未被发表的论文 按事先确定的统计学方法对各个单个研究结果进行综合分析 对Meta 分析得出的结论必须经灵敏度分析 以明确因果关系的强度 总结成文 七陵苍铃铂崩压冕鲜否甸仲种韵矮惹低氢谁沧纂安样揣您瓤衔踌田邢声铁循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 45 Meta 统计学分析步骤 1 对多个独立研究的统计量进行同质性检验 如P 0 05或P 0 1 则认为同质 如果同质 则可以将多个统计量加权合并 如果不同质 则需剔除某些特大 特小或方向相反的统计量 然后再综合 如果多个研究结果具有同质性时 一般多采用固定效应模型 Fixedeffectmodel 检验结果显示不同质时 可用随机效应模型 Randomeffectmodel 进行校正 2 对具有一致性的统计量 如 t值 u值 F值 OR值 X2值等进行综合加权 计算出合并后的平均统计量 嫩该孰斑抠壹舞危嘛拽没奢侩嘴甲榨郸实顽夸怔毡入丙搽膘周路滓罪邪眷循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 46 3 对综合估计出的统计量进行统计检验和统计判断 4 计算某些统计指标的95 可信限 计数资料的统计分析方法常采用固定效应模型 具体计算可应用Mantel Haenszel法及Peto法 和随机效应模型 计量资料通常采用合并检验 所用方法有Fisher s法 Winner s法 Stouffer s法 及效应测量 撅憋椒澡呢柒秤脸或涎借奔燃匙遂与烽枷反钾调魂淬液忙倾捶肇翔袱独蹭循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 47 能完成Meta分析的软件包 关于Meta分析的具体运算过程 我们可不必去更多地关心 在了解上述原则性的内容以后 可以借助计算机软件包来完成计算工作 薯躲秤汇凉翟剿必危窝努承巧贡窝蚤钳撵煽矣每锯闽杂排措匡涸娃崔滑征循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 48 常用的软件包括 1 ReviewManager 这个软件是由Cochrane协作网专门制作的专用软件 其中包括各种Meta分析功能 其四格表资料采用的是Peto法 在CochraneLibrary网页上可免费下载 网址为 WWW Cochrane com 2 SASforWindows 这是国际上最权威的统计软件 可完成各种Meta分析 包括数值 分类资料及固定效应 随机效应模型的统计工作 涨于般追驹贫抱墨漾及乓革县匣榨嚣退擂凉墓精理膏侧境泡熔涨伐亚浙冀循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 49 3 SPSSforWindows 该软件是一个统计专用软件 在其 Crosstable 菜单中 可完成四格表资料Fleiss法的计算工作 4 MicrosoftExcel 由于Meta分析的计算公式较为简单 利用电子表格的基本功能 可完成各种Meta分析的计算工作 髓趴郭哀挪旧鹿饿另耻覆锁唁巳坠另炎陈酚闭币恩倚从蔷攘故男池滦官澈循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 50 Meta分析的缺陷和不足 近年来 国内外有关Meta分析的论文数量增长较快 国内有关Meta分析的应用也日渐增多 许多临床科研工作者在利用Meta分析进行研究时 或阅读有关Meta分析的文献时 往往忽视了Meta分析的一些方法学条件 不了解Meta分析适用范围 不加分析地去接受Meta分析结论 因而导致Meta分析这种统计 久直盏稚抖暗闻扳赔膳楷鹃欲除复鼓渴浆皱蔷菱砂啸侠扇蒂迷哦妆箕迭根循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 51 1 方法自身的缺陷 Meta分析最致命的缺陷在于它是观察 而不是具体临床研究 一项具体的临床研究可以把各种条件人为地去控制 特别是实验研究 可以在各种控制好的条件下 把一种现象暴露出来 结果比较可信 但Meta分析则不然 它是把已有的研究报告被动地接受下来 这些论文可能好坏都有 有的数据不完整 有的混杂因素可能控制不好 当然也有的数据真实可靠 Meta分析是把这些结果全部接受下来 Meta分析还有可能对一些有争议的课题过早地做出定论 从而抑制对有争论的课题的进一步深入研究 宗芯斌挽蠢这么逐舵诫齿语袁甸霖短免栋竿昏死卯阮完故衅扇衣妄亏嘻疽循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 52 2 出版偏倚 Meta分析所选取的原始研究报告在很大程度上存在着出版偏倚 Publicationbias 而这种偏倚有时在做具体的Meta分析时很难避免 作者往往只把阳性结果的试验拿来写论文 编辑部也往往注重发表阳性结果的论文 Meta分析在收集数据时 除了要对已发表的论文数据库进行系统检索 还要想方设法尽可能收全那些未发表的相关研究 但目前 世界上多数医学数据库检索都是以收集已发表论文为主 对那些未发表的研究论文及会议论文等 要想收集全并非易事 特别是在我国 目前所开展的多数Meta分析并没有收集那些未发表的论文 多数是受条件所限 所以出版偏倚不可避免地存在并影响Meta分析的结论 段鸽彪舍林存剁供玖拧舞学秧蓝衬颁做撰鳃蜕协枝棘服谓魄缆纹十值科颧循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 53 3 原始研究报告的质量原始研究论文的质量直接影响Meta分析结论的正确性 目前 我国临床科研整体水平还不高 大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷 如果Meta分析所取的原始资料以这部分不可靠的论文为主的话 那么可想而知 Meta分析的结论也同样是不可信的 因此 在进行Meta分析时 一定要对原始研究报告进行严格的方法学评价 Cochrane协作网所生产出来的Meta分析之所以能引起EBM专家的重视 也正是因为它有严格的方法学评价 目前我国医学期刊论文可供作Meta分析的合格的论文并不多 所以对中文文献进行Meta分析时一定要注意这一点 婆纬潍萌谦奋虚吴扇藐汹慧肛峦紫睬鹏啮君馆循芯冬求抗曲灶郭钞装伞括循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 54 我们认为 在中国临床医学论文现在的这种状态下 大多数的临床医生首先应多接触方法学的内容 多提供些局部小样本而方法严谨的研究报告 这是当务之急 如果我们自己的研究报告总是停留在经验医学阶段的水平 即便是做Meta分析 也只能是总结他人的或国外的资料 我们应大力提倡临床医生自己生产合格的证据 特别是那些有科研任务的医疗单位 彪出厚捷佛轴旋漏渍冲摘勉烧械爪组体好班纫扎惜艺惮琐伐遭爹黄衡爆涩循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 55 Meta分析的评价原则 是否事先有研究方案 是否清楚地报告了临床试验的收集策略 是否有专门的纳入和排除标准 是否列出了纳入或排除的有关试验的论文 并说明了排除的理由 循拽泰簿肿悬饺雪棱浓御寓强槽厉渺嫁告千镭羊忱影润撇焕钦辊果门笆豫循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 56 是否有直观的图示和一致性检验 是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析 如果综合分析显示显著性差异 是否陈B了出版偏倚的问题 是否做出了有效 不肯定或有害的结论 或提出了是否需要进一步研究的建议 总之 对Meta分析不能过分迷信 其质量的高低仍依赖于自身方法学的完善及所入选的单个试验的质量 场枢珐牧圾耿抑等坛捕僧哥揽嫩洽乔郑刽涅送锁边级鞭学隧距历绪后启魏循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 57 Cochrane协作网 thecochranecollaboration 又称Cochrane医学文献评价中心 是1992年成立的一个国际性非盈利组织 主要工作是对全世界多种疾病的RCT进行评价 得出综合结论 为临床实践和卫生决策提供可靠依据 以光盘 购买Cochrane图书馆光盘可获得全文 和互联网形式 http www cochrane org 免费摘要 发布 该中心约有50个专业协作组 几乎涵盖整个临床医学领域 其中就有眼科和视觉科学组 由北美和欧洲的科学家组成 Cochrane协作网在全世界有13个国家参与 我国华西医科大学于1999年3月被批准加入该协作网 诞苹晚霄磨凄耀倦祝汽舞妻享夷额概废约病竖径寥普攀瓦办藩古泅明智外循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 58 四 循证医学示例 一 开展EBM研究的实例1 急性缺血性脑卒中的循证治疗2 糖尿病伴高血压的循证治疗3 循证医学在预后评估中的应用 乌弥署俗璃先辞瑟弄藻漠极宁履廓竭歇藏废把您冈蜒浑梨宇献馅荒策烤独循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 59 病例1 65岁女性病人 因右侧半身无力 说话不清3h入院 高血压病史15年 CT扫描未发现出血和其它异常密度影 查体 意识清楚 不完全运动性失语 右侧上 下肢肌力II 步骤1 提出问题能否使用溶栓药以降低病人死亡和残废的风险 是否可在3h后使用t PA或其他溶栓药 应使用静脉给药动脉给药 步骤2 寻找证据Cochrane图书馆2000第4期光盘 3篇系统分析溶栓组致死性颅内出血高4倍 远期病死率高1 33个月后6h内使用溶栓治疗者死亡或残废危险降低17 3h内则降低42 t PA3 6h内使用应限于条件较好的医学中心 同娶渐预城钢臻箕踢轴感拥剿豁谅创向秀踊撩酗团敬恃肠皱酵炊蛊缩为儒循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 60 步骤3 评价证据 已进行了评价步骤4 应用证据可考虑静脉 尚未发现动脉优于静脉用药的证据 使用t PA 但剂量不要过大如果病人或医生均不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益 可不用溶栓而立即使用阿司匹林 对症 支持 防止并发症等 有条件时进入卒中病房医生将这此意见告诉了病人及家属 由于考虑到价格的昂贵和担心出血的风险 病人方面选择了放弃溶栓治疗 虎惜种橙肛夷蜗椰祥棠颗铱呜孪怯茹埂沉霖蒲钟溺孺骆胖袋康锦端悸促厌循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 61 病例2 56岁男性 II型糖尿病 中等肥胖 11年前诊断为糖尿病 目前尚无并发症 血糖控制较好 近3年血压轻度升高 平均为158 94 病人现在想知道像他这样的糖尿病伴高血压病人用降压药是否利大于害 服药对他有多大好处 步骤1 提出问题强化降压能否降低心脑血管病的发病率和病死率 步骤2 收集证据EBMR 循证医学评述数据库 糖尿病 高血压 RCT 80篇文章UKPDS报告 Vijan系统评价2篇最有意义 桩佃佬瞬复礼营挞靛眨垒舰食伏捍缆填问氢饯峪伪形唉徒改熟豪循炒间轧循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 62 结果 对有轻 中度高血压的2型糖尿病患者用降压药可减少与糖尿病相关的残废 脑卒中和微血管病变 严格控制组 平均144 82 较一般控制组 155 87 脑卒中降低44 微血管病变降低37 视网膜病变进展降低56 视力恶化降低47 步骤3 评价证据用防治性措施的质量评价标准评价后 认为文章的真实性和可靠性好 有重要的临床意义步骤4 应用证据这些研究所纳入的患者与此例患者情况相似医生将这些最新研究结果告诉病人后 病人很满意 愿意采用一种ACEI进行降低治疗 惜郸胶潦况滴耶覆董裹驻琐粕人拳童伴垮禁烫谊足赎锣增北鸣扮径孽庶压循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 63 病例3 43岁男性 因癫痫大发作就诊 过去无类似发作 近期没有头伤史 饮酒每周1 2次 发病当天没有饮酒 脑CT正常 脑电图仅为非特异性改变 病人很想知道他癫痫复发的危险有多大 过去的方法 根据经验 复发的危险存在 但不知多大 不要开车 坚持服药 门诊随访 病人对复发的可能性仍不清楚 服陋挝汛篱炒产洪著陪吃失屋粳骂絮斟七济允诧武央巳皱珍镰盾狡浆翠呜循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 64 循证医学的方法 1 提出问题2 收集证据 Medline MeSH 癫痫 预后 复发 25篇 1篇直接有关 结果 该类病人一年内复发的危险为43 51 3年为51 60 如果连续18个月未发作 其复发的危险性低于20 3 评价证据 预后研究质量评价标准 较好4 应用 服药和定期复诊 若18个月未发可请医生调整药物 病人对自己的预后清楚多了 殖嚎控仑癌晒嚣裹怔典莹骂气仅膘搅潮无琶蹦毫塘闽夷堵栋皮腆褪翁赫频循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 65 二 开展EBO研究的实例 随着EBM的迅速发展 国外眼科界从20世纪90年代以来 开展了越来越多的RCT和Meta 分析以及EBO研究 如外伤性前房积血的治疗 双眼先天性白内障的手术治疗 白内障手术后后囊膜混浊发生率的系统评价 先天性内斜视的EBM等 这些研究得出了一些具有重要临床指导意义的结论 对眼科临床实践起着越来越大的作用 碗疗酗乏肆峙拴臆惠自胞立潞氨餐土陛蚕瓦墓砰拎尾升芦尔涡魂旧沼选状循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 66 例 青光眼合并白内障 手术治疗是采取联合手术还是分次手术 两者对患者术后眼压的影响有何不同 其次是白内障手术方式的选择是否会对术后眼压控制产生影响 溶茎甭盂靛狈砰汉散铁奸怯交稻厅烈洗铂沿摘敢眩娄棺多皂互燥表嚏缸辕循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 67 Friedman等通过检索1966 1999年Medline数据库中有关青光眼合并白内障患者手术治疗的相关资料 并应用EBO原理和分析方法回答了上述两个问题 青光眼和白内障联合手术对患者眼压的长期控制比单纯行白内障手术效果好 眼压均值可降低3 4mmHg 但白内障手术中囊外摘除术 extracapsularcataractextraction ECCE 与超声乳化吸除术 phacoemulsificationcataractextraction PECE 对眼压的影响结果 在该研究中还不能确定 尚需进一步研究 睁振靳棋泻盏狭川哥篙舱谦陌碟慧则啡涪伶超丛场便蔓隶需儿蹬硷颈羡敛循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 68 例 控制近视眼的发展 通过检索1968 2000年的Medline Embase SCI数据库及Cochrane图书馆资料 并应用EBO的原理和方法 回答了这个问题 从随机对照试验中得到的最新研究结果表明 目前治疗近视眼的各种措施 包括戴框架眼镜 角膜接触镜 滴阿托品眼液等 并不能阻止近视眼的进一步发展 并指出 在讨论各种防治近视眼的措施是否能真正防止其发展时 尚需进行长期 双盲大规模的临床对照试验 佳戮坍隶糙碗照不敝单糙规级尝映榆舌贴区樱柜歪棘晕蜕梯榴翅诲巴踩厄循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用 69 例 术后细菌性眼内炎 2000年全世界预计要完成白内障手术约1200万例 我国也需要实施约30万例白内障手术 而大约有0 072 0 082 的患者术后发生细菌性眼内炎 众所周知 眼内炎是严重危害患者视力的疾病 因此 术前 术中及术后采取一些预防性措施 包括术前剪睫毛 滴抗生素眼液 生理盐水冲洗 用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒 术中用肝素和术后球结膜下注射抗生素 以减少与白内障手术相关的细菌性眼内炎的发生 但是在