常用抗菌药物的特点和临床应用.doc

常用抗菌药物的特点和临床应用广州市第一人民医院呼吸内科 赵子文一、抗菌药物的定义1. 抗菌药物（anttiibactteriiall agentts）：指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生素和化学合成的药物。2. 抗生素（antibiotics）：指对一些微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物，以及具有抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物和抗生素的半合成衍生物等。3. 化疗药物（chemotherapeutic agents）：指应用于临床的一切具有化学结构的药物的统称。4. 化学治疗（化疗，chemotherapy）：泛指抗微生物药物治疗和抗肿瘤药物治疗。二、抗菌药物的作用机制1、干扰细菌细胞壁的合成：内酰胺类、万古霉素、磷霉素、环丝氨酸2、损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素B、两性霉素B、制霉菌素、味康唑、酮康唑、杆菌肽。3、影响细菌细胞的蛋白质合成：四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类、氨基糖苷类、夫西地酸、莫比罗星。4、影响核酸的合成代谢：利福霉素类、灰黄霉素、喹诺酮类、甲硝唑、呋喃类、新生霉素、香豆霉素。5、抑制细菌叶酸的合成：磺胺类、甲氧苄啶。6、抑制结核环脂酸的合成：异烟肼、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺。三、抗菌药物的耐药机制：（一）耐药的产生：（1）天然或突变产生（染色体基因介导）（2）获得耐药性或质粒介导。（二）耐药性的发生机制：1、灭活酶或钝化酶的产生：（1）内酰胺酶（-lactamass）（2）氨基糖苷类钝化酶（3）氯霉素乙酰转移酶（4）红霉素酯化酶2、抗生素的渗透障碍：细菌细胞壁或细胞膜渗透性改变；抗生素的泵出系统（反泵作用）3、靶位的改变4、其他：（1）增加拮抗物的产量；（2）改变代谢状态、营养缺陷和外界环境。四、各种常用抗菌药物的特点：（一）内酰胺类（-llactams）:内酰胺类抗生素包括:青霉素类、头孢菌素类、不典型内酰胺类（Atypical llactams）内酰胺类是目前临床上应用最广泛的抗菌药物。（一）青霉素类根据抗菌谱和抗菌作用的特点可将青霉素分为五组：1、主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素：包括：青霉素（Benzyllpeniiciilllliin，苄青素）普鲁卡因青霉素（ProcaiineBenzyllpeniiciilllliin）苄星青霉素（Benzathiine Benzr1peniicii1iin，长效青霉素）青霉素v（Phenoxymethllpeniiciilllliin，苯氧甲青霉素）等此组青霉素对肺部感染的常见需氧革兰氏阳性球菌如肺炎链球菌、溶血性链球菌以及革兰氏阴性球菌、流感嗜血杆菌和绝大多数厌氧菌具较强的杀灭作用。草绿色链球菌常对本组青霉素敏感；肠球菌则敏感性较差；金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对本品耐药率达90以上。2、耐青霉素酶青霉素包括：甲氧西林（Methicillin，甲氧苯青霉素，新青I）苯唑西林（pl2, Oxacillin，苯甲异恶唑青霉素，新青II ）萘夫西林（Nafcillin，乙氧萘青霉素，新青）氯唑西林（Cloxaclllin，邻氯青霉素）双氯西林（Dic1oxacillin，双氯苯唑青霉素）等。此组青霉素对金黄色葡萄球菌产酶株有良好的抗茵作用，对其他细菌的活性则逊于青霉素。体外抗菌活性以甲氧西林最差。国内临床上以苯唑西林最常用。近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）明显增多，在医院内菌株中MRSA所占比例可以高达50以上；MRSA则对本组青霉素和头孢菌素全部耐药。3、广谱、对铜绿假单胞菌无抗菌活性的青霉素包括：氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）、阿莫西林（Amoxicillin，羟氨苄青霉素）等。氨苄西林基本具有与青霉素G相似的抗菌作用，对肠球菌、流感嗜血杆菌杀菌作用较强；对链球菌的活性则略逊于青霉素G，对部分变形杆菌、大肠杆菌、沙门菌以及其他某些肠杆菌科细菌也有良好的抗菌作用，但耐药率有升高趋势。 阿莫西林的抗菌谱与氨苄西林基本相同，杀菌作用较后者为强。4对铜绿假单胞菌有抗菌活性的青霉素包括：羧基青霉素的羧苄西林（Carbenicillin，羧苄青霉素）、替卡西林（Ticarcillin，羧噻吩青霉素）脲基青霉素：哌拉西林（Piperacillin、氧哌嗪青霉素）、呋苄西林（Furbenicnlin）、阿洛西林（Azlocillin，苯咪唑青霉素）、美洛西林（Mezlocillin，硫苯咪唑青霉素）等。此组青霉素对铜绿假单胞菌等假单胞菌有明显的抗菌活性，对其他不少革兰氏阴性杆菌和阳性球菌也有良好作用。羧苄西林是最早用于治疗铜绿假单胞菌感染的青霉素类药物，由于其抗菌活性差，已逐渐被其他药物所取代。总体而言，脲基类青霉素的抗菌活性较羧基类为强。5主要作用于革兰氏阴性杆菌的青霉素包括：美西林（Mecillinam）、替莫西林（Temocillin）等。本组青霉素对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对铜绿假单孢菌、不动杆菌、革兰氏阳性球菌和类杆菌则多无作用。 替莫西林对内酰胺酶高度稳定，对氨苄西林、替卡西林、头孢唑林、头孢哌酮甚至头孢噻肟耐药的多数肠杆菌科细菌对本品仍可敏感，产酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对替莫西林也均甚敏感。（二）头孢菌素类根据抗菌谱和抗菌活性，通常将头孢菌素分为四类：第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、第四代头孢菌素。1. 第一代头孢菌素常用的包括：头孢噻吩（Cefalotin,先锋霉素号）、头孢唑啉（Cefazolin,先锋霉素号）、头孢拉定（Cefaradine, 先锋霉素号）、头孢氨苄（Cefalelxin,先锋霉素号）等。本组抗生素主要作用于革兰氏阳性球菌，包括产青霉素酶的金葡菌，抗菌活性优于第二、三代头孢菌素，以头孢噻吩作用最强。MRSA和肠球菌对本品耐药。对大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌等具有一定活性，其中以头孢唑林活性较强，流感嗜血杆菌对本品中度敏感，第一代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌的作用较第二、三代为差。对铜绿假单胞菌等非发酵菌基本无抗菌作用。对内酰胺酶不稳定。2、第二代头孢菌素包括头孢孟多（cefamandole，头孢羟唑）、头孢呋辛（cefuroxime，头孢呋肟）、头孢呋肟酯（cefuroxime axetil）、头包替安（cefotiam）、头孢克洛（cefaclor）等。本组抗生素对革兰氏阳性球菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰氏阴性杆菌作用则强于后者，但逊于第三代头孢菌素。对革兰氏阳性杆菌产生的内酰胺酶比较稳定。头孢呋肟酯口服吸收良好，体内水解后释放出头孢呋辛而起抗菌作用。第二代头孢菌素对大肠杆菌对大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌等具有较好抗菌活性。肠杆菌科的阴沟杆菌、沙雷菌和非发酵菌中的铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌、产碱杆菌等对第二代头孢菌素则几乎全部耐药。3第三代头孢菌素根据给药途径和抗菌特点又可分两组：（1）对抗铜绿假单胞菌无抗菌活性品种注射用品种：头孢噻肟（Ccfotaxime，头孢氨噻肟）、头孢唑肟（ceftizoxime，头孢去甲噻肟）、头孢甲肟（Cefmenoxime）、头孢曲松（ceftriaxone，头孢三嗪）、头孢地嗪（cefodizime）;口服用品种：头孢克肟（cefixime，头孢西米）、头孢布烯（Ceftibuten）、头孢地尼（Cefdinir）和头孢他美酯（cefetamet pivoxil）等;（2）抗铜绿假单胞菌品种：头孢他啶（Ceftadime，头孢噻甲羧肟）、头孢哌酮（cefoperazone，头孢氧哌唑）和头孢匹罗（Cefpirome）。第三代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌产生的内酰胺酶具有高度的稳定性；对绝大多数肠杆菌科细菌具有较强杀灭作用为其特点，但枸橼酸菌、阴沟杆菌和沙雷菌常有较多耐药菌；不动杆菌对本品耐药率较高；头孢他啶、头孢匹罗对铜绿假单胞菌等假单胞菌作用较强，其次为头孢哌酮，头孢曲松则抑菌力差，其余品种对铜绿假单胞菌多无作用；流感嗜血杆菌对第三代头孢菌素多高度敏感。4. 第四代头孢菌素目前主要有头孢匹罗（cefpirome）、头孢吡肟（cefepime）和头孢克定（cefelidin）。与常用的第三代头孢菌素（头孢他啶）相比，抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用增强。对某些染色体介导内酰胺酶较第三代头孢菌素稳定，对细胞膜的穿透性更强。对肺炎杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、摩根杆菌的活性明显较第三代头孢菌素为强，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿或增强，对厌氧菌效差，对MRSA无效。（三）其他内酰胺类抗生素1. 头霉素类其化学结构与头孢菌素相仿，但在头孢烯母核的7-位C 上有甲氧基, 增强了抗生对内酰胺酶的稳定性。习惯上将头霉素类抗生素归入第二代头孢菌素，目前临床常用的品种有：头孢西丁、头孢美唑、先锋美他醇等。（1）头孢西丁（Cefoxitinm）本品抗菌作用与第二代头孢菌素相似。对阳性球菌作用较头孢噻吩为差。葡萄球菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌对本品中度敏感；MRSA和肠球菌则基本耐药、头孢西丁对部分肠杆菌科细菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、沙雷菌以及不动杆菌、流感嗜血杆菌、军团菌具有较强抗菌活性；对肠杆菌属和铜绿假单胞菌等假单胞菌无作用；对多数厌氧菌具有较好抗菌活性。（2）头孢美唑（cefmetazole）对多数肠杆菌科细菌如大肠杆菌和肺炎杆菌以及革兰氏阳性球菌如葡萄球菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌的抗菌作用较头孢西丁强28倍；对铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA和肠球菌耐药；对脆弱类杆菌的作用则逊于头孢西丁。2碳青霉烯类其化学结构与青霉素类的不同之处为噻唑环中C2和C3间有不饱和链，1位的硫原子为碳所替代，此类品种包括硫霉素（tthiienamyciin) 、亚胺培南（Imiipenem）、美罗培南（Meropenem）和帕尼培南(Paniipenem,克倍宁) 。硫霉素稳定性差，不能用于临床。碳青霉烯类药物的分类1类：广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱, 适用于社区获得性感染, (如厄他培南)2类：广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效，适用于院内感染(如亚胺培南和美罗培南)3类：对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市)1类亚胺培南（Imipenem）为硫霉素的脒基衍生物，可被近端肾小管细胞刷状缘中的去氢肽酶代谢失活，故临床应用时需与去氢肽酶的抑制剂西斯他丁（cilastatin）混合，其合剂商品名称为泰能（Tienam）。亚胺培南的抗菌谱甚广，抗菌作用甚强，8mg/L药物浓度可抑制98%的临床主要致病菌。对大多数临床常见G(+)球菌和G(-)杆菌有较强的抗菌活性。对耐药严重的阴沟肠杆菌和沙雷菌也有良好的杀菌作用，但对其他肠杆菌科数菌的抗菌活性常逊于头孢噻肟；对铜绿假单孢菌、不动杆菌等非发酵菌的抗菌活性较强，其中对铜绿假单孢菌的作用与头孢他啶相当，对临床产检厌氧菌，如脆弱类杆菌等也有较强杀菌作用。对嗜麦芽黄单孢菌、多数洋葱假单孢菌和黄杆菌、衣原体耐药。西司他丁无抗菌作用，对内酰胺酶也无抑制作用。美罗培南（Meropenem, 美平）：抗菌作用总体较亚胺培南强，对粪肠球菌和MRSA耐药。对内酰胺酶包括超广谱酶高度稳定，且对人类肾去氢肽酶-I稳定，无需与肾去氢肽酶抑制剂合用。帕尼培南（Panipenem,克倍宁）：为帕尼培南和倍他米隆（Betamipron）的合剂（1:1），抗菌活性与泰能差不多，其对金葡菌的作用较亚胺培南强，对革兰氏阴性杆菌与亚胺培南相当或稍强。被他米隆无抗菌活性亦无抑制去氢肽酶作用，但可减少帕尼培南在肾的积聚，减少帕尼培南的肾毒性。厄他培南：广谱碳青梅烯类，对非发酵革兰阴性杆菌（如假单孢菌、不动杆菌）活性较弱，主要适用于社区获得性感染。3.青霉烯类Fropenem(日本山之内研制)：除绿脓杆菌外，对G(+)和G()菌有抗菌活力4. 单环内酰胺类简称单酰胺类，包括氨曲南（Aztreonam）、卡卢莫南（caramonam）替吉莫南（tigenonam）和吡唑南（pirazomonam）等。氨曲南：系全合成药物，对内酰胺酶高度稳定，与青霉素和头孢菌素极少发生交叉过敏反应，适用于青霉素和头孢菌素过敏者。只对革兰氏阴性细菌具有强大的抗菌活性，而对革兰氏阳性菌和厌氧菌无作用，对正常菌群影响小。氨曲南对肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌和奈瑟菌的抗菌作用与头孢噻肟和头孢他啶相仿。 对铜绿假单胞菌的活性与头孢哌酮和哌拉西林相仿，对不动杆菌、产碱杆菌和军团菌作用甚差。5氧头孢烯类包括拉氧头孢（Moralactam,Latam oxef）和氟氧头孢（Flomoxef），也有作者将其归类于第三代头孢菌素。拉氧头孢具有抗菌谱广、对革兰氏阴性杆菌的活性强、对多种内酰胺酶稳定和血药浓度维持时间长等特点。对金葡菌呢的活性逊与头孢噻肟相仿；对铜绿假单胞菌作用较哌拉西林为差，流感嗜血杆菌对其甚为敏感，对多数厌氧菌作用与头孢噻肟和头孢西丁相仿或稍强。拉氧头孢可影响凝血酶原时间、血小板的数量和功能，导致严重出血甚至死亡。氟氧头孢可影响凝血酶原时间、血小板的数量和功能，导致严重出血甚至死亡。氟氧头孢对需氧菌和厌氧菌均有作用，对MRSA、流感嗜血杆菌和脆弱类杆菌活性高，副作用少。5. 内酰胺酶抑制剂应用于临床的内酰胺酶抑制剂要求抑酶谱广、抑酶作用强、其药物代谢动力学的特应性与合用的内酰胺类抗生素相当，且不增加后者的毒性。临床常用的有：克拉维酸（Clavulanic acid，棒酸）、舒巴坦（Sullbactam，青霉烷砜）、他唑巴坦(Tazobactam,TAZ)。常用内酰胺酶抑制剂与内酰胺类抗生素复合剂：阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，奥格门汀）、替卡西林-克拉维酸（Timentin，泰门汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn优立新）、头孢哌酮-舒巴坦（Sulperazone，舒普深）、哌拉西林/他唑巴坦（Piperacillin /Tazobactam,特治星）体外药物敏感试验显示复合剂的抗菌活性是单用内酰胺类抗生素的数倍至数十倍体内抗菌疗效也优于单用内酰胺类，其中以头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦抗菌活性和抗菌谱最优。二、氨基糖甙类氨基糖苷类抗生素（Aminoglycoside）包括：链霉素（Streptomycin）、卡那霉素（Kanamycin）、庆大霉素（Gentamicin）、妥布霉素（Tobramycin）、阿米卡星（Amikacin）、核糖霉素（Ribostamycin）、小诺霉素（micronomycin）、替米卡星（Nartilmicin）、西索米星（Sisomicin）、新霉素（Neomycin）等。其中以阿米卡星抗菌活性最强，耐药最少；氨基糖苷类需与其他种类如内酰胺合用。三、大环内酯类大环内酯类（Macrolides）抗生素是一类具有1216碳内酯环共同化学结构的抗菌药物。常用的有红霉素（Erythromycin）、麦迪霉素（Medemgcm）、螺旋霉素（Spiramycin）、交沙霉素（Josamycin）、拄晶白霉素（Leucomycin）等。近年以红霉素的衍生物居多，包括罗红霉素（Roxithromycin）、阿奇红霉素（Azithromycin，阿奇霉素）、氧甲红霉素（clarithromycin，克拉霉素）、地红霉素（Dirithromycin）以及乙酰麦迪霉素（Miokamycin, 美欧卡霉素）。大环内脂类属窄谱抗生素，主要作用于需氧革兰氏阳性球菌与阴性球菌、某些厌氧菌，以及军团菌、支原体、衣原体等。因其为抑菌剂，故一般不宜作为严重感染的主要药物。大环内脂类对产酶和不产酶金黄色葡萄球菌（已有较多耐药株）、表皮葡萄球菌、各组链球菌等革兰氏阳性杆菌具有较强抗菌活性，革兰氏阴性球菌及流感嗜血杆菌对本品敏感，除脆弱杆菌和梭杆菌外的各种厌氧菌对其较为敏感。军团菌大环内脂类对其有较强抗菌作用，支原体和衣原体对本品特别敏感。大环内脂类对绝大多数肠杆菌科细菌和非发酵菌群如铜绿假单胞菌、不动杆菌则无作用。四、氟喹诺酮类喹诺酮类（Quinolones）为化学合成药物。第一代：主要代表为萘哌酸（Nalidixic acid），由于抗菌谱窄、疗效一般，已趋淘汰。第二代：主要代表为吡哌酸（Pipemidic acid），抗菌活性提高，但血浓度低，限用于尿路和肠道感染。第三代：含氟原子，抗菌活性明显增强，血浓度高、组织分布广，又称氟喹诺酮类（Eluoroquinolones），80年代中期陆续问世，除国内常用的伊诺沙垦（Enoxacin，氟啶酸）、诺氟沙星（Norfloxacin,氟哌酸）、氧氟沙星（Ofloxacin,氟嗪酸）、环丙沙星（Ciprofloxacin，环丙氟哌酸）、培氟沙星（Pefloxacin，甲氟哌酸）外，尚有较新的药物如洛美沙星（Lomefloxacin）、氟罗沙星（Fleroxacin）、二氟沙星（Difloxacin）、氨氟沙星（Amifloxacin）和妥苏沙星（Tosufloxacin）等第四代：以增强对G(+)球菌的抗菌活性为特点，如莫西沙星，加替沙星等，又称呼吸喹诺酮类。喹诺酮类的发展1960s 萘定酸1986 诺氟沙星1987 环丙沙星1991 氧氟沙星1992 替马沙星,依诺沙星, 洛美沙星1997 司帕沙星,左氟沙星1998 曲伐沙星,格帕沙星1999(+) 加替沙星,莫西沙星2000(+) 克林沙星, 吉米沙星氟喹诺酮类主要作用于DNA旋转酶，故杀菌迅速。对革兰氏阴性杆菌的抗菌活性明显强于革兰氏阳性球菌，其抗菌谱与第三代头孢菌素相似。本类药物对各种肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单孢菌、不动杆菌等均具有较强抗菌作用。对革兰氏阳性球菌包括MRSA和肠球菌也有一定作用；卡他莫拉菌对其非常敏感，厌氧菌则基本耐药。对结合及其他分枝杆菌、支原体和衣原体也有一定活性。氟喹诺酮类近年来发展极为迅速，临床应用很广甚至偏滥，部分城市地区的耐药菌株已明显增加，值得重视。五、其他抗生素（一）四环素类包括：四环素（Tetracyclines）、土霉素（Oxytetracycline），以及半合成的多西环素（Doxyc1yclin，强力霉素）、美他环素（Methacycline，甲烯土霉素）和米诺环素（Minocycline）等。四环素类（Tetracyclliines）主要四环素类的抗菌谱极广，对许多革兰氏阳性和阴性细菌均有抗菌活性，但因副作用大在我国临床应用已大受影响，目前临床应用较多的是多烯环素和米诺环素。四环素类对厌氧菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、立克次体以及非典型分枝杆菌具有一定的抗菌活性，铜绿假单胞菌和沙雷菌则全部耐药，多烯环素和米诺环素可应用与多重耐药的不动杆菌。(二）氯霉素氯霉素（Chloramphenicol）为广谱抑菌剂，对肺部感染的常见致病菌如肺炎键球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和各种厌氧菌大多（50 90）有较好抗菌活性，对支原体、衣原体和立克次体也有相当作用，对肠球菌和铜绿假单胞菌等非发酵菌的作用则甚差。氯霉素进入痰和支气管分泌物中浓度较高，肺部感染总体疗效良好。但副作用大，其可引起白细胞减少、再生障碍性贫血和精神症状等严重并发症，选药时应掌握指征，临床应用已趋于减少。（三）林可霉素类(Lincomycins)包括林可霉素（Lincomycin）和克林霉素（Clindamycin,氯林可霉素）。抗菌谱较红霉素为窄。对革兰氏阳性球菌如肺炎链球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌具有良好的抗菌活性，对奴卡菌也有较好的作用。肠球菌和所有革兰氏阴性球菌和杆菌对本品耐药。各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、类杆菌、梭杆菌以及大多数放线菌则对本品敏感。克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍，林可霉素类适用于革兰氏阳性球菌和厌氧菌引起的感染。（四）多肽类多肽类抗生素polypeptide antibiotic：具有多肽结构特征的一类抗生素。包括多粘菌素类（多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素）、杆菌肽类（杆菌肽、短杆菌肽）、万古霉素和去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素）。万古霉素（去甲万古霉素）万古霉素（Vancomycin）系窄谱抗生素，对各种革兰氏阳性球菌和杆菌均具有强大的抗菌作用。万古霉素不可逆地与细菌细胞壁粘肽的侧链终端形成复合物，阻断细胞壁蛋白质的合成葡萄球菌包括MRSA对本品非常敏感，几无耐药菌株，肠球菌属中已有不少耐药菌株出现，革兰氏阴性杆菌则对本品耐药。国产去甲万古霉素比万古霉素的活性差不多。万古霉素耳毒性和肾毒性反应多较严重，故临床上万古霉素主要用于严重的革兰氏阳性菌感染，如MRSA和肠球菌引起的重症肺部感染。随着万古霉素的纯度提高，其引起的毒性反应已较前减少，应用时最好检测浓度。目前主要用于MRSA和耐药肠球菌替考拉宁(肽可霉素，壁霉素) ，Teicoplanin (Teicomycin, Targocid)本品为与万古霉素类似的新糖肽抗生素，其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似。本品对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大多厌氧性阳性菌敏感。临床主要用于金葡菌及链球菌属等敏感菌所致的严重感染，如心内膜炎、骨髓炎、败血症及呼吸道、泌尿道、皮肤、软组织等的感染主要用于MRSA和耐药肠球菌多粘菌素类从多粘杆菌素属不同的细菌中分离出的一组抗生素，根据其化学结构的不同可分为多粘菌素A、B、C、D、E、K、M和P8种，其中仅多粘菌素B和多粘菌素E两种毒性较低。多粘菌素B及多粘菌素E（粘菌素）具有相同的抗菌谱。大多数革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、克莱布斯氏杆菌属、肠杆菌属对其非常敏感，对是血流杆菌、百日咳杆菌、沙门氏菌属、志贺氏菌属有较好抗菌作用，对变形杆菌属、粘质塞拉蒂（原译沙雷）氏杆菌则相对耐药，奈瑟尔氏菌属、布鲁斯氏杆菌属对其不敏感。对革兰氏阳性菌无效厌氧菌中除脆弱拟杆菌外，其他拟杆菌和梭形杆菌等均敏感。细菌对此类抗生素的耐药性产生较慢，偶可见到耐药的绿脓杆菌菌株。多粘菌素B与多粘菌素E存在完全的交叉耐药因耳毒性较大，目前仅用于多药耐药或泛耐药的绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌。（五）恶唑烷酮类：利奈唑胺利奈唑胺抗菌谱 Gram-positive microorganisms:屎肠球菌（包括VRE）、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肺炎链球菌（包括PRSP）、无乳链球菌、化脓性链球菌、粪肠球菌（包括VRE）、表皮葡萄球菌（包括MRSE）、溶血葡萄球菌、草绿色链球菌。、Some anaerobic bacteria:利奈唑胺主要用于MRSA和耐肠球菌，优点：耳、肾毒性低（六）利福平利福平（Rifampicin）除对结合等分枝杆菌有良好的抗菌作用外，对革兰氏阳性球菌包括MRSA和肠球菌也有较强的杀灭作用，对革兰氏阴性杆菌（肠杆菌科细菌）、厌氧菌具有抗菌作用。 由于利福平极易产生耐药（特别在单独应用时），为避免因滥用或使用不当导致结核杆菌对本品耐药增加， 利福平用于普通肺部感染的治疗。主要限于金黄色葡萄球茵包括MRSA和军团菌引起的严重肺部感染。（七）磷霉素磷霉素（Fosfomycin）系广谱抗生素，对链球菌、葡萄球菌等革兰氏阳性球菌和大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性秆菌均具有一定的抗菌活性，但作用不强。本品与其他抗菌药物之间无交叉耐药，与内酰胺类、氦基糖甙类等抗生素具有协同作用，且毒性低微，对肝、肾和造血系统无严重毒性作用可作为轻、中度肺部感染的选用药物，对重症病例，则应大剂量全身给药，并宜与其他抗菌药物联合应用。六、其他抗菌药物（一）磺胺药近年来，由于头孢菌素、氟喹诺酮等的迅速发展，磺胺药（Sulfonamides）临床应用减少。磺胺药常与甲氧苄啶（Trimethoprim，TMP）合用，后者化学结构不同于磺胺药，但两者合用有明显的协同作用，目前，国内常用的与甲氧苄啶的复方磺胺制剂主要为复方磺胺甲恶唑（Sulfamethoxazole，SMZ或SMX）和复方磺胺嘧啶（Sulfadiazine，SD-TMP）。磺胺类中，SMZ和SD的抗菌作用较强，对不产酶金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球茵具有良好的抗菌活性，对大肠杆菌、肺炎杆菌和变形杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌也具抗菌作用；铜绿假单胞菌对本品耐药；磺胺药对衣原体和某些原虫如卡氏肺孢子虫也有杀灭作用。磺胺药的不良反应如药疹、胃肠道反应等较常见，严重者可出现剥脱性皮炎、肝肾功能损害、骨髓抑制等改变，现多用于轻、中度敏感细菌或衣原体引起的肺部感染。在卡氏肺孢子虫肺炎治疗中本品系首选药物。（二）硝基咪唑类（Nitroimidazoles ）为一组对原虫和厌氧菌具良好作用的化学合成药物。临床常用的有甲硝唑（Metronidazol，灭谪灵）、替硝唑（Tinidazoll）。甲硝唑对原虫包括滴虫、阿米巴和大多数专性厌氧菌具强大杀灭作用，但对需氧和兼性厌氧菌则无作用。替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑强，对梭状芽胞杆菌属则较甲硝唑弱。CAP/HAP 的治疗CAP中国CAP2006最新指南不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1. 青壮年，无基础疾病常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等初始经验性治疗的抗菌药物选择：1）青霉素类（青霉素等）；2）多西环素（强力霉素）；3）大环内脂类；4）第一或第二代头孢菌素；5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星） 2. 老年人有基础疾病 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。初始经验性治疗的抗菌药物选择：1）第二代头孢菌素（头孢呋辛等）单用或联合大环内脂类。2）-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内脂类。3）呼吸喹诺酮类。3. 需入院治疗但不必收住ICU的患者： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、呼吸道病毒等。 初始经验性治疗的抗菌药物选择：1）静脉用第二代头孢菌素（头孢呋辛等）单用或联合大环内脂类。2）静脉用呼吸喹诺酮类。3）静脉用-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内脂类。4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉用大环内脂类。4. 需入住ICU重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。 初始经验性治疗的抗菌药物选择：1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉用大环内脂类；2）静脉用呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；3）静脉用-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内脂类；4）厄他培南联合静脉用大环内脂类。5. 需入住ICU重症患者B组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单孢菌 初始经验性治疗的抗菌药物选择：1）具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素如（头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦等）联合静脉用大环内脂类，必要时联合氨基糖甙类。2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉用喹诺酮类。3）静脉用环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖甙类。HAPHAP或VAP初期经验性抗生素治疗（早发、无MDR危险因素），ATS2005指南可能的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、抗生素敏感肠杆菌科：大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、变形菌属、沙雷氏菌属。推荐的抗生素：头孢菌素，或左氧，莫西，环丙或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南。HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗：（晚发、MDR危险因素）, ATS2005指南可能的病原体：上述病原体，MDR病原体，绿脓杆菌、肺炎克雷白菌ESBL+，不动杆菌，MRSA；嗜肺军团菌推荐的抗生素：抗假单胞菌头孢类，或抗假单胞菌碳青霉烯类，或-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，联合抗假单孢菌类，或氨基糖甙类，联合（必要时）利奈唑胺或万古霉素。HAP感染特殊病原的危险因素-ATS,2005指南多重耐药菌既往90天内曾经使用过抗菌药物- 住院时间为5天或更长- 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高- 存在HCAP相关危险因素 因感染在90天内加重而紧急住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素） 30天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染- 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗重症感染最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足， 即使后来根据培养和药敏调整抗生素， 其病死率仍有增加的危险重症VAP患者的联合治疗明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素保持敏感的病原体比例最高。抗生素联合治疗vs. 单药治疗单药治疗联合治疗早发VAP迟发VAP既往未应用抗生素MV7天住院日短铜绿假单胞菌较机械通气时间更重要不动杆菌免疫功能肠杆菌近期长期应用糖皮质激素克雷白菌属营养不良COPD严重感染患者抗生素的选用依米配南 1g q8h, 0.5g q6h IV美洛配南 1g q6-8h IV环丙沙星 400mg q12q8h左氧氟沙星 750mg qd头孢他啶 2g q8h头孢吡肟 2g q8h-q12h阿米卡星 20mg/kg.d万古霉素15mg/kg q12h,or 0.5 q8h/ q6h哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h-q6h抗生素剂量要足够最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体金黄色葡萄球菌( MRSA 10%-63%)绿脓杆菌(55%-？) 不动杆菌( 50%- ？)嗜麦芽窄食单胞菌真菌多重耐药菌MRSA/MRSE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌VRE嗜麦芽寡养单孢菌MRSA的治疗：万古霉素或去甲万古霉素:首选, 但其有耳肾毒性，老年人应用时应注意监测肾功能利福平体外试验常常敏感，但单用疗效较差，与万古霉素合用可能有拮抗作用壁霉素（替考拉宁）耳肾毒性较低，对于老年人，尤其是肾功能不全的病人，可替代万古霉素使用夫西地酸（立思丁）体外显示对MRSA敏感，且无明显耳肾毒性，适用于肾功能不全的病人，经过多年的应用，体外药敏已出现MRSA耐药株Linezoli（利奈唑胺)为全新的抗MRSA药物，副作用较低。七、抗真菌药真菌感染包括浅部及深部真菌病。后者近年来发病呈持续上升趋势，此与机体免疫功能受损机会增多有关，如免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等的应用以及广谱抗生素广泛使用均与其发病有关。由于深部真菌病患者病情多严重，常危及生命，因此有效控制感染具重要临床意义。（一）两性霉素B两性霉素B（Amphotericin B）属多烯类抗生素，包括A和B两组分。B组分有抗菌活性， 即为目前临床上所用者。两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，对大多数真菌的最低抑菌浓度（Mic）为0.021 mg/L。对本品呈现敏感的真菌有新形隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌属、球抱子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等，部分曲菌属对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多呈现耐药；本品对细菌、立克次体、病毒均无抗菌活性。其作用机制为与真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性。本品肾毒性明显，其他不良应有低血钾、肝坏死、心室颤动和寒战高热、恶心呕吐等两性霉素B 脂质体既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一类有临床发展前途的抗真菌药新制剂。（二）氟胞嘧啶（Fluorocytosine）氟胞嘧啶对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，MIC为0.4639mg/L，对着色真菌少数曲菌属有一定抗菌活性，对其他真菌抗菌作用均差。本品为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。其作用机制在于药物通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，转换为氟尿嘧啶，替代尿嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸中，从而阻断核酸的合成。真菌对本品易产生耐药性，在较长疗程中即可发现真菌耐药现象。（三）吡咯类抗真菌药包括咪唑组（iimidazoles）和三唑组（trizoles）咪唑组常用的有酮康唑（Ketoconazole）、克霉唑（Clotrimazole）、咪康唑（Miconazole）和益康唑（Enconazole），后三种口服吸收差，主要作局部用药三唑组有氟康唑（Fluconazole) 、伊曲康唑（Itraconazole)和伏立康唑。吡咯类抗真菌药具有广谱抗真菌作用，对深、浅部真菌感染均具有抗真菌活性，其作用机制为直接损伤真菌的细胞膜，改变其通透性而使真菌死亡。1. 酮康唑酮康唑对深部感染真菌如念珠菌属、着色真菌属、球抱子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属等均具抗菌作用，对毛发癣菌等亦具抗菌活性。酮康哇的不良反应有：肝毒性，可致血清转氨酶升高，属可逆性，偶有发生严重肝毒性者，主要为肝细胞型，其发生率约为001。临床表现为黄疽、尿色深、异常乏力等，通常停药后可恢复，但也有死亡病例报道JL重中亦有肝炎样病例发生。胃肠道反应，恶心区吐和纳差等。男性乳房发育，此与本品抑制肇丸素和肾上腺皮质激素合成有关。其他尚有皮疹、头晕、嗜睡、畏光等。2、咪康唑咪康唑亦具广谱抗菌活性，在4mgL浓度时可抑制大部分真菌生长，芽生菌属、组织胞浆菌属呈现高度敏感（MIC 05mg/L），隐球菌属、念珠菌属、球抱子菌属等亦对本品敏感。本品对部分念珠菌属的抗菌活性略差。不良反应主要有恶心呕吐、腹泻头晕皮肤瘙痒和皮疹等变态反应；静脉给药者尚可出现畏寒发热、静脉炎、贫血、高脂血症等，快速滴注时可出现心律不齐，严重者心跳呼吸停止。静脉用药的血液、心脏等不良反应与其助溶剂聚乙氧化蓖麻油有关。3、伊曲康唑伊曲康唑属广谱抗真菌药，对浅部、深部真菌感染的病原菌均有抗菌作用。伊曲康唑为高度脂溶性化合物，与食物同服可增加药物吸收。肾功能不全