胰岛素泵胰岛素剂量设置和调节的基本方法.ppt

胰岛素剂量设置和调节的基本方法 美敦力公司湖南技术代表龙军 首先确定血糖控制目标 为每个病人确定个人的血糖控制目标 成年病人的一般控制目标 餐前 80 110mg dl 4 4 6 1mmol l 餐后2小时 90mg dl 5mmol l 若反复出现低血糖 适当提高控制目标 餐前 100 160mg dl 5 6 8 9mmol l 若怀孕 适当减低目标血糖值 餐后 120mg dl 6 7mmol l 注意前后两次血糖的差值 50mg dl 2 8mmol l 准备工作 一 医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测 三餐前后 睡前 0Am 3Am 以及有低血糖或高血糖症状时 固定的饮食计划 在基础率调整结束前 不要食用含脂肪过多的食物 不要在睡前吃零食 毛细血管血糖与静脉血糖的对比 准备工作 二 中 长效胰岛素的洗脱期 中效 18 20小时长效 至少24小时选择注射部位 腹部 胰岛素吸收最快 更具有可预测性 受活动的影响较少部位的更换 其它可选择的部位包括臀部 大腿外侧上部 上臂 距离前一个部位3 5cm 初始每日剂量计算 每日胰岛素总量根据体重计算 尚未使用胰岛素 一日总量 体重 0 44根据用泵前的用量计算 血糖控制尚可 一日总量 用泵前胰岛素用量 75 80 胰岛素泵用量计算方法 用泵前总量 用泵总量 基础量 餐前量 每小时基础量 早 中 晚 75 80 50 50 1 24 20 15 15 注 青春期的儿童 因为生长发育 需要摄入更多热量 60 用于餐前量 40 用于基础率 起始基础量 根据胰岛素总量计算起始基础量 一日总量 50 根据体重计算起始基础量 体重X0 22注意 1 一般个人用户从单一基础率开始 将基础率总量平均分配到24小时内 根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率 2 临床一般分三至五段 0 00 4 00am 4 00am 8 00am 8 00am 12pm 基础率0 00 0 6u hr 基础率回顾缓慢持续的输注 持续输注从设置一个基础率开始调整 增加基础率目的 模仿一个正常功能的胰腺 维持血糖稳定 2 3 00 0 7u hr 3 8 00 0 5u hr 餐前大剂量 总餐前大剂量 一日总量 50 分配 方法A 再根据每餐的进餐量进行分配 早餐前大剂量 一日总量 20 中餐前大剂量 一日总量 15 晚餐前大剂量 一日总量 15 方法B 根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同 大约每12 15克碳水化合物需要1单位胰岛素 体重大的人需要量大 碳水化合物系数ICR 计算公式 每天碳水化合物 克数 全天胰岛素总量含义 1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10 15g u 超重或肥胖可达5g u 消瘦者为20g u 碳水化合物系数 500 450法则 敏感系数 x 定义 注射1单位胰岛素2 5小时BG降低的数值为x mmol L 胰岛素敏感系数ISF 1500 每日总量 18 注 影响因素 DKA 肾功能衰竭 使用糖皮质激素 体重的显著变化 体力活动 SkylerJSet DiabetesCare1982 胰岛素敏感系数 1800 1500法则 胰岛素补充剂量计算 补充量 BG 实际血糖Y 理想血糖胰岛素敏感系数X 1500 每日胰岛素用量 BG Y X 补充剂量的使用 餐前测得高血糖 可将该补充剂量100 加入餐前量餐后测得高血糖 可80 给予 防止低血糖 睡前测得高血糖 可50 80 给予 防止低血糖 大剂量进餐 高血糖 大剂量进餐 零食 1 10 如何纠正高血糖 早餐60gms 6 0units 午餐48gms 4 8units 血糖监测 250mg dl 250 100 3u50 血糖监测 70mg dl 70 100 0 6u50 BG 100 UnitsSF 胰岛素敏感系数 1 50 6 0u meal 3 0u highBG 9 0u 4 8u meal 0 6u highBG 4 2u 1单位胰岛素 10gms碳水化合物 美敦力712泵 胰岛素泵治疗的金标准 8 0U 200 60gr 2 0U 6 0U 进食估算值 血糖校正值 估算总值 活性胰岛素量 7 0U 1 0U 碳水化合物量 胰岛素泵的精细调节 3个决定因素 基础率 碳水化合物比率 胰岛素敏感系数 调整基础量的原则 基础率的调整应在血糖波动之前2 3小时 短效胰岛素 或1小时 超短效胰岛素 每次调整基础率应增加或减少0 1u 小时 尤其对1型病人 比如 患者 使用短效胰岛素 血糖在临晨1点开始下降 这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率 这个基础率按照每小时降低0 1U逐步达到目标 60 患者会出现黎明现象 若有该现象时 可将基础量加倍 特别是5am 7am临床上基础率常从3 5段开始 以下情况需要调整基础量 体重的显著变化 增加或下降5 10 以上活动量的显著变化低热量饮食 减肥 基础率减少10 30 妊娠 3am基础率减少 黎明时增加2 3倍 与3am基础率比较 生病或感染期间 通常需要增加基础率月经 月经前增加基础率 月经后可能减少基础率合并其他用药 如强的松 需增加基础率 基础率 0 00 0 6u h 调整夜间基础率 稳定而良好的基础率 23 00 120 3 00 117 7 00 90 保持非进餐状态的血糖稳定 夜间 两餐间 正确设定夜间基础率 稳定而良好的基础率 血糖上升 应增加基础率 基础率 0 00 0 6u h 23 00 120 3 00 125 7 00 188 BasalRate 1 0 00 0 6u h2 3 00 0 7u hr3 7 00 0 6u hr 23 00 120 3 00 125 7 00 82 基础率一次增加0 1单位 良好而稳定的基础率 夜间基础率调节不好 黎明现象 在血糖开始升高或降低的2 3个小时前就开始调整基础率 消除夜间发生低血糖的危险患者可以整晚安然而睡提高患者的依从性患者新的一天从良好的血糖开始 先进行夜间基础率的调整 确认 调整夜间基础率 确认 调整碳水化合物系数 餐前与餐后2hr的血糖对比 餐后血糖 目标降低ICR 202 I C1 15 3 00 122 7 00 60gms 5 0u 9 15 要确定是否正确计算碳水化合物系数 尝试I C1 12 确认 调整碳水化合物系数 99 125 178 125 比较餐前和餐后2hr血糖 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr7 00 0 6u hr 餐后血糖 目标增加ICR ICR 1 15 3 00 122 7 00 99 60gms 3 3u 9 15 130 确认 调整碳水化合物系数 比较餐前和餐后2hr血糖 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr7 00 0 6u hr 90 ICR 1 18 125 确定ICR 需要比较 餐前血糖与餐后2小时血糖在开始调整阶段 应保持进食低脂肪餐 碳水化合物含量较为固定的食物ICR估算正确的表现 血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低 不超过50 70mg dl 请牢记 早 中 晚餐的ICR可能会有所不同 确认 调整碳水化合物系数 餐前量的应用时间 餐前30分钟测血糖 合理使用双波大剂量 当我们食用多种成分不同的食物时 碳水化合物 蛋白质 脂肪 餐后血糖控制不佳时 我们应想到使用双波给药方式 1 bolus的2 3量通过Normal波给予2 bolus的1 3量通过Square波给予高蛋白质食物 分2小时给高脂肪食物 分3 4小时给高蛋白质食物 分1小时给高脂肪食物 分2小时给 超短效胰岛素 短效胰岛素 如果餐前BG很低 应考虑降低白天基础率 BasalRate 1 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr7 00 0 6U hr4 9 00 0 5u hr 122 60gms 6 0u 136 82 45gm 3 0 128 78 75gm 5 0u 125 Note 可能需要调整白天基础率的起始时间 确认 调整白天基础率 99 调整后要测试血糖 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr7 00 0 6u hr ICR 1 10 如果餐前血糖高于餐后血糖 应增加白天基础率 BasalRate 1 0 00 0 5u h2 3 00 0 7u hr3 9 00 0 6u hr 60gms 6 0u 45gm 3 0 75gm 5 0u 确认 调整白天基础率 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr9 00 0 5u hr ICR 1 10 确认 调整白天基础率 让患者遵照他们的饮食习惯进餐 但不要在两餐之间进食将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比 如果血糖升高 增加基础率如果血糖降低 降低基础率确认血糖的变化调整的2 3天内进行多次血糖监测 观察血糖的变化趋势Goal 餐后2hr血糖与餐前血糖比较 相差不应 50mg dl 当患者纠正他的高血糖时 应在2hr内进行血糖监测 以确定血糖是否达标 75gm 1 8u 125 188 100 1 8u50 9 3u 当前BG 目标BG 100 UISF 50 250 10050 3 0units 补充大剂量 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr9 00 0 5u hr ICR 1 10ISF 50 胰岛素敏感系数 补充大剂量胰岛素敏感系数 确定ISF 需要对比 输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖当符合下列条件时 ISF已被正确调整 调整后2hr血糖不超过目标值30mg d 目标值 100mg dL 120mg dL 3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内 确定胰岛素敏感系数 ISF 将学到的应用在实践中 优化血糖管理 系统的调节过程从夜间基础率开始调节调整血糖的过程中尽量进食低脂肪 碳水化合物含量恒定的食物当碳水化合物系数已经确定后再进食高脂肪餐进食高脂肪餐时应考虑使用 双波大剂量 的选项学习治疗的逻辑鼓励患者自己学习调整血糖的规律 血糖的精细调整 如何将血糖的精细调节应用于胰岛素泵治疗 患者 22岁MDI 52u 天无法感知的低血糖时而发生体重 138lb HbA1c 7 7ICR 1 12ISF 40 用泵前 7pmChangedBR0 00 0 5u hr BasalRate 0 00 0 6u hr 调整基础率 患者 22岁MDI 52u 天无法感知的低血糖时而发生体重 138lb HbA1c 7 7ICR 1 12ISF 40 125 128 86 129 74 126 88 124 BG Corr Bolus 0 6 0u 5 7u 5 0u MealBolus 0 0 72gm 68gm 60gm 0 Carbs 23 15 21 25 19 00 16 00 13 45 10 30 8 12 3 08 Time HS Post D Pre D Post L Pre L Post B Pre B Nocturnal 4thDay Date Walking 12am 0 5u hr 3am 0 4u hr 7am 0 5u hr BasalRate 0 00 0 5u hr 调整基础率 患者 32岁 Type1 G4P2A1 怀孕11周 MDI 96udayWT 182lb HbA1c 8 2 用泵前洗脱期 ICR 1 6 BasalRate 0 00 1 2u hr ICR 1 7ISF 1 25 餐后高血糖 调整碳水化合物系数 患者 32岁 Type1 G4P2A1 怀孕11周 MDI 96udayWT 182lb HbA1c 8 2 ICR1 6 ICR 1 5Breakfast only ICR 1 6 L D BasalRate 0 00 1 2u hr ISF 1 25 调整碳水化合物系数 Hx 44岁 Type2 胰岛素抵抗 高血糖MDI 200udayWT 260lb HgA1c16 5 Pre PumpStart BR 2 2ICR1 4SF 10 14 0u 12 00 108 80gms 20u 14 30 145 17 55 188 45gm 11u 9 0u 20 30 138 23 00 192 BasalRate 0 00 2 0u hr ICR 1 5ISF 15 全面调节血糖 Hx 44岁 Type2 胰岛素抵抗 高血糖MDI 200udayWT 260lb HgA1c16 5 8 30pmIncreasedBR12am 2 5u hr 3 06 144 7 00 130 40 3u13u 9 22 140 12 30 98 68gm 17u 14 44 146 18 00 112 44gm 11u 1u12u 20 15 128 23 00 126 10u BasalRate 0 00 2 2u hr ICR 1 4ISF 10 全面调节血糖 术前快速粗调 参考胰岛素泵治疗粗调章节 由于手术前一日晚开始禁食 故停止早餐前大剂量术中上麻醉前测血糖 一般全麻时需停泵 低代谢 结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持 不加餐前量 一般基础率 10 30 应激反应 如进流质则10pm 6am基础量不变 把原来餐前量的50 80 平均分布到原来6am 10pm的基础率上 一 围手术期胰岛素泵得应用 二 恢复打针剂量参考 A 强化治疗 一天用4次RI 早餐前打RI的量 短效 用泵时早餐前加 6am 11am的基础量总和 再增加10 20 的量中餐前打针量 短效 用泵中餐前量加 11am 5pm的基础量总和 再增加10 20 的量晚餐前打针量 短效 用泵晚餐前量加 5pm 10pm的基础量总和 再增加10 20 的量睡前打针量 中效 10pm 6am的基础量总和 再增加10 20 的量 B 改用两次打针