代旻升急性冠脉综合征的正确诊断和治疗

急性冠脉综合征的正确诊断和治疗 心内科医师的任务解决心血管病患者的诊断 治疗和二级预防问题做到 及时 准确地对患者疾病作出诊断 有病或无病 采取及时 准确地急救措施 危重 急症 选择最佳治疗方案 非危重 急症 进行治疗 牢记 循证医学原则 正确诊断是有效治疗的前提 诊断过程 是 透过现象看本质 的过程 可凭临床经验 但必须有证据支持 治疗要有依据 指南 理论 实践验证 冠心病诊断 分以下五类 原发心源性猝死心绞痛 劳力 自发 混合 变异 卧位 微血管性 心肌梗死 ST段上抬 非ST段上抬型 透壁 非透壁 Q波 非Q波 心力衰竭心律失常 心绞痛 anginia 分型WHO分型Braunwald分型初发 2月内 劳力型稳定稳定型 本质 冠脉病变稳定 恶化自发型不稳定型 本质 病变不稳定 混合型变异型变异型 冠脉痉挛性闭塞 微血管型微血管型 X Syndrom 急性冠脉综合症 ACS 心原性猝死 SCD 不稳定性AP uA 急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何临床分型均为冠心病的 表象 关键要抓住其 本质 ACS分类的演变 80年代以前透壁 非透壁 心内膜下 80 90年代Q 波 非Q波90年代以后ST段抬高 非ST段抬高 ACS的现代分类 ST段抬高的ACS STEMI 无ST段抬高的ACSUAP非ST段抬高AMI 意义 体现ACS现代治疗的成就具有强烈的时代感 泡沫细胞 脂质条纹 间质损害 粥样斑块 纤维化斑块 多重损伤 破裂 内皮功能障碍 平滑肌和胶原 从第一个10年 从第三个10年 从第四个10年 进展主要由于 脂质聚集 血栓形成 血肿 AdaptedfromStaryHCetal Circulation 1995 92 1355 1374 动脉粥样硬化病变进程 外膜 稳定型斑块 病变 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂质核 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 可伸缩型 外膜 lipidcore 脂质核 不稳定型斑块 病变 发生在破裂 侵蚀口的血小板凝聚 不稳定型心绞痛 非Q波急性心梗 稳定型斑块 不稳定斑块 斑块破裂 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 ACS的病理生理 本质 冠脉易损斑块斑块破裂 脂核大内衬薄 高血压 冠脉痉挛 剧裂运动 血小板粘附聚集 释放反应冠脉 急性 痉挛 狭窄或闭塞血栓形成ACS SCD UA AMI 诊断 劳力型心绞痛均由劳力因素 运动 负重或用力 而诱发 心绞痛症状多样 但呈 一过性 轻 一过性 胸闷不适 或胃部不适感 中 一过性 胸痛 胸憋 咽堵感 胸骨后发重 心前区疼痛 压迫感 并向左上肢尺侧放射 一般不伴有恶心 呕吐 出汗 面色苍白 AMI 停止用力或含TNG1 2 后能迅速 3 5 缓解 持续时间3 10分钟 一过性 不 30 否则AMI或非心绞痛 临床特点是 心绞痛症状 呈一过性 是由于冠脉固定狭窄 70 所致 发作时可有ECGST段 缓解后ST段迅速恢复等电位线 这有确诊价值 无心绞痛发作时 ECG多正常 这不能除外劳力性心绞痛的诊断 心肌酶 TnT 运动ECG和 或同位素试验多 即可确诊 稳定劳力型心绞痛稳定 发作诱因 频度 程度 持续时间等均在一段时间内 如数月 相对稳定 如剧烈运动则诱发 不做该运动不发作 劳力型 典型劳力型心绞痛发作特点 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块 治疗效果好 突发为AMI少 稳定是相对的 可长期稳定 也可变化成恶化劳力型心绞痛 产生AMI 初发劳力型心绞痛 病史在一月内 多在2周内 典型劳力型心绞痛发作特点 多由冠脉斑块破裂所致 属不稳定性心绞痛 极易发生AMI 恶化劳力型心绞痛 原有劳力型心绞痛的基础 近期恶化 即发作频繁 程度重 持续时间长 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂所致伴狭窄突然加重 或一支冠脉固定狭窄的基础上 另一支冠脉斑块破裂所致 属不稳定性心绞痛 卧位型心绞痛 平卧位时即发生心绞痛 包括中午 夜间 心绞痛发作时需坐起 甚至站起即可减轻或缓解 过去有多年劳力性心绞痛病史 10年 并有冠状动脉储备受损加重的过程 最终发展到严重受损 冠脉病变多为多支和严重狭窄病变 机制 由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好 这一矛盾所决定 冠脉储备极低 故在平卧后 回心血量增加即可引起心脏作功增加 而诱发心绞痛 也与舒张功能异常有关 这是劳力型心绞痛中的 极型 即极度劳力型心绞痛 自发型心绞痛 心绞痛发作与劳力 运动 剧烈活动 用力 因素无关 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒 症状同劳力型心绞痛 症状重些 需含NTG方可缓解 也可自行缓解 可出汗 面色苍白 持续时间长短不等 5 15分钟 不 30分钟 呈一过性 心绞痛发作时 ECG有ST段下移 缓解后多数迅速回到等电位线 少数可遗留ST T改变 无心绞痛发作时 ECG多正常 也可有ST T改变 心肌酶学一般不高 但TnT可 由于冠脉固定狭窄不重 50 的基础上发生了斑块破裂 导致血小板聚集 血栓形成和血管痉挛 引起冠脉供血减少所致 属不稳定性心绞痛 易致AMI ECG 同位素运动试验可以阴性 这不能否定自发性心绞痛的存在 典型的心绞痛发作症状伴ECGST段一过性下移即可确诊 混合型心绞痛 劳力 自发型心绞痛 在有劳力型心绞痛病史的基础上 又有自发发作 并有劳力和自发型心绞痛发作特点 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂 致血小板聚集 血栓形成和痉挛所致 或固定狭窄严重 张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上 另一支冠脉斑块破裂致血小板聚集 血栓形成和痉挛所致 属于不稳定性心绞痛 变异型心绞痛 Prizmetal sVariantAngina 是一种特殊类型的自发型心绞痛 多在凌晨 3 6点 发作 也有到7 8点发作者 心绞痛症状重 可有出汗 面色苍白 恶心 呕吐 甚至濒死感 需含NTG可缓解 也可自行缓解 持续时间10 20 不 30 也呈 一过性 否则AMI 发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬 胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线 即有确诊价值 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常 VT甚至Vf 产生晕厥 ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬 方能诊断为变异型心绞痛 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上 发生了冠脉痉挛所致 若以后发生AMI 则部位与以往ST段上抬的部位一致 心肌酶一般不高 严重时可升高 TnT可以 ECG 同位素运动试验一般均为 可有少数为 微血管型心绞痛 x综合征 典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECGST段一过性下移 运动ECG 冠脉造影正常 麦角新碱激发试验 除外冠脉痉挛 同位素运动试验可以 也可 前者居多 可能是微血管痉挛或功能失调所致 临床预后好 非心绞痛的胸痛特点 1 短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛 闷痛 2 胸痛部位不是一片 而是一点 可用一 二个手指指出疼痛的位置 3 疼痛多于劳力后出现 而不是劳力当时 4 胸痛与呼吸或其它影响胸廓的运动有关 5 胸痛症状可被其它因素所转移 如与患者交谈反而使其胸痛症状好转 6 口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作 心绞痛的治疗 急救治疗 控制发作常规治疗 预防复发冠脉再通治疗 彻底根治 心绞痛的治疗 一 抗血小板药常用的抗血小板药有阿司匹林及氯吡格雷 波力维 最新和最强的抗血小板药为 b a受体拮抗剂 目前认为 阿司匹林在80 325mg 天的剂量范围内 其疗效相似 阿司匹林抵抗者 用阿司匹林无效 然临床上目前尚无一种常规方法用于检测阿司匹林抵抗现象 波力维 急性期可与阿司匹林合用 有协同抗血小板作用 用法 300mg冲击一次 以后75mg 天 对阿司匹林过敏或抵抗者可单用波力维 b a受体拮抗剂 目前国内有静脉用替若非班 欣维宁 可用于病情极不稳定或有显著血栓形成倾向者 心绞痛的治疗 二 受体阻滞剂若无禁忌症 应用于所有不稳定性心绞痛患者 治疗目标是使心率降至50 60次 分 常用制剂为美多酰胺 倍他乐克 和阿替洛尔 氨酰心安 等 需要快速降低心率时 可用静脉用依斯洛尔 esmolol 该药即使在心功能障碍者亦可应用 因其停药后20分钟药效即消失 心绞痛的治疗 三 钙拮抗剂急性发作期应选用短效制剂 常用药为地尔硫卓 恬尔心 硫氮卓酮 和硝苯吡啶 心痛定 心动过缓或传导阻滞者应慎用 或不用 地尔硫卓 心功能障碍者应避免用心痛定 血压高且心功能正常者 可首选心痛定 与 受体阻滞剂及 或 硝酸酯类合用疗效更佳 无缓慢型心律失常者 可首选地尔硫卓 地尔硫卓与 受体阻滞剂配伍应用时应格外谨慎 因两药对减慢心率及阻滞传导有协同作用 应注意心电监测 病情相对稳定后 可改用长效二氢吡啶类钙拮抗剂 心绞痛的治疗 受体阻滞剂与钙拮抗剂选择注意事项1 有哮喘及 或阻塞性肺病时 应首选钙拮抗剂 阻滞剂应为禁忌 2 病窦综合症 窦缓及明显房室传导阻滞时 首选二氢吡啶类钙拮抗剂 如心痛定等 3 变异型心绞痛时 首选钙拮抗剂 受体阻滞剂可能加重该型心绞痛 4 伴周围动脉 有明显症状者 病症时首选钙拮抗剂 而 阻滞剂可能导致周围动脉收缩 5 抑郁性病症 性功能障碍 睡眠障碍 夜梦 疲乏者应避免使用 阻滞剂 心绞痛的治疗 受体阻滞剂与钙拮抗剂选择注意事项6 中重度左心功能不全者用 阻滞剂或钙拮抗剂应慎重 7 不稳定心绞痛者不应一开始就单独应用心痛定 初始治疗应用硝酸盐和 阻滞剂 以避免因单用心痛定所导致的反射性心率增快 可能加重心绞痛 然而长效心痛定加 阻滞剂可能有效 8 伴高血压心绞痛者用 阻滞剂或钙拮抗剂都可取 因两类药物均有降血压作用 9 动态心电图所监测到的心肌缺血两类药物均有效 联合应用更佳 10 阻滞剂可作为劳力型心绞痛首选 而钙拮抗剂应作为自发性心绞痛首选 心绞痛的治疗 四 硝酸酯类 应选用短效制剂 如消心痛 每六小时一次 发作时舌下含服硝酸甘油或使用硝酸酯类喷雾剂 急性发作期应静脉用硝酸甘油或5 单硝制剂 如异舒吉 等 硝酸甘油应从小剂量 5 10 g 分 开始 5 10分钟递增10 g 分 直到症状缓解或副作用出现 头痛 血压低于90mmHg或平均压降低30 心绞痛的治疗 五 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床试验证实 ACEI可改善高血压 左心功能不全 陈旧心肌梗死伴左心功能不全 糖尿病患者的预后 心脏事件发生率降低 因此 该药亦可有效地用于稳定性心绞痛合并以上病症的患者 以改善预后 六 降脂药多项大规模临床试验证明 他汀类降脂药用于冠心病的一级及二级预防可显著降低急性心肌梗死及死亡等心脏事件的发生率 心绞痛的治疗 七 普通肝素及低分子肝素抗凝治疗主要是指抗凝血酶的治疗 肝素为最有效的药物之一 低分子量肝素已作为不稳定性心绞痛的常规用药 普通肝素 急性期可静脉持续泵入 一般以3000IU冲击后以1000IU 小时维持 或根据APTT调节用量 使其保持在45 70秒之间为宜 低分子肝素 目前认为其疗效与普通肝素相似或更优 不需监测APTT时间 临床应用十分方便 心绞痛的急救处理 临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同 但缓解心绞痛的急救措施则相似 程序如下 心绞痛发作除去诱因立即含服NTG 硝苯地平NTGIV监护吗啡IV吸氧不缓解 30 考虑AMI 去除诱因若心绞痛由于劳力 剧烈活动 运动 用力 因素诱发 则去除劳力诱因后 心绞痛能随之迅速缓解 口含NTG NTG0 6 1 2mg 1 2 S LISDN5mgS LISND口腔喷雾剂 如易顺脉等 口喷2 4次5分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在3 5 左右缓解 NTG缓解心绞痛的作用机制 扩张V 左心前负荷 室壁张力 心肌耗氧量 心内膜下供血 扩张A 左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血 口含钙拮抗剂硝苯地平5mgS L可重复2 3次 对NTGSL反应欠佳 或伴BP 或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效 机制 扩冠 增加冠脉供血 降血压 使左室后负荷 心肌耗氧量 吗啡 对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重而广泛 CAD病史长 冠脉病变严重 ST段 0 2mv 若长时间缺血 30 多会产生严重的结果 AMI 低血压或心源性休克 甚至死亡 应建立V通道 给予NTGIV10 20 g min可渐加量 每3 5 递增5 g min 至SBP降低10 20mmHg 立即给予吗啡3 5mgIV 3 5 可重复 总量 10mg 多数患者在3 5 后会明显减轻 10 15 左右会完全缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据 ST段渐回到基础状态 吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效 作用最强的药物 机制不清楚 可能与中枢性交感神经传出抑制 扩张了外周小A 小V 降低心肌耗氧量 以及镇痛 镇静等综合作用 同时应给予吸氧 持续心电监测 密切观察病情变化 胸痛 HR BP ECGST段 心绞痛发作一旦控制 应预防复发 见常规治疗 心绞痛发作经上述处理仍不能缓解 特别已 30 时 应考虑有AMI的可能 治疗应按AMI处理 并检查心肌酶以确诊 或应注意其鉴别诊断 除外心绞痛的诊断 心绞痛的常规治疗 预防复发 原则 降低心肌耗氧量 增加冠脉供血 稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素 HR SBp心肌收缩力室壁张力 劳力型心绞痛重要是 使心肌耗氧量 使HR SBP和心肌收缩力 室壁张力 用药 硝酸酯 受体阻滞剂 钙拮抗剂目标 HR控制在60次 min左右 血压控制在110 70mmHg左右 自发型心绞痛主要是稳定斑块 增加冠脉供血抗血小板 ASA 氯吡格雷 抗凝 肝素 低分子肝素抗痉挛 增加冠脉供血 硝酸酯 钙拮抗剂混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量 稳定斑块 增加冠脉供血措施 抗血小板 抗凝加上硝酸酯 受体阻滞剂 钙拮抗剂 变异型心绞痛治则 抗痉挛 稳定斑块用药 硝酸酯 钙拮抗剂卧位型心绞痛治则 降低心肌耗氧量 增加冠脉供血用药 联合应用硝酸酯 受体阻滞剂 钙拮抗剂微血管型心绞痛按劳力型心绞痛处理初发劳力 恶化劳力型心绞痛降低心肌耗氧量 稳定斑块 抗血小板 抗凝 硝酸酯 受体阻滞剂 冠脉再通治疗 根治治疗 PTCA 支架植入术根据病变情况选择 至少要有一支 70 狭窄病变 CABG术 非ST段抬高ACS的治疗 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 2b 3a受体拮抗剂抗凝 低分子肝素 LMWH 优于普通肝素抗血管痉挛 硝酸盐 钙拮抗剂稳定斑块 他汀类 急性心肌梗塞 AMI AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死 病理基础 斑块破裂 血栓形成致冠状动脉急性闭塞 及时诊断是正确治疗的基础 诊断 典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常 因此 持续胸痛 30 伴出汗 恶心 呕吐 面色苍白 含NTG1 2 不缓解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 导联ST 或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果 只有临床症状不典型 或ECG改变难以判断时 方依赖酶学的支持来确诊 AnteriorMIbeforePCI ST segmentElevationResolutionZwolleRandomizedTrial CompleteSTresolutionat1hr PartialorNoSTresolution AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目心脏肌钙蛋白肌红蛋白cTnIcTnTCKCK MBAST出现时间 h 1 22 42 463 46 12100 敏感时间 h 4 88 128 128 12峰值时间 h 4 80 2410 242410 2424 48持续时间 d 0 5 15 105 143 42 43 5在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时 绝不能因等待血清心肌标记物结果而延误再灌注治疗的时间 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿 大缺血 小梗死 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗 面色苍白 HR30 40bpm以心源性休克为首发表现 AVB伴BP HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心 呕吐 大汗淋漓 AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈 无ECG变化心绞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 气胸 CXR可鉴别心包炎 心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 有腹部体征 ECG无变化 AMI的治疗 急救处理AMI的两大死因 心律失常 如Vf 和泵衰竭 心衰和休克 过去30年来 AMI治疗取得了巨大进展和突破 包括CCU的建立 心电监测 除颤 血液动力学监测 药物治疗进展 受体阻滞剂 硝酸酯 抗血小板制剂和ACEI 再灌注治疗进展 溶栓和PTCA 30天病死率从CCU前期的30 CCU期的15 再灌注时期的5 AMI的治疗流程 一般治疗 CCU 镇痛 吸氧 再灌注治疗溶栓 IV r tPAU Kr S K急诊PTCA药物治疗 硝酸酯 受体阻滞剂 ACEI 抗血小板 抗凝剂 并发症治疗 心律失常低血压心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛再梗塞梗塞恢复期 出院前 治疗 血运重建术 PTCA CABG 镇痛吗啡3mgIV 首选 10 15 可重复 总量 15mg 作用 镇痛 抗心肌缺血副作用 呼吸抑制 恶心 呕吐NTGIV10 20 g min 根据血压调整剂量 作用 抗心肌缺血止痛降低LVEDP40 副作用 BP RVMI时易发生 受体阻滞剂 应早用 倍他乐克 氨酰心安 口服或IV作用 降低心肌耗氧量 止痛 缩小梗塞面积 阻滞儿茶酚胺的不良作用 抗心律失常 抑制重构 副作用 窦缓 AVB和诱发心衰 再灌注治疗 Reperfusiontherapy 能使急性闭塞的冠脉再通 恢复心肌血流和灌注 能挽救缺血心肌 缩小梗塞面积 改善血液动力学 能保护心功能 预防心室扩大和重塑 预防心衰发生 降低住院病死率 并改善长期预后 是Q波型AMI最最重要的急救措施 而且开始越早越好 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA 支架植入 CABG 国内条件不具备 国外也没有大量开展 目前 可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克 溶栓治疗优点 国内已普及和推广 方便 不需特殊的仪器设备和专业人员 基层医院也可开展 再通率可达60 80 缺点 有禁忌症 TIMIIII级血流低 30 35 再闭塞率高 约30 出血并发症 颅内出血0 5 1 0 适应症AMI伴ECGST段上抬持续 30 含NTG未恢复者 年龄 70岁 发病 12小时 无溶栓禁忌症者 禁忌症 怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者 胃肠道 呼吸道和泌尿系有活动性出血者 不能控制的高血压 160 110mmHg 半年内TIA或脑血管病发作史 两周内做过大手术 或长时间心肺复苏者 严重疾病如肿瘤 严重肝 肾功能损害者 溶栓剂r tPA 基因重组组织型纤溶酶原激活物 U K 尿激酶 S K 链激酶 r S K 重组链激酶 上海 其它如APSAC 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 冠脉再通的判断胸痛明显减轻或缓解 ECG上抬的ST段在2hr内回复50 以上 出现再灌注心律失常 AW PVCs 加速性室性自主心律 Vf IPW 严重心动过缓 BP 和AVB 经处理都能恢复 酶峰提前 MB CK前移到14小时内 并发症出血 皮肤 粘膜 穿刺点 血尿 有上消化道出血1 2 颅内出血0 5 1 过敏 SK常见 寒颤 发烧 支气管哮喘和皮疹 低血压 SK rSK多见 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 溶栓治疗中的特殊问题时间窗 AMI 12hr 只要有胸痛 ST 即应溶栓 因发病时间不一定是完全闭塞的时间 同部位再梗塞 只要胸痛 ST 也要溶栓 因有大量存活心肌老年人溶栓 70岁 对高危患者 如广泛前壁 休克 也应试溶 否则死亡率太高 但有1 2 颅内出血的并发症 应让家属了解并签字溶栓剂的选择 根据病情高危与否 及费用情况来定 对年轻的高危患者 费用不是问题时 应首选r tPA 急诊PTCA 支架 优点 冠脉再通率高 约90 TIMIIII级血流率高达85 再闭率很低 无出血并发症 禁忌症很少 缺点 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 药物治疗硝酸酯 受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI ARBS抗血小板 抗凝镁制剂 钙拮抗剂 必要时使用G I K 可用可不用 最好不用调脂药 低血压多见于AMI早期 下壁MI多见 原因 迷走神经过度反射 Bezold Jarisch反射 低血容量 药物过量 RVMI 心源性休克 气胸 肺栓塞等 急救 啊托品 0 5 1mgIV 5 10 可重复一次 多巴胺 3 5 g kg minivgtt升压 血压很低者 60 mmHg 可先推多巴胺5 10mg 然后ivgtt 扩溶 适用于IPW RVMI伴低血压患者 用生理盐水 糖盐水和林格氏液等 治疗心源性休克或肺栓塞等症 心力衰竭是大面积MI后左室重构和扩大 或大面积心肌缺血的结果 原因是收缩功能衰竭 有舒张功能异常因素的参予 血液动力学属ForrestII型 CI 2 2L min m2 PCWP 18mmHg 表现为呼吸困难 不能平卧 面色苍白 出汗和肺部干 湿罗音 床旁X线片 肺水肿征象 治疗原则 PCWP SV和CO 用药 利尿 扩血管 强心剂 心衰的治疗措施取坐位 减少回心血量吸氧 高流量或面罩给氧 纠正低氧血症吗啡 为首选 3 5mgIV 5 10 可重复 总量 15mg 减轻肺水肿有特效机制 控张V容量血管 减少回心血量 减轻肺瘀血抑制呼吸 减轻胸腔的泵入血作用镇静利尿剂 首选速尿20 40mgIV或丁尿胺1 2mgIV 有排尿即能降低PCWP和肺水肿 血管扩张剂 扩V 降低PCWP 减轻肺水肿 扩A 降低外周阻力 SV CO PCWP 硝普钠 10 20 g minivgtt 根据血压渐加量 使血压维持在100 60mmHg上 下为宜 NTG 10 50 g minivgtt 受体阻滞剂 不主张应用 强心 用于上述仍不能控制的心衰 受体激动剂多巴胺5 10 g kg minivgtt 多巴酚丁胺5 10 g kg minivgtt 洋地黄 西地兰0 4 0 8mgIV 分3 4次 作用弱些 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农可试用 其它 严格控制入量 50mmHg Po2 50mmHg 或吸纯氧都不能纠正的低氧血症 提示肺水肿极重或ARDS 胸片可显示一侧或双侧 大白肺 应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸 血液超滤 对肾衰无尿者可使用 心源性休克多见于不同部位的第二次大面积AMI早期 或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来 以及大面积缺血反复发作的结果 死亡率高达90 原因是大面积心肌缺血或坏死 SV CO 血液动力学属ForrestIIII型 即CI18mmHg 治则是升压 CO和组织灌注和降低PCWP 用药升压药 多巴胺5 10 g kg min维持血压 是维持生命的前提 必要时可静推5 10mg 可重复 偶而需要使用超大剂量如2000 g min 30 g kg min 方能维持血压 扩血管 首选硝普钠 也可用NTG 应从小剂量开始 10 40 g min 可 SV和CO 降低PCWP 增加组织灌注