肝癌的诊断.doc

肝癌的诊断北京地坛医院 李文东肝癌早期没有症状，病人不会主动到医院就诊，给早期诊断带来困难。虽然在病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝区疼痛、食欲下降、消瘦、乏力、腹胀、腹泻、黄疸等，与慢性肝炎、肝硬化类等类似。况且肝癌大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难以与结肠癌、胰腺癌区别开来。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。一、肝癌的定性诊断1. 病理组织和病理细胞学检查在各种检查中，病理组织学检查对肿瘤的定性诊断最有价值。除了因取材不当导致假阳性外，病理组织学检查的结果是绝对可信的。肝癌的定性诊断在过去很长的一段时间曾也主要依靠病理组织学检查。取得肝癌活组织的方法为肝穿刺。为取材准确，多在腹腔镜明视下或超声引导下穿刺。病理组织和病理细胞学检查对肝癌的定性诊断固然十分可靠，但属于侵入性操作，而且有并发出血或肿瘤沿针道播散的风险，医生和病人都会有所顾忌，故仅在非侵入性检查无法定性时才予考虑。2. 肝癌标志物检查肝癌标志物是由肝癌或宿主产生的针对肝癌的较为特异的物质，如抗原、酶、特殊的蛋白质等。肝癌标志物检查为非侵入性操作，可反复进行动态观察，对肝癌的定性诊断极有价值，也是肝癌定性诊断的主要手段。常用的肝癌标志物如下：甲胎蛋白（AFP）AFP是在众多的肝癌标志物中对肝癌诊断价值最高的一个。如能达到400g/L以上，持续存在4周以上并能排除个别假阳性情况的，甚至即可据此诊断肝癌。AFP在肝癌的早期，甚至在肝癌的症状出现之前8个月，便可出现阳性结果。所以AFP可以用于肝癌的早期诊断，包括对于肝癌手术切除后复发的早期诊断。由于AFP在一定量（如400g/L）、一定持续时间（如4周）的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性，所以可用于肝癌的鉴别诊断。AFP检测已成为诊断肝癌的基本的和必备的检查项目。尽管AFP对于诊断肝癌有较高的特异性，但AFP在肝癌中的阳性率却只有60%-70%。AFP异质体现代分子生物学的研究证明，不同来源与不同病理性质的AFP糖链结构不同，用植物凝集素可以区分这些异质体，其中小扁豆凝集素（LCA）结合型AFP25时对肝癌诊断的特异性较高，良性肝病所产生的LCA结合型AFP几乎皆小于25%。 脱羧凝血酶原（DCP）或称异常凝血酶原DCP在肝癌中有约80%的阳性率，如与AFP联合检测，则阳性率达87%。 -L-岩藻糖苷酶（AFU）AFU在肝癌中亦有约80%阳性率，但特异性较差，可用作与AFP、DCP等联合检测，以协助肝癌的诊断 。 -谷氨酰转肽酶（-GT，GGT）GGT在许多肝胆疾病中都增高，经凝胶电泳可分为12条带，其中II带即GGT II对肝癌有较高的特异性，在AFP阴性的病例中亦有82%-86%的阳性率，可以有助于肝癌的定性诊断。二、肝癌的定位诊断定位诊断往往出于局部治疗的需要。以肝癌而言，无论手术切除、放射治疗、乙醇（酒精）注射等都需要明确肝癌的部位、大小、数目及与大血管、胆管的关系，即要有定位诊断的资料。定位诊断同时是对定性诊断的验证。此外，由于影像诊断技术的进步，许多影像学检查同时亦有定性诊断的价值。 1. 超声显像实时超声检查或B型超声检查是肝癌定位诊断中最为简便易行的方法。该检查为非侵入性、无创伤操作，可反复进行，为肝癌定位诊断的首选检查方法。B型超声不仅可以检查肝癌结节在肝脏中的部位、大小和数目，还可以确定肝癌与大血管、胆管的关系；并且根据肝癌的声像学表现，在相当程度上具有“定性”诊断的价值。若采用彩色多普勒超声检查，除具有B型超声的特点外，还可以充分显示病变部位的血流情况，并可用于与肝脏其他占位病变（如肝血管瘤、腺瘤样结节等）的鉴别。2. CT检查CT平扫对于肝脏肿瘤的诊断常无特异性，一般不能做出定性诊断，仅用于显示高密度的转移灶、钙化和出血等，可疑肝癌必须行增强扫描。增强扫描是经静脉注射碘造影剂后再行CT扫描，除能显示肝癌病灶所在部位、癌结节的数量、大小及与大血管、胆管的关系外，尚可显示门脉癌拴、肝门淋巴结转移、肝脏附近组织或器官的浸润或转移。此外，还可显示肝脏的外形、脾脏的肿大、腹水的有无，对于较全面的了解肝癌和肝脏的情况十分有益。增强扫描不只使肝癌病灶显示更为清晰，而且可以根据造影剂进入病灶及滞留的情况来鉴别肝囊肿、肝血管瘤等。CT扫描较B型超声检查有较多的客观性，并能提供肝与癌两方面的许多参数，对于拟作手术切除等局部治疗的病人是不可缺少的诊断步骤。如经肝动脉导管注射造影剂，当肝动脉显影时作CT扫描称为CTA，当门脉显影时作CT扫描则称为CTAP。CTA与CTAP犹如血管造影与CT扫描的结合，对显示2cm的病灶很有价值，CTAP甚至可以显示5-10mm的微小病灶。如肝动脉导管注射碘化油，2周后作CT扫描则称为lipiodol CT。碘化油甚至可以起到肝癌“示踪”的作用，对显示直径2cm的病灶极为清晰。但CT扫描时病人需接受一定量的射线，如作增强扫描则有碘剂过敏之虑。3. 磁共振显像（MRI）MRI既无电离辐射，亦不需使用碘造影剂，是一种十分安全的影像学检查方法。加上可以从横断面、矢状面及冠状面三个方位成像，故可以准确定位。肝癌在T1加权图上多表现为低信号的圆形或类圆形影，在T2加权图上则几乎皆为高信号影。MRI对显示肝癌的假包膜、内部结构及对血管的浸润较CT清晰，但对于显示较小的病灶并不见长。所以一般仅在CT扫描后，在诊断方面仍有需要时或对CT扫描有禁忌时考虑使用。4. 放射性核素显像由于超声、CT、MRI等影像检查技术的进展，核素显像在肝癌诊断中的应用已见减少。但近年来兴起的以放射性核素标记亲肝癌化合物的核素扫描，则有其独到之处。国内有报道分别以5价锝标记二巯基丁二酸钠（99mTc(V)-DMSA）和锝标记吡哆醛5-甲基色氨酸（99mTc-PMT）作显像剂，诊断肝癌的特异性都在90%以上；但其阳性率偏低，临床使用尚不普遍。近年有正电子发射计算机体层显像技术（PET）问世。该技术用构成人体元素的核素如11C、15O、13N、18F等标记生理、病理组织代谢的必需物质作显像剂，除能显像外，还能探究该部位的生理、生化代谢。如用18F标记氟脱氧葡萄糖（18F -FDG）作肝癌显像剂，因为FDG被摄取后仅能见于存活的肝癌细胞，所以可了解该部位肿瘤是否仍然存活，以判断疗效。5. 肝血管造影肝血管造影为侵入性检查，目前已较少应用，除非高度拟似肝癌而各种非侵入性检查方法未能获阳性结果。目前一般仅在肝动脉灌注化疗或做肝动脉栓塞治疗时应用，以进一步了解肝内肿瘤分布及栓塞治疗效果。三、有临床症状肝癌的诊断1. 肝癌的初步拟诊肝癌病人的症状常见的有肝区隐痛、食欲不振、疲乏无力、形体消瘦等。开始时多不严重，但会随着疾病的进展而日益加重。腹胀、腹泻亦是常见症状。低热或偶见高热也常见于肝癌。个别病例亦有以急腹症等症状起病的。 肝癌绝大多数都伴有肝硬化、肝炎。在有肝炎、肝硬化病史的人，或虽称无肝病病史，但血清学检查证实乙肝或丙肝标志阳性者，有上述症状即应考虑到肝癌的可能性，并且定期监测；如在明显肿大的肝脏表面扪及较大的、大小不等的坚硬的结节，则肝癌的诊断便大致可以成立。2. 肝癌的确诊 凡遇上述可疑肝癌病例，可通过下述诊断标准确诊。(一)病理诊断 1肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 (二)临床诊断 1AFP400g/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 2AFP400g/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGT、AFU及 CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 3有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。四、亚临床肝癌的诊断亚临床肝癌即无症状、无体征的肝癌，此种情况下病人不会主动