腹部损伤病人的护理

第二十五章腹部损伤病人的护理 病例讨论 男性29岁 上腹部被挤伤1小时 查体 神清 口唇苍白 四肢湿冷 全腹压痛 以上腹部为甚 腹部移动性浊音阳性 肠鸣音弱 诊断性腹腔穿刺抽到不凝固血液 血压87 60mmHg 脉搏120次 分 1 该患者最可能的诊断 2 该患者的护理措施 主要内容 概述常见的脏器损伤 概述 腹部损伤 abdominalinjury 在外科急症中常见腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤 大出血 空腔脏器受损破裂 严重的腹腔感染 降低腹部损伤病人死亡率的关键早期 正确的诊断及时 有效的处理 分类 开放性损伤穿透伤 腹膜穿破者 常有内脏损伤 非穿透伤 无腹膜破损者 偶有内脏损伤 贯通伤 有入口和出口者 非贯通伤 有入口无出口者 闭合性损伤体表无伤口可同时伴有内脏损伤 病因 外力因素开放性损伤各种锐器或火器伤所致常见受损的腹腔脏器依次为肝 小肠 胃 结肠 大血管等闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾 肾 小肠 肝 肠系膜等 内在因素肝 脾及肾的组织结构脆弱 血供丰富 位置较固定 易破裂 有病理情况者更易破裂 上腹受伤时 胃窦 十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂肠道的固定部分 上段空肠 末段回肠 粘连的肠管等 比活动部分更易受损 空腔脏器在充盈时 胃饱餐后 膀胱未排空等 比排空时更易破裂胰 十二指肠 膈 直肠等由于解剖位置较深 损伤发生率较低 病因 临床表现 轻微的腹部损伤 可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态实质性脏器损伤 以内出血为主空腔脏器损伤 以腹膜炎为主两类脏器同时破裂 出血性表现和腹膜炎可同时存在 一 实质性脏器损伤1 症状失血性表现腹痛 多呈持续性 一般不严重 腹膜刺激征并不剧烈 但若肝 脾受损导致胆管 胰管断裂 胆汁或胰液漏入腹腔可出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征 肩部放射痛常提示肝或脾损伤 临床表现 临床表现 2 体征移动性浊音 内出血晚期体征 对早期诊断帮助不大血尿 提示泌尿系统损伤腹部肿块 肝 脾包膜下破裂或系膜 网膜内出血时腹部触诊可扪及 临床表现 二 空腔脏器损伤1 症状主要表现为弥漫性腹膜炎 持续性的剧烈腹痛全身性感染症状 伴恶心 呕吐 体温升高 脉率增快 呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度的出血 出血量一般不大 如呕血 黑便等 直肠损伤时可出现鲜红色血便 临床表现 2 体征典型腹膜刺激征气腹征 肝浊音界缩小或消失肠麻痹 腹胀 肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检 直肠内出血 可扪及直肠破裂口 二 空腔脏器损伤 辅助检查 1 实验室检查腹腔内实质性脏器破裂出血时 血红细胞 血红蛋白 血细胞比容等数值下降 白细胞计数略有增高空腔脏器破裂时 白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升 胰腺 胃肠道或十二指肠损伤时 血 尿淀粉酶多见升高泌尿系统损伤时 尿常规检查多发现血尿 辅助检查 2 影像学检查B超检查 主要用于诊断实质性脏器的损伤 能提示脏器损伤的部位和程度 若发现腹腔内积液和积气 则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断X线检查 腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据 立位腹部平片表现为膈下新月形阴影 腹膜后积气 可有典型的花斑状阴影 提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔CT检查 能清晰地显示肝 脾 肾等脏器的被膜是否完整 大小及形态结构是否正常 比B超更准确其他影像学检查 选择性血管造影 MRI 磁共振 胰胆管造影 MRCP 等 辅助检查 3 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达90 以上禁忌证 严重腹内胀气 妊娠后期 既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连 躁动不能合作者诊断性腹腔穿刺术 穿刺液为不凝血 提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血 胰腺损伤时 穿刺液中淀粉酶含量增高 诊断性腹腔灌洗术 灌洗后抽取液检查与上相同 辅助检查 4 诊断性腹腔镜探查主要用于临床难以确诊时损伤比剖腹探查小应选无气腹腔镜探查的方法 CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸 大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险 腹腔镜手术 处理原则 1 急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤 对最危急的病例 首先积极进行心肺复苏 解除气道梗阻其次要控制明显的外出血 处理开放性气胸或张力性气胸 控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况 则立即处理腹部创伤 实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血 比空腔脏器损伤处理应更为紧急 处理原则 2 非手术治疗适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确 轻度的单纯性实质性脏器损伤 生命体征稳定者血流动力学稳定 收缩压 90mmHg 心率 100次 分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤 处理原则 治疗措施密切观察病情变化 尽早明确诊断 抓住手术治疗时机输血 输液 防治休克应用广谱抗生素 预防或治疗可能存在的腹腔内感染禁饮食 疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人 在非手术治疗的同时做好手术前准备 处理原则 3 手术治疗适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时 应及时行手术探查腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音逐渐减弱 消失或出现明显腹胀 处理原则 在观察期间出现以下情况时 应及时行手术探查全身情况有恶化趋势 出现口渴 烦躁 脉率增快 或体温及白细胞计数上升腹部平片膈下见游离气体红细胞计数进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化腹腔穿刺抽得气体 不凝血 胆汁或胃肠内容物胃肠道出血不易控制 处理原则 手术方式 剖腹探查全面探查 止血 修补 切除引流有关病灶及清除腹腔内残留液体胶管引流双套管负压吸引 护理评估 一 术前评估健康史一般情况 受伤史 既往史身体状况腹部情况 全身情况 辅助检查心理 社会状况 二 术后评估生命体征的变化 血常规 肌酐 血清电解质等数值的变化手术过程 腹部损伤的具体情况 体腔引流管的留置情况 伤口和手术切口的愈合情况评估症状和体征的变化 常见护理诊断 问题 1 体液不足与损伤致腹腔内出血 严重腹膜炎 呕吐 禁食等有关2 急性疼痛与腹部损伤有关3 潜在并发症损伤器官再出血 腹腔脓肿 休克 护理目标 1 病人体液平衡能得到维持 生命体征平稳2 病人腹痛缓解3 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理 护理措施 一 急救护理应分清轻重缓急首先处理危及生命的情况 根据病人的具体情况 可行以下措施 心肺复苏 保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气止血 检查血型及交叉配血实验迅速建立2条以上有效的静脉输液通路密切观察病情变化开放性腹部损伤者 妥善处理伤口 护理措施 二 非手术治疗护理 术前护理1 休息与体位绝对卧床休息 病情稳定者取半卧位2 病情观察生命体征 腹部体征 动态了解红细胞计数 白细胞计数 血红蛋白和血细胞压积的变化 每小时尿量变化 监测中心静脉压等3 禁食 禁灌肠4 胃肠减压5 维持体液平衡和预防感染 护理措施 6 镇静 止痛全身损伤情况未明时 禁用镇痛药 诊断明确者 遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药7 心理护理8 完善术前准备必要时导尿协助做好各项检查 皮肤准备 药物过敏试验通知血库备血给予术前用药 护理措施 三 术后护理1 体位全麻未清醒者置平卧位 头偏向一侧 待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后 血压平稳者改为半卧位2 观察病情变化严密监测生命体征变化 注意腹部体征的变化3 禁食 胃肠减压4 静脉输液与用药 护理措施 5 鼓励病人早期活动预防肠粘连6 腹腔引流护理正确连接引流装置 引流管应贴标签注明其名称 引流部位 妥善固定 保持引流通畅7 并发症的观察与护理受损器官再出血腹腔脓肿 护理措施 三 健康教育1 社区宣传2 急救知识普及3 及时就诊4 出院指导 护理评价 通过治疗与护理 病人是否 1 体液平衡得以维持 生命体征稳定 无脱水征象2 腹痛得以缓解或减轻3 未发生出血 腹腔脓肿或休克等并发症 或得到及时发现和处理 常见的脏器损伤 脾破裂在腹部闭合伤中居首位 占20 40 中央型破裂 破在脾实质深部 分型被膜下破裂 破在脾实质周边 真性破裂 实质破裂累及被膜 延迟性脾破裂 二周以内 辅助检查 B超 CT检查可明确脾破裂程度 后者更为精确 脾破裂切除标本 脾破裂CT检查 脾破裂脾切除脾部份切除脾修补脾移植脾切除后凶险性感染 Overuhelmingpostsplenectomryinfection OPSI保脾手术 在儿童中较为肯定 成人需进一步研究 手术方式 占腹部损伤15 20 右 左肝损伤特点 1可能有出血并胆汁流入腹腔 腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显2血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪手术目的 彻底清创 确切止血 不留死腔 消除胆漏 充分引流 肝破裂 肝破裂缝合修补肝动脉结扎术 有肝病者宜慎重手术方式肝切除术压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 胰腺损伤占腹部损伤1 2 死亡率高达20 诊断要点 1上腹部直接暴力史 如急刹车2局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 假性囊肿3腹穿液和尿液淀粉酶升高小的损伤易漏诊 凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查 不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰腺损伤胰体部分破裂而主胰管未断者 用细丝线褥式缝合体尾部断裂者 可结扎头侧胰管 缝