疟疾病例个案调查表.doc

疟疾病例个案调查表顺序编号： 卡片编号： 一、 一般情况1.户籍所在地： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；2.现住址： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；3.户主姓名： ；4.患者姓名： ； 联系电话： ；5.性别：男 女；6.年龄： 周岁；7.职业：学龄前儿童 学生 农牧民 渔船民 工、商业 其他；8.文化程度：学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大专以上；9.患者家中有无防蚊设施：全无 蚊帐、纱门、纱窗 纱门、纱窗 蚊帐、纱窗 蚊帐、纱门 纱窗 纱门 蚊帐；10.患者是否有使用蚊帐习惯：是 否；11.患者是否有露宿习惯：是 否。二、本次发病情况12.发病地点是否国外：是 否；如选“是”， 国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；13.发病日期： 年 月 日；14.初诊日期： 年 月 日；15.初诊单位：省综合医院 市县综合医院 乡镇卫生院 村卫生室 个体医生 其他；16.主要临床表现：持续发热 隔天发热 发热不规则；17.本次发病诊断方式：临床诊断 实验室诊断(镜检、快速诊断等) 抗疟疾试疗有效 其他；18.血检疟原虫日期： 年 月 日；19.镜检结果：检查阴性 不明 混合感染 三日疟原虫 恶性疟原虫间日疟原虫 未检； 20.本次发病是：复发 初发；21.病情程度：危重（有昏迷等凶险症状） 重（住院治疗） 轻（门诊治疗）；22.并发症：是 否 如选“是”，并发症名称： 23.病例是否死亡：是 否。三、本次治疗情况24.抗疟药试治：是 否； 如选“是”，试治方法： 25.治疗药物名称： ；26.是否全程足量（正规）治疗：是 否；27.住院治疗： 是 否。四、既往病史情况28.曾患疟疾次数： ；（如为“0”请直接跳至30项）29.最近1次患疟疾时间： 年 月； 发病地点是否国外： 是 否；如选“是”，国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村； 当时抗疟治疗药品： 氯伯八日 氯喹和伯喹 其他；治疗时间： 年 月； 治疗地点： 省 市 县（区） 乡(镇)；当时治疗是否全程足量（正规）： 是 否；是否进行清理治疗： 是 否；是否进行休根治疗： 是 否。五、传染源及传播途径调查30.发病前1030天内是否外出： 是 否；（如选择“否”请直接跳至31项） 外出地点： 省 市 县（区） 乡(镇)；外出地是否疟区： 是 否； 外出天数： ；住地是否有防蚊措施： 是 否；31.近一月内家中是否有亲友来访： 是 否； （如选择“否”请直接跳至32项）来访亲友地址： 省 市 县（区） 乡(镇)；该地是否疟区： 是 否；来访亲友留宿天数： ； 来访者一个月内发热史： 是 否；来访者是否血检疟原虫：检查阳性 检查阴性 未检测；32.患者家庭成员中有无发热病人： 是 否；（如选择“否”请直接跳至33项）发热者是否血检疟原虫：检查阳性 检查阴性 未检测；33.患者发病前15日内是否有输血史： 是 否；34.本次发病的感染分类：本地人口本地感染 本地人口本省外地感染 本地