厄他培南对院内生态环境的影响

厄他培南对医院生态学影响 细菌耐药 世界性问题 对临床和经济学产生影响增加发病率和死亡率延长住院时间增加了住院花费IDSA预言 如果任其发展 现在有效的药物在不远的将来将无法治疗危重患者 IDSA InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AdaptedfromBarlowG NathwaniD PostgradMedJ 2005 81 680 692 CunhaBA P162 185 190 耐药是筛选出来的 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 抗菌药的使用 SandersCC SandersWE JInfectDis1986 154 792 800 给予抗菌治疗后 因为敏感菌株的相继死亡 突变菌株被选择出来 在治疗过程中耐药成为临床表现 耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长 细菌耐药与附加损害 附加损害是指使用抗菌药物治疗后出现的 生态学 副反应 即 由于抗生素的使用选择出耐药细菌筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株 促进定植 AdaptedfromPatersonDL ClinInfectDis 2004 38 suppl4 S341 S345 AntibioticsandCollateralDamage 三代头孢菌素的使用与VRE 产ESBL的肺炎克雷伯菌 对 内酰胺药耐药的不动杆菌和艰难梭状芽孢杆菌感染 CDI 有关 喹诺酮的使用与MRSA和耐喹诺酮铜绿假单胞菌及CDI有关 由于附加损害 三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选 Dr DavidLPaterson CID2004 38 Suppl4 S341 尽管头孢他啶和头孢噻肟的使用量降低了 万古霉素耐药肠球菌 VRE 感染率仍然增加 这可能是由于头孢吡肟使用增加所致 KerryM Empey Pharmacotherapy22 1 81 87 2002 在不同的研究中 亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和beta内酰胺耐药的铜绿假单胞菌主要相关因素 Dr Lepperetal AAC Sept 2002 p 2920 2925 附加损害导致的耐药菌株与相关性 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 真菌的定植和感染 Urb nekK JClinPharmTher 2007 32 4 403 8 Neuhauseretal JAMA 2003 289 7 885 888KM Empey etal Pharmacotherapy2002 22 1 81 87 PhilippM Lepperetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Sept 2002 p 2920 2925 ESBL 大肠埃希菌检出率2011年SMART 亚太地区 IAI SMART StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends ESBL 肺炎克雷伯菌检出率2011年SMART 亚太地区 IAI ESBL 菌检出趋势中国 2002 2011 SMART HA CAIAI HA 院内获得性 CA 社区获得性 Thetimefordebatingtheproblemhaspassed Immediateactioniscriticallyneeded IDSA在2011年发表一篇综述指出 2011 立即行动 IDSA ClinicalInfectiousDiseases2011 52 S5 S397 S428 细菌耐药 多重耐药时代的抗菌药管理策略 管理策略包括选择合适抗菌药物足量 合理使用 合适的抗菌药要求对病原菌有效耐药风险低多重耐药时代 G 菌的耐药对抗生素管理策略提出挑战确保有效覆盖ESBLs考虑逐渐增加的喹诺酮耐药避免碳青霉烯的过度使用减少碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌和不动菌属的选择压力 AdaptedfromWeberDJ IntJInfectDis 2006 10 S2 S17 S24 LivermoreDM LancetInfectDis 2005 5 450 459 HammondML JAntimicrobChemother 2004 53 supplS2 ii7 ii9 JacobyGA Munoz PriceLS NEnglJMed 2005 352 4 380 391 LivermoreDM ClinMicrobiolInfect 2004 10 suppl4 1 9 MDR的铜绿假单胞菌与过度使用有抗铜绿假单胞菌活性的药物的有关 法国巴黎一家教学医院的对其3个ICU患者进行了一项历时2年的研究 入组患者N 2613 持续给予具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物 尤其是环丙沙星 治疗 与诱导多重耐药的铜绿假单胞菌相关 这些资料提示 如果需要用抗菌药治疗G 菌 而不需要覆盖铜绿时 应优先选择对铜绿活性小的抗菌药 这有助于控制和减少多重耐药铜绿假单胞菌的出现 AdaptedfromParamythiotouE etal ClinInfectDis 2004 38 670 677 ICUs intensivecareunits 多重耐药时代 临床需要无非发酵菌活性的碳青霉烯药物 碳青霉烯药物通常用来治疗多重耐药的G 菌所致的严重感染 包括产ESBL的菌传统的抗菌药物 头孢菌素和氟喹诺酮类药物 通常与诱导多重耐药的G 菌相关临床需要能有效控制多重耐药的G 菌导致的严重感染 且不过度覆盖非发酵菌的碳青霉烯药物 AdaptedfromJacobyGA Munoz PriceLS NEnglJMed 2005 352 4 380 391 HammondML JAntimicrobChemother 2004 53 supplS2 ii7 ii9 LivermoreDM ClinMicrobiolInfect 2004 10 suppl4 1 9 LivermoreDM LancetInfectDis 2005 5 450 459 ParamythiotouE etal ClinInfectDis 2004 38 670 677 厄他培南与医院微生态环境 EPM Ertapenem IPM Imipenem CTX cefotaxime CRO ceftriaxone CAZ ceftazidime FEP Cefepime FOX Cefoxitin SAM Ampicillin sulbactam TZP Piperacillin tazobactam AMK Amikacin CIP Ciprofloxacin LVX levofloxacin ESBL n 637 和ESBL n 265 大肠埃希菌的药物敏感性2011 IAI China EPM Ertapenem IPM Imipenem CTX cefotaxime CRO ceftriaxone CAZ ceftazidime FEP Cefepime FOX Cefoxitin SAM Ampicillin sulbactam TZP Piperacillin tazobactam AMK Amikacin CIP Ciprofloxacin LVX levofloxacin ESBL n 137 和ESBL n 196 肺炎克雷伯菌的药物敏感性2011 IAI China 厄他培南的药动学 临床条件下对铜绿假单胞菌选择压力小 对铜绿假单胞菌耐药选择压力小 MIC90 16mg L 对肠杆菌科细菌耐药选择压力小 MIC90 0 03mg L N 68healthyvolunteers MRSA methicillin resistantSaureus MSSA methicillin susceptibleSaureus AdaptedfromNixDE etal JAntimicrobChemother 2004 53 supplS2 ii23 ii28 FriedlandI etal JChemother 2002 14 5 483 491 PlasmaErtapenemConcentration mg L TotalFree 0 01 0 1 1000 1 10 100 0 4 8 12 16 20 24 MIC90 mg LOrganism16Paeruginosa enterococci MRSA1 0Anaerobes0 25MSSA pneumococci0 12GroupAstreptococci0 03Enterobacteriaceae 静脉给药1g后的时间 厄他培南的使用 自身耐药 与铜绿假单胞菌敏感性变化是否有关 是否会诱导ESBL 是否影响同类药物对铜绿假单胞菌敏感性 所涉及研究类型 对照研究相关性研究干预研究 评估抗菌药的使用与微生态环境潜在关系的研究 自身耐药的选择压力 设计 多中心 开放 双盲 随机入组病人 需手术治疗的复杂腹腔感染患者标本采集 于治疗前与治疗结束时及治疗结束后2周采集肛拭子分析项目 研究中所用药物耐药的肠杆菌情况及产ESBL的大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌情况 MarkJ DiNubile etal AntimicrobialAgentsandChemotherapy 2005 49 3217 OASISI OASISII MarkJ DiNubile etal EuropeanJournalofClinicalMicrobiology InfectiousDiseases 2005 24 443 449 OASISI OASISII 哌拉西林 他唑巴坦组 3 375g q6h 厄他培南组 1gqd 头孢曲松钠 2g d 甲硝唑 30mg kg d EurJClinMicrobiolInfectDis2005 24 443 449 百分比 厄他培南 治疗开始时治疗结束时治疗结束后2周 0 耐药率 ESBL发生率 n 162 n 155 n 133 n 133 n 155 n 162 0 6 0 0 0 6 0 8 与哌拉西林 他唑巴坦基线相比 P 0 001 与哌拉西林 他唑巴坦组相比 P 0 001 OASISI中对肠杆菌科耐药与诱导ESBL情况 厄他培南比哌拉西林 他唑巴坦更少引起肠杆菌的耐药 VRE vancomycin resistantEnterobacteriaceae AdaptedfromDiNubileMJ etal DiagnMicrobiolInfectDis 2007 58 491 494 厄他培南 n 37 哌拉西林 他坐巴坦 n 42 ofPatientsWithVRE Baseline2WeeksPosttherapy 0 0 2 7 2 4 OASISIVRE诱导情况分析 厄他培南引起VRE定值的风险较小 0 25 5 10 15 20 百分比 与头孢曲松 甲硝唑组基线相比 P 0 001 与头孢曲松 甲硝唑组相比 P 0 001 EurJClinMicrobiolInfectDis2005 24 443 449 厄他培南比头孢曲松钠 甲硝唑更少引起肠杆菌的耐药更少诱导ESBL发生 OASISII中对肠杆菌科耐药与诱导ESBL情况 Slide24 AdaptedfromDiNubileMJ etal DiagnMicrobiolInfectDis 2007 58 491 494 厄他培南 n 81 头孢曲松 甲硝唑 n 73 ofPatientsWithVRE Baseline2WeeksPosttherapy 1 2 0 2 7 3 7 OASISIIVRE诱导情况分析 0 2 10 4 6 8 厄他培南引起VRE定值的风险较小 厄他培南对耐亚胺培南铜绿假单胞菌选择性风险低 AdaptedfromFriedlandI etal Posterpresentedat 13thECCMID 10 13May2003 Glasgow UK Poster789 FriedlandI etal Posterpresentedat 3rdACCP 16 19October2003 SanMargherita Italy Poster57 OASISI和II耐亚胺培南铜绿假单胞菌分析 回顾性纵向研究 以色列TelAvivSourasky医学中心入组 2001 1 2005 12包含第1 2类碳青霉烯药的各类抗菌药的使用强度标本收集 同期P aeruginosa菌株数和对亚胺培南敏感性分析项目 厄他培南使用与耐亚胺培南铜绿假单胞菌敏感性相关性 第2类碳青霉烯亚胺培南 美罗培南 第1类碳青霉烯厄他培南 YehudaCarmeli DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 367 372 其他抗菌药 铜绿敏感性变化是否与其有关 YehudaCarmeli DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 367 372 厄他培南对耐亚胺培南铜绿假单胞菌诱导风险低 单因素分析 耐亚胺培南铜绿假单胞菌年增长率约为3 8 P 0 001 且具有自回归效应 多因素分析包含时间因素 厄他培南与耐亚胺培南铜绿假单胞菌发生率无相关性 P 0 88 与其在感染中的比例增加无相关性 P 0 66 亚胺培南和美罗培南的使用与耐亚胺培南铜绿假单胞菌发生率显著性相关 P 0 0014 且与其比例增加显著性相关 P 0 036 厄他培南对耐亚胺培南铜绿假单胞菌诱导风险低 多因素分析 YehudaCarmeli DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 367 372 其他药物与耐亚胺培南铜绿假单胞菌相关性 单因素分析 本研究显示 以下药物与耐亚胺培南铜绿假单胞菌发生率显著相关性 第2类碳青霉烯药物 P 0 001 氨基糖苷类 P 0 034 青霉素类 P 0 05 YehudaCarmeli DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 367 372 引入厄他培南4年后 G 菌敏感性变化 设计 体外敏感试验机构 美国俄亥俄州立大学医疗中心方法 体外测不同G 菌对厄他培南 亚胺培南 哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟和妥布霉素的MIC值以了解敏感性主要终点厄他培南对亚胺培南敏感的铜绿假单胞菌on AdaptedfromGoffDA ManginoJE Posterpresentedat 47thAnnualICAAC 17 20September2007 Chicago Illinois USA 厄他培南的使用并未导致亚胺培南耐药 AdaptedfromGoffDA ManginoJE Posterpresentedat 47thAnnualICAAC 17 20September2007 Chicago Illinois USA 当厄他培南使用量由占碳青霉烯总用量的13 增长至28 时 绿脓杆菌对亚胺培南的敏感性维持稳定 引入厄他培南3年后G 杆菌的敏感性变化 设计 回顾性分析2002 1至2005 12医院药敏数据机构 美国California一所344 床位社区教学医院方法 体外测G 杆菌对医院处方中的抗菌药敏感性主要终点 G 杆菌对厄他培南 亚胺培南 左氧氟沙星 头孢吡肟 庆大霉素和哌拉西林 他唑巴坦敏感性 AAC 2009 53 12 5122 5126 背景 AdaptedfromGoldsteinEJC etal Posterpresentedat 44thAnnualMeetingoftheIDSA 12 15October2006 Toronto Ontario Canada 大肠埃希菌敏感性 AdaptedfromGoldsteinEJC etal Posterpresentedat 44thAnnualMeetingoftheIDSA 12 15October2006 Toronto Ontario Canada 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 Quarter DDD 1000Patient days 0 0 20 0 40 0 60 0 80 0 100 0 Susceptible Cefazolin Levofloxacin Piperacillin tazobactam Gentamicin Ertapenem Bar DosesLine s 20021 20022 20023 20024 20031 20032 20033 20034 20041 20042 20043 20044 20051 20052 20053 20054 Ertapenemadded Ertapenemautosubstitution Cefazolin Levofloxacin Piperacillin tazobactam Gentamicin Ertapenem 大肠埃希菌对不同种类的抗菌药敏感性变化很小 肺炎克雷伯和产酸克雷伯杆菌敏感性 AdaptedfromGoldsteinEJC etal Posterpresentedat 44thAnnualMeetingoftheIDSA 12 15October2006 Toronto Ontario Canada Quarter Cefazolin Levofloxacin Piperacillin tazobactam Gentamicin Ertapenem Cefazolin Levofloxacin Piperacillin tazobactam Gentamicin Ertapenem 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 DDD 1000Patient days 0 0 20 0 40 0 60 0 80 0 100 0 Susceptible Bar DosesLine s 20021 20022 20023 20024 20031 20032 20033 20034 20041 20042 20043 20044 20051 20052 20053 20054 Ertapenemadded Ertapenemautosubstitution 研究期间 肺炎克雷伯杆菌对药物的敏感性以及产酸克雷伯杆菌对亚胺培南的敏感性无明显变化 研究期间 绿脓杆菌对亚胺培南 左氧氟沙星 头孢吡肟和哌拉西林 他唑巴坦敏感性有增加趋势 绿脓杆菌敏感性变化 IMP67 IMP88 AdaptedfromGoldsteinEJC etal Posterpresentedat 44thAnnualMeetingoftheIDSA 12 15October2006 Toronto Ontario Canada 药物使用情况 Adapt