复杂Pilon骨折手术时机的选择.pdf

西部医学2 0 1 0 年2 月第2 2 卷第2 期 M e dJw e s tC h i n a F e b r u a r y2 0 1 0 V 0 1 2 2 N o 2 复杂P i l o n 骨折手术时机的选择 巩万钧 何平 陈春生 岳小东 大英县人民医院骨科 四川大英6 2 9 3 0 0 摘要 目的探讨R u e d i A 1 1 9 0 w e rP i l o n 型 型骨折手术时机 方法2 0 0 4 年4 月至2 0 0 8 年9 月收治P i l o n 型 型骨折患者2 1 例 其中开放性骨折1 6 例 闭合性骨折5 例 胫骨骨折钢板固定1 9 例 螺钉加克氏针固定l 例 踝关节融合1 例 结果术后随访6 3 0 个月 平均1 7 个月 按M a z u r 评分标准 优7 例 良9 例 中3 例 差2 例 优 良率7 6 结论影响复杂P i l o n 骨折预后的因素很多 术前对损伤作出正确的评估 正确选择手术时机是治疗成功的 关键 关键词 P i l o n 骨折 骨折固定术 手术时机 中图分类号 R6 8 7 3 文献标识码 B 文章编号 1 6 7 2 3 5 1 1 2 0 1 0 0 2 0 3 0 6 一0 2 P i l o n 骨折是负重关节面及干骺端的胫骨远端骨 折 其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩 并涉 及胫骨远端关节面的骨折 其高度的不稳定 原发性 关节软骨损伤以及永久性关节面不平整导致预后不 良 是最难治疗的骨折之一 特别是R u e d i A l l g o w e r 型 型P i l o n 骨折 其骨折粉碎严重 关节面塌陷往 往伴有严重的软组织损伤 术后并发症多 治疗效果 差 我科2 0 0 4 年4 月至2 0 0 8 年9 月期间采用手术方 法治疗 型 型P i l o n 骨折2 1 例 疗效满意 现报告 于下 1 资料与方法 1 1 一般资料本组2 1 例 男1 6 例 女5 例 年龄 1 5 6 9 岁 平均4 2 3 岁 致伤原因 坠落伤6 例 重 物砸伤2 例 交通事故伤1 3 例 按照R n e d i A l l g o w e r 分型均为 型及 型 开放性骨折1 3 例 闭合性骨 折8 例 软组织均有不同程度的损伤 手术时机为伤 后4 h 1 2 d 平均8 d 1 2 手术时机和方法开放骨折1 3 例中4 例行急诊 手术 其中清创后胫骨远端解剖钢板内固定3 例 踝 关节融合1 例 另9 例开放骨折先予清创缝合 预防感 染 应用脱水剂 均予患肢抬高 跟骨牵引或石膏外固 定 伤后7 1 2 d 软组织情况稳定性后行手术治疗 术前摄踝关节正侧位x 线片 C T 的三维重建 术中 先行腓骨的重建 腓骨的复位对于下肢长度恢复非常 重要 常规选用腓骨后外侧切口 显露腓骨的骨折并 解剖复位 选用1 3 管型钢板固定 胫骨常规选用前 内侧切口 开放骨折要结合伤口位置选择切口 不剥 离皮下组织以免皮肤坏死 两处切口问距离不少于 7 c m 显露胫骨远端关节面 解剖复位胫骨前外侧 内 踝和后唇的骨块 特别是前外侧骨块常常与下胫腓前 韧带相连 在外踝复位后可作为关节面复位时的基准 点 用克氏针临时固定 有骨缺损者行自体髂骨植 骨 胫骨关节面复位参照距骨上关节面 尽量恢复关 节面平整 C 型臂X 线机透视 复位满意后以胫骨远 端外侧解剖钢板固定 如合并下胫腓联合分离 可经 外踝平行踝穴拧一拉力螺钉 术后闭合切口 如皮肤 张力较高时 先缝合胫前切口 腓侧切口二期缝合或 植皮或皮瓣转移覆盖 1 3 术后处理术后石膏托进行制动和保护 外固 定时间一般4 6 周 然后开始踝关节不负重功能锻 炼 术后定期 术后2 月 半年 1 年 复查踝关节正侧 位片 以X 线片上骨折断端问有骨痂形成为愈合标 准 半年后开始逐步负重功能锻炼 2 结果 本组病例均获得随访 随访时间6 3 8 个月 平 均1 7 个月 2 0 例获得骨性愈合 平均愈合时间6 个 月 术后按照M a z u r 等 1 3 制定的踝关节症状与功能 评分系统进行评估 评价标准为优 9 2 分 踝关节无 肿痛 正常步态 活动自如 良 8 7 9 2 分 踝关节轻微 肿痛 正常步态 活动度可达正常的3 4 可 6 5 8 6 分 活动时疼痛 活动度仅为正常的1 2 正常步态 需 服用止痛剂 差 6 5 分 行走或静息痛 活动度仅为 正常的1 2 跛行 踝关节肿胀 按照此标准 本组结 果为优7 例 良9 例 可3 例 差2 例 优良率7 6 术后5 例出现切口愈合困难 其中3 例为开放骨折病 例 另2 例为闭合骨折伤口感染 消肿后3 例二期缝 合 1 例经换药 清创 植皮 皮瓣转移后愈合 早期1 例开放骨折急诊术后切口感染伴皮肤肌腱坏死在外 院截肢 3 讨论 3 1 受伤机制 分型及治疗原则P i l o n 骨折是胫骨 下端的高能量损伤 其作用力是距骨到达胫距关节顶 万方数据 西部医学2 0 1 0 年2 月第2 2 卷第2 期 M e dJw e s tC h i n a F e b r u a r y2 0 1 0 V 0 1 2 2 N o 2 部轴向挤压力和旋转引起的剪切力共同组合而成 产 生不同的骨折分离 胫距关节面的移位和干骺端粉碎 骨折 M a s t 指出 2 当足处于背届时 距骨前部进入 踝穴 挤压胫骨前缘 使前缘骨折 足处于跖屈位时 可造成胫骨后缘骨折 中立位时 可造成胫骨下端 T 形骨折 并且胫骨前后缘均有骨折 所以关节面可出 现不平 塌陷 粉碎 骨缺损等 常伴有腓骨骨折 骨折 极为不稳定 并有软组织不同程度的损伤 P i l o n 骨折 R n e d i A l l g o w e r 分型 3 1 根据骨折粉碎程度和关节面 的连续性将骨折分为I 型 工型 无移位的劈 裂骨折 骨折线延至胫骨远端关节面 型 胫骨远端 中度粉碎 关节面中度对合不良 关节面无粉碎 型 胫骨远段严重粉碎 关节面对合不良 关节面粉碎 或明显压缩 这种分型的意义在于强调胫骨远端关 节面的损伤度 并被广泛用于判断临床疗效 本组病 例应用R i l e d i A 1 1 9 0 w e r 分型 多数学者认为P i l o n 骨 折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼 P i l o n 骨折作为最难治疗的骨折之一 争论的焦点在于 骨折复位质量 固定方式选择 软组织损伤的处理以 及并发症的防治 另外手术时机也是响影预后的重要 因素 随着内固定技术和理论的发展 切开复位内固 定治疗P i l o n 骨折已普遍接受 目前国内外公认的 P i l o n 骨折的治疗步骤包括 4 固定腓骨 复位胫骨 关节面 干骺端植骨 固定胫骨 软组织损伤的处 理以及踝关节早期活动 3 2 手术时机我们在P i l o n 骨折治疗中发现软组 织损伤不仅是造成治疗困难的原因 也是影响疗效的 主要因素 本组5 例患者术后出现伤口并发症均为急 诊手术患者 且伴有中重度软组织损伤 表明在伤后 急诊手术可进一步加重软组织损伤增加组织坏死感 染机会 进一步加重影响骨折疗效 特别是高能量损 伤的 型 型骨折 软组织损伤严重 伤后多发生张 力性水疱 原则上应保持水疱的完整性 大的水疱可 以抽吸 血性水疱为伤及真皮全层 手术切口应该尽 量避开 P i l o n 骨折并发症发生率高 减少并发症非常 重要 可以说外科手术的最好时机取决于软组织状 态 5 因此正确选择手术时机 最大限度保护软组 织 减少局部并发症 是保证P i I o n 骨折治疗效果的重 要措施之一 手术时机的选择 要根据软组织损伤恢 复情况 伤口是否愈合 局部水肿及张力性水泡是否 消退 软组织能否耐受手术创伤而确定手术时机 骨 折严重者可用石膏外固定软组织情况改善后再手术 治疗 般在伤后7 1 2 天手术 也就是第一步稳 定软组织 第二步正规的骨折内固定术 延期内固 定 也就是手术时机的选择 其特点是注意骨折周围 3 0 7 的软组织保护 避免在软组织的急性损伤期施行手 术 使软组织免受创伤和手术的双重打击 适当推迟 手术治疗时问 使软组织在切开复位内固定之前有一 个恢复的机会 既保留了行切开复位内固定的优势 又能有效的降低手术风险 提高骨折治疗效果 7 8 3 3 骨折固定方式钢板固定是A 0 组织倡导的内 固定方法 包括四个步骤 重建腓骨 重建胫骨关节 面 自体松质骨移植 支持接骨板的支撑 钢板固定 术中 由于小腿下段前侧软组织覆盖菲薄 且常受外 物及骨折端的损害 骨折周围亦缺乏软组织的有效缓 冲 往往不能再承受手术切口的损伤及术后肿胀反 应 钢板安置在胫骨内侧皮下 切口破裂的风险较 大 如安置于有肌肉或其它结构保护的胫骨外前侧空 间内会更加安全 我们选择胫骨远端前外侧旋转解 剖型钢板固定 与骨表面贴服良好 骨折端稳定性增 加 有效地减少了切口裂开及软组织坏死的发生 P i l o n 骨折胫骨干骺端复位从关节面骨折开始 术中牵 引开骨折端 使压缩的骨折块松动 然后经骨前外侧 内踝和后唇骨块识别固定 对关节面嵌人干骺端的骨 折 可用器械经骨窗由内向外压直到关节面平整 干骺 端缺损用自体髂骨填充 胫骨钢板连结干骺端和干骨 4 结论 P i l o n 骨折治疗较困难 影响其治疗效果的囚素很 多 术前对损伤作出正确评估 正确选择手术时机 术 中良好复位和坚强固定 对早期关节活动 恢复关节 功能和减少并发症至关重要 参考文献 1 M a z u rJ M s c h w a r t zE s i m o nS R A n k l ea r t h r o d e s s l o n g t e m f o l l o P u p w i t hg a i ta n a I y s i s J B o n eJ o i n t A m 1 9 7 9 6 1 9 6 4 9 7 5 2 M a s tJ C o m p l e xa n k l ef r a c t ur e I nM e y e r sM H e d T h em u l t i p l yi n j u r e dp a t i e n tw i t hc o m p l e xf r a c t u r e M P h i l a d e l p h i a L e nA n dF e b i g e r 1 9 8 4 4 5 6 3 R n e d iT P A l l g o w e rM F r a c t u r eo ft h el o w e re n do ft h et i b i ai n t ot h ea n k l ej o i n t J I n j u r y 1 9 6 9 1 9 2 9 9 4 沈洪兴 张春才 胫骨P i l o n 骨折的治疗进展 J 中华骨科杂志 Z 0 0 2 2 2 5 0 5 一S 0 8 5 戴党f 戎 荣国威