环孢素A联合ALG治疗儿童再生障碍性贫血的临床研究.doc

环孢素A联合ALG治疗儿童再生障碍性贫血的临床研究蒯文霞，杨晓春，李媛媛1（南京医科大学附属淮安一院儿科，1中心实验室，江苏淮安223300）【关键词】环孢素A；抗淋巴细胞球蛋白；儿童；再生障碍性贫血儿童再生障碍性贫血（AA）发病急，病死率高，是血液病治疗的难点。近年来，随着免疫抑制治疗（IST）的广泛开展，AA的预后有了极大的改善。本科自2002年1月2007年12月，采用环孢素A（CsA），联合抗淋巴细胞球蛋白（ALG），雄性激素方案治疗再生障碍性贫血，疗效满意，现报告如下。1 对象和方法11对象72例全部为年龄214岁儿童，均按1987年全国再生障碍性贫血学术会议诊断标准1确诊并分型，随机分为2组：联合治疗组：38例，男21例，女17例；中位年龄8岁；其中重型再障24例，慢性再障14例；对照组：34例，男19例，女15例；中位年龄85岁；其中重型再障19例，慢性再障15例。2组病例治疗前溶血试验均阴性、ENA抗体谱、dsDNA检测、肝肾功能及心电图、肺部X光检查均正常。12方法2组患儿在治疗开始前均进行T细胞亚群的检测。以正常人为对照，用抗人CD4+、CD8+单抗结合人外周血单个核细胞，应用流式细胞仪分析单个核细胞中CD4+、CD8+细胞数及CD4+CD8+比值。联合治疗组方案为：安雄80120 mg（m2d）、分23次口服，最初2周应用CsA负荷量1012 mg（kgd），餐前0510 h服用，并测定其谷浓度与峰浓度（放免法200400 ngL）2周后改为56 mg（kgd），根据血药浓度对CsA量作调整，疗程至少6个月，最小剂量为13 mg（kgd），同时加用ALG（武汉生物制品所，猪源）皮试阴性后，剂量为1520 mg（kgd），加入生理盐水250 ml中，同时加入琥珀酸氢化可的松50 mg静滴，5天，初慢滴，观察半小时，若无不适，可稍快，但一般不超过2025滴min。治疗结束后继续应用琥珀酸氢化可的松50 mg静滴或等剂量泼尼松口服，并逐渐减量至2周停止。对照组用CsA，安雄治疗，剂量同联合治疗组。两组治疗期间均定期测定血象、肝肾功能、贫血（血红蛋白60 g）或出血严重者（血小板20109L），适当输红细胞悬液或血小板悬液。开始治疗前均常规给予复方新诺明应用，服3天停4天。口泰漱口，高锰酸钾粉15 000稀释，每晚坐浴。以防止肠道、口腔及肛门感染。按1987年全国再障学术会议疗效标准，取得疗效后随访时间1236个月。13统计学方法使用SPSS115软件包，正态分布计量资料用均数标准差（xs）表示，多组间的差异比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD法。样本均数分别采用独立样本均数的t检验和配对均数的t检验；两组疗效比较采用Ridit分析。P005为差异有统计学意义。2 结果21 临床疗效治疗组基本治愈10例，缓解12例，进步6例，无效10例（其中死亡2例），而对照组分别为基本治愈1例，缓解6例，进步6例，无效21例（其中死亡3例）。Ridit分析结果方差为0075 7，u值为3550 0，P0000 4。22 外周血象变化情况治疗前2组在血红蛋白、白细胞、血小板3种指标上差异均无显著性；治疗后自身比较，说明两者治疗方法均可以改善外周血象；两组比较差异也均有显著性，则提示在外周血象改善上治疗组优于对照组（表13）。23 T细胞亚群变化3组在治疗前后CD4+，CD8+，CD4+CD8+水平间差异存在显著性。组间比较显示与正常组相比，对照组及治疗组CD4+水平下降（P均005），CD8+水平增加（P均005），CD4+CD8+水平下降（P均005）；治疗组与对照组相比，治疗前两组在CD4+，CD8+，CD4+CD8+水平间差异无显著性（P均005），而治疗后CD4+，CD8+，CD4+CD8+水平间差异有显著性（P均005）。（表4）表1再生障碍性贫血患儿治疗前后血红蛋白变化 （gL，xs）组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 34 52.8720.24 76.2215.84 5.297 5 0.000 0治疗组 38 52.4319.84 93.3221.26 8.668 1 0.000 0t 0.093 1 3407 2P 0.926 1 0001 1表2再生障碍性贫血患儿治疗前后白细胞变化（109L，xs）组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 34 2.321.24 2.910.82 2.314 2 0.023 8治疗组 38 1.981.04 3.370.87 6.319 4 0.000 0T 1.264 9 2.301 1P 0.210 1 0.024 4表3再生障碍性贫血患儿治疗前后血小板变化（109L，xs）组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 34 27.4613.14 41.0215.76 03.853 4 0.000 3治疗组 38 27.1112.36 64.4718.24 10.452 5 0.000 0T 0.116 4 5.803 8P 0.907 6 0.000 0表4再生障碍性贫血患儿T细胞亚群检测结果分析（xs） CD4+（） CD8+（） CD4+/ CD8+组别 n 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后正常组 22 45.225.84 45.225.84 21.424.62 21.424.62 2.141.08 2.141.08对照组 34 33.147.18 35.216.48 32.824.72 27.047.68 1.560.52 1.740.46治疗组 38 35.985.12 39.626.54 34.116.26 23.747.10 1.420.21 1.840.88F 27.29 16.59 43.01 4.795 9.81 1.673P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.010 5 0.000 1 0.193424治疗不良反应治疗组38例均有恶心、食欲减少等，经对症处理能恢复；发生多毛症12例；牙龈肿胀6例；高血压病6例；肝功能损害6例，为血清谷丙转氨酶增高；骨痛、皮疹、发热4例，经停用CsA或减量后及对症处理，均能恢复正常；未见肾功能异常者；未见严重血清病发生。对照组用药初，34例早期均出现不同程度食欲减退。发生多毛症7例；牙龈肿胀8例；高血压病4例；肝功能损害4例，均为谷丙转氨酶升高，但总蛋白等均无异常，经适量减药及护肝药物等对症治疗后恢复正常。5例死亡病例中，治疗组2例为呕吐后颅内压增高致颅内出血，对照组中2例死于感染，1例因未遵医嘱，出院回家后CsA骤停致血小板减少同时合并急性阑尾炎而死亡。3 讨论AA是多种原因导致的骨髓衰竭综合征，发病机制至今尚不十分清楚。近期研究【2】表明免疫异常造成骨髓造血功能衰竭是AA发病重要原因之一，骨髓造血功能衰竭主要与活化的细胞毒性T细胞（CTL）及其分泌的造血负调控因子，如干扰素、肿瘤坏死因子以及巨噬细胞炎症蛋白有关。CTL的活化和增殖主要局限于骨髓，典型特征是骨髓中造血干祖细胞池的枯竭。细胞免疫功能紊乱参与了造血功能衰竭的病理过程，本文中T细胞亚群检测显示再障患儿CD8+T淋巴细胞所占比例明显增加，CD4+T淋巴细胞的比例明显减少，CD4+CD8+比值明显降低，且与正常对照组相比差异显著，也提示免疫介导的造血抑制在再障发病中起重要作用。近年来临床和实验资料充分支持AA的发病机制类似其他自身免疫性疾病，应属器官特异性的自身免疫性疾病。免疫抑制治疗和造血干细胞移植已取得良好疗效，并已成为再障的主要治疗方法2。治疗手段的决策应依据患者病情的严重程度、年龄、有无匹配的同胞供者等，以及有无活动性出血或感染等危险因素【3】。本地区由于经济不够发达及髓源匹配困难，入院患者除极少数转走之外，均采用联合免疫抑制剂或免疫抑制剂治疗再障。免疫抑制剂主要采用CsA【4】和（或）ALG【5】。由于各种免疫抑制剂的作用机制不尽相同，而且再障免疫介导致病机制相当复杂，应用单一免疫抑制剂治疗AA难以获得理想疗效。多种免疫抑制剂联合雄激素以不同的药理作用机制进行治疗，在不增加单药剂量基础上多药协同及互补，对再障进行强化免疫抑制治疗，有利于提高临床疗效。本组病例，在入院初使用负荷量CsA，后改为维持量，维持有效血浓度。并积极应用ALG、安雄治疗，从结果可以看出对照组在治疗前后白细胞、血红蛋白及血小板也有明显改善，但治疗组效果（有效率73.7）更加优于对照组CsA，安雄治疗（有效率38.2；P0.05），欧洲骨髓移植协作组多中心前瞻性研究了ALGCsA和CsA对再障的疗效，ALGCsA组和CsA组6个月有效率分别为74和46（P0.05），本文治疗结果与之接近。本研究发现除了血细胞的量化指标外，最直接观察到是输血时间延长，本文的经验是患儿血红蛋白控制在6 gL以上，若近颅器官如眼、鼻、口腔无出血，血小板即使低于20109L，亦可暂时不输血，这样既可降低治疗费用又可以减少输血的不良反应。同时观察到应用国产ALG治疗不良反应发生率并不高，可能与事先采取措施及国产制剂质量提高有关，而且国产制剂的价格远低于进口的该类药物，白细胞，血红蛋白及血小板的升高方面较对照组均有显著差异，在治愈率及有效率方面差异也很显著，取得较好效果，与有关报道接近【6】。在此治疗方案中，CsA至少维持6个月，长的可达2年，根据血小板数值升高逐渐减量，与CsA的治疗时间（1.52.0年）能明显提高疗效，而不增加不良反应的报道相一致。因CsA存在一定的肝肾毒性，在治疗过程中，每3月检查1次肝肾功能，由于采用低剂量维持，未发现有严重肝肾功能损害。参考文献1张之南，沈悌血液病诊断及疗效标准M2版北京：科学出版社，l998：33382Mao P，Wang S，Wang S，et alUmbilical cord blood transplant for adult patients with sevele apastic anemia using anti-lymphocyte globulin and cydophosphamide as conditioning therapyJBone Marrow Transplant，2004，33（1）：33383Marsh JCManagement of acquired aplastic anaemiaJBlood Rev，2005，19（3）：1431504钱新华儿童获得性再生障碍性贫血的免疫抑制治疗J实用儿科临床杂志，2006，21（3）：1891915oung NS，Calado RT，Scheinberg PCurrent concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemiaJBlood，2006，108（8）：250925196Marsh J，Schrezenmeier H，Martin P，et alProspective randomized multicenter study comparing cyclosporine alone vers