关于进一步做好我院2013—2014年抗菌药物临床应用专项.doc

关于进一步做好我院20132014年抗菌药物临床应用专项整治 工作实施方案的通知各科室：今年是全国范围的抗菌药物临床应用专项整治活动的最后一年，经过两年多的努力，我院抗菌药物临床应用逐步趋于合理和规范，大多数科室能够达到预定的各项控制指标，为保证长效管理机制的落实，医院经过数次讨论，编制了20132014年抗菌药物临床应用专项整治工作的实施方案和修订了各专科抗菌药物临床应用的控制指标，并以此作为医院今后长效管理的基本方案，经研究决定，现予以发布，望各科室的各级各类医师遵照执行。南京江北人民医院2013年9月1日附件：南京江北人民医院20132014年抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案南京江北人民医院20132014年抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案根据卫计委抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）、关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201337号）及“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”和江苏省卫生厅关于扎实做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（苏卫办医【2013】49号）等文件要求，结合我院经过前期整治工作所存在的不足或问题，有必要对我院的抗菌药物临床使用作进一步的强化改进，并实施常态管理，现制定我院20132014年抗菌药物专项整治工作方案如下：一、进一步统一思想，提高认识，加强组织领导，不断强化管理，层层落实责任，采取积极措施，认真贯彻落实，确保整治活动达到预期成效。结合抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）和我院抗菌药物使用及管理实施细则，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。针对2012年度抗菌药物专项整治的结果，提出如下改进目标计划及措施：（一）、继续加强组织教育培训，2013年8月初，邀请外院抗菌药物临床应用管理专家来我院进行全员培训，特别是针对类切口预防使用抗菌药物和抗菌药物分级管理原则、抗菌药物合理使用、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等进行再培训，培训要做到人人参与、人人过关，培训率达到100%。（二）、通过院长与临床科室负责人签订抗菌药物临床合理使用责任状形式，在责任状中将门急诊抗菌药物处方比例、各专科的抗菌药物使用率、使用强度和病原学送检率细化明确，列入月度及全年考核，并以此期望科室负责人将医院深入开展抗菌药物临床使用专项整治活动的意义及措施向临床各级医师广为宣传并付诸实施，并按责任状约定，承担相应义务与责任。（三）、调整医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组和医院抗菌药物临床应用管理、指导专家组组织。以下组织架构，将在抗菌药物专项整治活动结束后，由医院抗菌药物临床应用管理、指导专家组作为常态化管理组织。医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单如下：组 长：王国品副组长：周建松、殷 杰成 员：冯 路、张红霞、戴永红、孔德凤、包新慈、李 矗、刘 颖、范秀兰、侯小龙。 专项整治活动领导小组办公室设在医务处，冯路任办公室主任。负责活动的日常工作。 医院抗菌药物临床应用管理、指导专家组成员名单如下： 组 长：殷 杰 副组长：冯路、叶正龙 成 员：戴永红、孔德凤、张红霞、夏明成、杨震、宰国田、王平、冯灏、彭程、邹辉、蒋琰华、匡荣康、耿建国、李新苹、曾庆华、顾仕贤、徐克、蒋勇敢、史法见、季加忠、高进炬、杨莉、濮本恒、王爱宝、谢叶、王俊医院抗菌药物临床应用管理、指导专家组负责抗菌药物临床应用管理、技术指导、督察及会诊工作。二、明确重点，强化措施，提升抗菌药物合理应用水平（一）、集中医务处、药学部、信息中心、院感科等部门，梳理经过整治活动以来我院抗菌药物临床使用管理方面类切口预防使用抗菌药物、门诊、急诊抗菌药物处方比例和特殊使用级抗菌药物使用情况的薄弱部分如何评价考核进行技术支持，理清统计信息和提出相关管理要求的信息化管理需求，将统计信息工作完善。（二）、根据要求，完善特殊使用级抗菌药物的审批使用过程的信息化管理程序，以保证特殊使用级抗菌药物的病原学送检和会诊制度的落实。（三）、今年内，必须完成全院门急诊抗菌药物处方比例既定指标，即门诊抗菌药物处方比例20%；急诊抗菌药物处方比例40%。针对门急诊抗菌药物使用的不达标问题，将开发至少包括医师抗菌药物处方功能、药师抗菌药物处方调剂功能、处方点评功能、监测评估预警功能等的信息管理系统，通过信息系统，将使用科室和使用人在处方点评的基础上进行统计分析，予以通报和考核。（三）、强化急诊越级使用审签管理，点评合理性。（四）、根据江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（20122014年版）遴选修订我院抗菌药物分级管理目录（2012-2014版）并按规定报卫生行政部门备案。（五）、由检验科微生物实验室、院感科、药学部共同开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并由药学部发布预警信息。1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。三、抗菌药物临床应用管理（一）、临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应证并遵循安全、有效、经济的原则，严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则和南京江北人民医院抗菌药物使用及管理实施细则的有关规定，严格掌握抗菌药物的使用原则和抗菌药物联合应用和预防应用的指征，制定个体化的给药方案；根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及患者的病情特点，严格选择药物，并注意药物的剂量、疗程和给药方式。（二）、对已确定为单纯性病毒感染性疾病的患者不应当使用抗病毒以外的抗菌药物；对发热原因不明且无细菌感染征象的患者，不宜使用抗菌药物，但对病情严重或细菌性感染不能排除的，可以有针对性地选择抗菌药物进行经验性治疗；凡存有感染迹象，并能留取检验标本的患者，在使用抗菌药物前应当尽早留取检验标本，进行病原体检测和药敏试验，并按药敏结果结合临床审慎进行选择或修正原用抗菌药物。（三）、各级临床医师在使用抗菌药物前进行细菌培养及药敏试验，为临床使用和更改药物提供依据。避免无针对性地以广谱抗菌药物及限制使用级和特殊使用级抗菌药物作为预防感染的手段。门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种非限制使用级抗菌药物；门、急诊一般的感染性疾病患者联合用药不得超过两种，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。门、急诊静脉滴注抗菌药物的一次处方用量不得超过两日量；严禁在门急诊治疗中应用特殊使用级抗菌药物。（四）、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。（五）、手术及侵袭性操作应以无菌操作作为预防感染的主要手段。必须预防性用药时，应采用“围术期”给药，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），医嘱及麻醉记录中应明确记载，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。避免以广谱抗菌药物特别是特殊使用级抗菌药物作为预防用药。常见手术预防用抗菌药物表（卫生部2009年38号文附件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。（六）、严格控制I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、老年性白内障手术和经血管途径介入诊断手术，除非涉及高危人群患者原则上不预防使用抗菌药物。I类切口手术（清洁手术）是指：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官的手术。清洁手术原则不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1.手术范围大、时间长、污染机会增加；2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4.高龄或免疫缺陷者等高危人群。手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时。清洁手术确需预防使用抗菌药物的，用药时间原则上不得超过24小时。需要延长给药时间时，应当在病程记录中注明理由。（七）、手术预防使用抗菌药物我院仍定在手术室给药而非病房给药。经治科室在手术通知单上标注，签发人审查后发出；病房于手术前一天下午或当天进行相应抗菌药物皮试，手术安全核查时核查皮试结果；手术医生开具医嘱（医嘱上注明术前30分钟），在麻醉前使用，并在麻醉记录单和手术护理记录单上注明术前所使用的抗菌药物药名、剂量及给药时间；剖宫产手术需要预防使用抗菌药物的，则在断脐后由麻醉医生医嘱并在麻醉记录上载明所用药物、剂量和注明“断脐后”；如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500 ml），可手术中由麻醉医生医嘱给予第2剂，并在麻醉记录上载明。药学部应及时跟踪麻醉手术科抗菌药物贮存基数，并保证相关药剂批号与病区同步，以达到病区皮试药剂批号与麻醉手术科使用药剂批号一致，消除安全隐患的目的。（八）、严格遵照南京江北人民医院抗菌药物使用及管理实施细则(江北医201141号)中医师处方权限及应用管理原则的规定以及根据“抗菌药物分级管理目录”规范抗菌药物临床使用。（九）、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，须经医院抗菌药物临床应用管理、指导专家组中有抗感染临床经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、临床微生物实验室、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、临床药师二人以上会诊同意，做好相关病历记录，经治科室具有高级职称的医师填写特殊使用级抗菌药物临床使用申请表，报分管院长审批、医务处和药学部备案，并由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）后方可使用。紧急情况下未经会诊或需越级使用的，医师可以越级使用抗菌药物，但处方（医嘱）量不得超过1日用量，应当在病历中详细记录用药指证，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的必要审批备案手续。（十）、病人使用抗菌药物时，病历（病程录）中应当载明应用抗菌药物的理由和进行效果评价。（十一）、加强抗菌药物临时采购管理。临床科室要根据我院抗菌药物临床应用分级管理目录，慎重选择临时采购抗菌药物品种；药学部要根据卫生行政部门要求做好临时采购备案工作，严禁以临时采购方式扩充医院实际使用抗菌药物品种和规格。（十二）、各临床科室要加强临床微生物标本监测，采取有效措施，提高微生物标本质量，提高血液、脑脊液及其他无菌部位标本的送检比例。四、注重总结、巩固成果，建立完善的抗菌药物临床应用长效管理机制。在总结我院开展抗菌药物专项整治活动的基础上，通过制度管理、技术管理等手段，继续加强提高全院医护人员抗菌药物临床应用合理性的意识。临床科室应当通过单病种管理、临床路径管理等实现抗菌药物临床应用的管理，并在实践中探索进一步降低抗菌药物使用率和使用强度。通过总结，进一步巩固活动成果，使我院的抗菌药物临床应用管理工作从阶段性的活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的不断提高。附件：1、南京江北人民医院抗菌药物分级管理目录（2013-2014版） 2、南京江北人民医院各临床科室抗菌药物临床应用控制指标附1： 南京江北人民医院抗菌药物分级管理目录（2013-2014版）一、非限制使用类抗菌药物种类数序号名称规格单位备注11阿莫西林胶囊(阿莫仙)0.5g*24粒盒广谱青霉素类22注射用青霉素钠80万u(0.48g)瓶对青霉素酶不稳定的青霉素3注射用青霉素钠400万u(2.4g)瓶对青霉素酶不稳定的青霉素34注射用苄星青霉素(长效青霉素)120万u瓶对青霉素酶不稳定的青霉素45注射用头孢唑林钠0.5g(冻干)瓶第一代头孢56头孢羟氨苄片(欧意)0.25g*24片盒第一代头孢67头孢拉定胶囊0.25g*24粒盒第一代头孢78头孢克洛缓释片（帅先）0.375g*8片盒第二代头孢9头孢克洛干混悬剂(希刻劳)0.125g*6袋盒第二代头孢810注射用头孢呋辛1.0g支第二代头孢99头孢丙烯颗粒(凯可之)0.125g*6袋盒第二代头孢1010注射用头孢曲松钠(泛生舒复)1.0g(冻干)瓶第三代头孢1111硫酸庆大霉素注射液8万u：2ml*10支支氨基糖苷类1212硫酸阿米卡星注射液2ml:0.2g*10支支氨基糖苷类1313注射用硫酸链霉素1.0g支氨基糖苷类1414硫酸依替米星注射液(悉能)2ml:100mg支氨基糖苷类1515阿奇霉素肠溶胶囊0.25g*6粒盒大环内酯类16阿奇霉素干混悬剂（希舒美）0.1g*6袋盒大环内酯类1617注射用乳糖酸红霉素0.25g瓶大环内酯类18红霉素肠溶胶囊（美红）0.25g*10粒盒大环内酯类1719依托红霉素混悬液10ml:0.125g*6支盒大环内酯类1820罗红霉素缓释胶囊(罗施立)150mg*12粒盒大环内酯类1921克拉霉素分散片(锋锐)0.25g*6片盒大环内酯类22克拉霉素缓释片0.25g*8片盒大环内酯类2023诺氟沙星胶囊0.1g*12粒板喹诺酮类2124盐酸左氧氟沙星胶囊(左克)0.1g*12粒盒喹诺酮类2225复方磺胺甲噁唑片(复方新诺明)0.48g*12片板磺胺类2326克林霉素磷酸酯注射液物0.3g支林可酰胺类2427甲硝唑片0.2g*21片板硝基咪唑类28甲硝唑注射液100ml:0.5g袋硝基咪唑类2529替硝唑注射液(裕宁)200ml:0.8g瓶硝基咪唑类2630奥硝唑注射液(普司立)100ml:0.5g瓶硝基咪唑类2731制霉素片50万u*100片瓶抗真菌药2832伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺)0.1g*4粒盒抗真菌药33伊曲康唑胶囊(易启康)0.1g*7粒盒抗真菌药2934盐酸特比萘芬片(丁克)0.125g*6片盒抗真菌药二、限制使用类抗菌药物3035注射用美洛西林钠(凯洛林)1.0g瓶广谱青霉素类3136注射用磺苄西林钠1.0g支广谱青霉素类3237阿莫西林克拉维酸钾分散片(怡力沙)312.5mg*10片盒青霉素类复方制剂38注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2g(1.0g：0.2g)支青霉素类复方制剂3339*注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(嗪舒)3.0g瓶青霉素类复方制剂3440注射用阿莫西林钠舒巴坦钠（威奇达）1.5g(1.0g:0.5g)瓶青霉素类复方制剂3541注射用头孢硫脒(仙力素)0.5g 支第一代头孢4(2)42注射用五水头孢唑林钠1.0g 支第一代头孢3643注射用头孢噻肟钠1.0g瓶第三代头孢3744头孢克肟胶囊(世福素)100mg*6粒盒第三代头孢3845注射用头孢他啶(赛之迅)1.0g瓶第三代头孢3946注射用头孢地秦钠(赞地新)0.5g瓶第三代头孢4047*注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)1.5g(1.0g:0.5g)瓶第三代头孢复方制剂4148注射用头孢西丁钠1.0g 瓶其他-内酰胺类4249注射用头孢美唑钠(毕立枢)0.5g瓶其他-内酰胺类4350*注射用头孢米诺(庆君康)0.5g瓶其他-内酰胺类4451注射用乳糖酸阿奇霉素(其仙)