骨科术后患者下肢静脉血栓形成的原因.doc

骨科术后患者下肢静脉血栓形成的原因预防及护理对策【摘要】本文通过统计分析骨科术后下肢静脉血栓的发病概率和危险程度，解析下肢静脉血栓的形成原因，制定包括心理护理、术前护理、术后护理及发生下肢深静脉血栓病人的护理、饮食观察、用药护理、康复期患者护理等多方面的护理操作方法。探讨骨科术后预防下肢静脉血栓形成的各种措施，分析各项措施利弊，正确掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及正确的护理方法，达到预防和治愈的目的。【关键词】骨科术后 下肢静脉血栓形成原因 预防 护理对策【前言】下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后常见的并发症，治疗不及时或治疗不当，可发展为股青肿、血栓后综合征，甚至可引起致命性的肺栓塞(PE) 。由于近年来创伤的增加以及人们生活水平的提高，本病呈现高发病率趋势。根据世界卫生组织2001年的报告，血栓疾病为全球总死亡率的第一位常见原因。血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致残致死的直接原因，没有血栓就没有心脑血管事件。现在全人类正面临着血栓栓塞性疾病的巨大挑战，迫切需要应用科学的指南来指导血栓栓塞性疾病的诊断和治疗。血栓栓塞性疾病涉及各学科领域，如心血管内科、神经内科、血液科、呼吸科、肿瘤科、肾内科、血管外科、骨科、妇产科、麻醉科、心血管外科、神经外科、普外科等。1.骨科术后下肢深静脉血栓发病统计骨科大手术后常发生下肢深静脉血栓，约80%的深静脉血栓是“沉默”的、发病前期常常无症状，由于认识不足和缺乏必要的防治措施，容易导致严重后果。骨科大手术后深静脉血栓总发生率：人工髋关节置换术为42-57%、人工膝关节置换术为41-85%、髋部骨折手术为46-60%；肺栓塞总发生率：人工髋关节置换术为0.9-28.0%、人工膝关节置换术为1.5-10.0%、髋部骨折手术为3.0-11.0%；亚洲包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%1。在国内，有专家统计，关节置换术后深静脉血栓的发生率未预防组为30.8%，预防组为11.8%。2001-2005年间髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%，膝关节置换术后深静脉血栓发生率为58.2%。1997-1998年间髋关节置换和膝关节置换术后深静脉血栓发生率为47.1%2。目前国内，在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞性疾病的防治工作上，由于各种药物和介入治疗开展的较为广泛，大家对此类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识及受重视程度远低于国外，而且，因为80%深静脉血栓栓塞性疾病的是无症状的，所以许多骨科大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施，少数造成致死性肺栓塞而导致患者死亡3。在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓，而在国内尚未广泛开展，其原因主要有1、常将术后深静脉血栓当做一般的术后反应，以为发生率低，而未加以重视。2、担心应用抗栓药物引起的出血等副作用，但抗凝的益处却很难直接感知。3、以为抗拴预防性治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生深静脉血栓和肺栓塞所需要的额外费用。4、对深静脉血栓和肺栓塞所带来的危害认识不足4。骨科患者静脉血栓的危险分层危险度深静脉血栓（%）肺栓塞（%）小腿近端临床性致命性低度危险40岁的较小手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床20.40.20.01中度危险 有危险因素的较小手术；40-60岁之间，无危险因素的非大手术；60岁或有危险因素的非大手术；或40-60岁之间，有危险因素（既往静脉血栓病史，肿瘤，高凝状态）的大手术20-404-82-40.4-1.0极高危40岁，既往有静脉血栓病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40-8010-204-100.2-5.02.病因分析下肢静脉血栓多发生于术后或长期卧床者，其发病往往是以下几方面病因综合作用的结果5。静脉血流缓慢：因手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或其他原因而长时间静坐后，均易引起深静脉血栓形成。骨科手术中病人制动、仰卧和麻醉、术后卧床、石膏制动和膝下衬垫等都能使下肢静脉血流缓慢、进而形成血栓。静脉壁损伤：静脉内壁为一层扁平的内皮细胞，其表面的覆盖物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附，骨科手术中的机械性操作和暴露髋关节时的拉钩使用不当，极易造成股静脉壁挫伤，从而使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积及至血栓形成。异常血液高凝状态：血细胞和血浆蛋白的改变，均能使血液处于高凝状态。骨科手术后数日内，患者体内的抗凝血酶含量及其他抗凝物质明显减少，使血液处于高凝状态，易促进血栓的形成6。3.护理对策措施3.1心理护理手术患者的心理护理实施越早越好。对于紧张和焦虑的患者，护士应通过一言一行，一举一动，以和蔼可亲的态度、亲切温和的语言来对待患者，时刻保持乐观开朗的情绪，以此来感染患者，给患者带来温暖、信心和希望。从而减轻或消除患者心理上的紧张和焦虑，同时建立起患者对医护人员的信任感、依赖感和安全感，使患者摆脱不良困境，树立起战胜疾病的信心7。帮助病人缓解疼痛。病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。意志力薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。因此，医生护士都应体察和理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。对痛阈较低者，并讲明麻醉药对人体的作用与副作用，争取他们的合作。个别患者可用暗示疗法分散其注意力，利用药效心理提高患者痛阈和对手术的耐受力。帮助病人克服抑郁反应。对抑郁心理的患者，要努力帮助病人解决抑郁情绪。要准确地分析病人的性格、气质和心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关心和体贴他们。做到安慰和细心相结合，尊重、理解、体谅他们，尽量避免不良情绪。对女性患者不要过早显露其阴部、乳房、臀部，尊重其自尊心，减轻羞涩心理。3.2术前护理心理护理患者往往会紧张、焦虑、恐惧手术，恐惧疼痛，担心不能耐受手术，对预后顾虑较多。护士应积极做好心理护理，主动与患者沟通。向患者耐心的介绍整个手术的过程以及术后的注意事项，科学地讲解手术的安全性、可行性，以及相应的成功病例 J。介绍术前相关处理的目的，消除患者的思想顾虑，在进行心理护理过程中态度很重要，要诚恳热情，语言通俗易懂，耐心细致，针对不同患者的心理反应，给予适当引导，疏导焦虑、恐惧感，使患者以最佳的心理状态接受治疗，使患者消除对手术的紧张情绪，从而愉快的接受手术和配合手术8。一般护理加强病情观察，测量患肢和健肢的周径。动态观察肢体的肿胀情况，测量患肢的皮温，估计末梢循环状况。应防寒，保暖袜子选择质地柔软、通气良好的棉织品。外伤：每日清洗足部防止发生溃疡和感染。术前患者禁止剧烈运动或按摩患肢，以防血栓脱落造成肺栓塞。练习床上排尿、排便，有助于患者度过围手术期。患肢护理手术前绝对卧床休息，卧床期间应抬高患肢1530，或高于心脏水平2030cm，膝关节屈曲1O一15，可使髂内静脉呈松弛不受压状态，也有助于静脉回流，减轻血液淤滞，利于患肢静脉回流，减轻肿胀疼痛。3.3术后护理一般护理严密监控患者生命体征，术后24 h内测量T、P、R、BPh和病情变化。观察手术侧肢体末梢循环、患肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动及患者有无感觉异常。每日测量患肢周径并与健肢作比较，密切观察伤口渗血、渗液。术后患肢弹力绷带加压包扎抬高15；生命体征稳定后，主动屈伸下肢各关节运动，以免再发生血栓。配穿循环驱动袜，6 hd以促进患肢血液回流，防止继发血栓形成9。溶栓、抗凝护理常规溶栓(每天用天普洛欣2O3O万u)，抗凝(肝素6250 u，每天3次)，治疗至术后1周，后改为口服抗凝剂：口服培达片50 mg，或肠溶阿司匹林片03 g，1次d，共3个月，溶栓、抗凝目的是溶解血栓、降低血液粘稠度、改善血液循环、阻止血小板的凝集，预防新的血栓形成。在溶栓、抗凝治疗时，对出血并发症的观察至关重要。用药前后应定期检查出凝血时间，在治疗中应观察患者皮肤黏膜有无出血，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、咯血及消化道、泌尿道情况，对年老、有脑动脉硬化史的患者，即使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、血压、瞳孔、四肢活动情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，提示脑出血，应立即通知医生及时处理10。 肺栓塞观察下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一是肺栓塞，并发率约10 ，致命性肺动脉栓塞约2 。肺栓塞典型症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、大汗淋漓，、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型，对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，要及早诊断、治疗，一旦出现上述临床症状及时通知医生11。3.4 DVT开始预防的时间和时限骨科大手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行12。3.4.1 DVT开始预防的时间选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防的时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术术前、术中或术后应用。3.4.2 预防DVT时限骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。3.5发生下肢深静脉血栓病人的护理：卧床休息：早期卧床休息非常重要，抬高患肢高于心脏2030cm的同时，膝关节微屈15，严禁按摩患侧肢体，避免血栓脱落，对休克者应取休克卧位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励病人逐渐下床活动，但避免剧烈运动。警惕发生肺栓塞：肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症，临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时通知医生。用药观察与护理：使用尿激酶溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作，用药计量必须准确，使用过程中现配现用，以免效价降低；应用输液泵使药液准确而匀速地进入体内，有利于保持有效血药浓度；并严密观察生命体征变化，及局部有无出血、渗血和全身出血倾向。饮食及生活指导：给予低脂，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，护士应协助病人床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落。出院指导：出院后仍需穿弹力袜36个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势。如久站久坐，以防复发；禁烟；告知病人持续应用抗凝药物对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险。嘱其严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间13。3.6保守治疗护理对于周围性的下肢深静脉血栓，溶栓药从上肢静脉滴入，绝对卧床1014 d;抬高患肢2030cm，避免膝下垫枕，注意保暖，防止冷刺激;床上活动避免过大，禁止在患肢输液用药，按摩及热敷，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞;密切观察患肢肿胀情况，定时监测凝血系列，使凝血时间等指标控制在正常值的22.5倍，以免抗凝，溶栓过度导致出血14。并发症的护理下肢深静脉血栓容易并发出血，严重者发生肺栓塞导致猝死，在护理中要密切观察患者的病情变化，从而预防并发症的发生。出血是DVT最常见的并发症。在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血渗血及全身出血倾向。定时查凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。发现异常及时采取措施并报告医师，调整治疗方案，避免大出血的发生。肺栓塞是DVT最严重的并发症。血栓栓子95%来自下肢深静脉和盆腔静脉，预防DVT是防止肺栓塞发生的根本措施。若出现胸闷、胸痛、咳嗽、心悸及气促等，立即给予半卧位、吸氧，通知医师。在溶栓治疗过程中应监测各项生命体征变化，有条件者24 h心电监护。3.7用药观察尿激酶用于溶栓治疗。在血栓早期72 h内，溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，做相关的化验检查并记录15。肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素应用不当容易引起出血，应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。硫酸镁硫酸镁溶液给予患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为3050，若50，会增加局部组织需氧量而加重缺氧;若30，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛使疼痛加剧，还可增加血液黏稠度。3.8饮食护理低盐、低脂、清淡、高热量饮食DVT患者给予低脂肪饮食，以减少血液黏稠度。低盐饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，同时清淡饮食可防止刺激性食物对血管的刺激。高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可防止大便干燥16。糖尿病饮食250例患者特别是中老年患者合并糖尿病者占58%。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法，为患者讲解控制饮食的目的及重要性，进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。另外要保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流。宣传戒烟重要性，使患者明白吸烟可引起血管痉挛，又可增加血液黏稠度而自觉戒烟。3.9溶栓期间的观察与护理 使用尿激酶溶栓期间，要观察患者有无异常出血，如牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、尿血及黑便。观察有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。为改善血液黏度，每天要补充足量的水分，给予低盐、低脂、清淡饮食，保持大便通畅，避免因便秘造成腹内压增高而影响下肢静脉回流。15例患者在溶栓治疗期间，无1例有新血栓形成和肺栓塞发生，均无出血倾向17。3.10有症状的DVT的护理绝对卧床，抬高患肢2030，膝关节屈曲15，禁止给患肢按摩，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。耐心向患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每天饮水量需达20003000ml，对不愿饮水的患者要适当增加静脉输液量，减轻血液黏稠度。遵医嘱增加低分子肝素剂量至2次/日，当天同时口服华法林，观察有无出血倾向，监测凝血功能，维持国际标准化比值(inr)2.02.5，勿超过3.0。症状稳定后可单独口服华法林，并定期监测凝血功能。警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成12周内，且多发在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，应意识到肺栓塞的可能，并立即处理18。4.康复期患者护理及指导康复治疗的目的是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常指导患者采取直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹腔内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果19。5.预防5.1基本预防护理措施术后返回病房护士应立即开始给于下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促使静脉血液回流。术后抬高患肢时，严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动规侓活动，增加股四头肌主动等长收缩，增加下肢静脉血液速度，促进静脉回心血流，从而预防下肢DVT的发生。术后6小时进食清淡软烂易消化的食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，加强营养，适当增加进水量，以防便秘和尿结石。对卧床期间生活不能自理患者护理人员应加强基础护理，应协助患者保持正确舒适的体位，使用气垫床，定时按摩受压部位，以防褥疮发生20。5.2机械预防护理措施主要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法预防。其作用是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，并有防止下肢静脉血流迟缓，促进血液回流，增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉瘀滞，降低术后下肢DVT发生率。可以根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，单用长腿弹力袜，或弹力袜加压装置。长腿弹力袜使用使用注意事项21：正确测量患者的下肢周径，选择大小合适的长腿弹力袜；确定穿长腿弹力袜时，足趾洞在足趾平齐，确保足趾活动自如；每天检查长腿弹力袜适合程度，以判断下肢周径的改变；不要向下翻折长腿弹力袜；每天脱下时间30分钟。间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及道管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。5.3药物预防护理措施药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后46小时开始皮下注射低分子肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，1次/日。用药时间710天。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断早期治疗。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规指标，密切注意观察全身是否有出血斑点、有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。发现异