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原发性高血压 Primaryhypertension 天马行空官方博客 一 什么是高血压 高血压是指以动脉收缩压和 或舒张压升高 常伴有心 脑 肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病 天马行空官方博客 二 高血压的流行病学 1 地区分布 国家间分布 一般工业化程度高 高血压患病率高 但也有地区及种族差异 国家内分布 我国是高发国1991年全国高血压抽样调查 11 88 男性 12 15 女性 10 32 西藏 15 71 北京市 14 94 海南省 5 68 2 人群分布 年龄性别职业文化程度民族 3 高血压及心血管疾病流行的四个阶段 发达国家 瘟疫期 初级阶段 传染病 饥荒 营养缺乏 风心病 心肌病 生活水平提高期 传染病下降 人均寿命增加 饮食中营养 盐 高血压 富裕期 不良生活方式 饮食 运动 等 动脉粥样硬化 冠心病 脑卒中 改善期 医疗卫生进步 卫生宣教开展 不良生活习惯的改变 心脑血管病 4 高血压的病因 遗传 膳食因素 肥胖 吸烟 精神因素等 发病机制较为复杂 主要是在各种因素的影响下 使血压的调节功能失调而产生 5 高血压的发病机制 血压的调节 遗传学说 肾素 血管紧张素系统 钠与高血压 神经精神学说 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 其他 6 高血压的病理改变 心脏 左心室肥厚扩大 动脉粥样硬化 脑 脑动脉硬化 血栓 出血 肾 肾小球入球动脉硬化 肾实质缺血 视网膜 小动脉痉挛 硬化 出血渗出 三 高血压的诊断标准 高血压分期标准 WHO1999年 判断SBP mmHg DBP mmHg 理想水平 120 80正常 130 85正常高限130 13985 89高血压 级 轻度 140 15990 99 级 中度 160 179100 109 级 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 四 高血压的临床表现 1 一般表现 头晕头痛 眼花 耳鸣 失眠 乏力等 2 并发症的表现 高血压的并发症靶器官与加速动脉 与高血压 粥样硬化有关 本身有关心脏心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭脑短暂性缺血性发作 脑出血 脑病 脑血栓形成肾肾血管病 肾细 小动脉硬化 肾功能衰竭 加重高血压 动脉阻塞性病变 主动脉夹层分离 3 高血压的分期 一期 无靶器官损害表现二期 至少有一项器官损害表现心脏 视网膜 肾脏 动脉粥样硬化斑块三期 出现器官损害的临床表现心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭 短暂脑缺血发作 脑卒中 高血压脑病 视网膜出血 渗出 血肌酐 肾功能衰竭 动脉夹层 动脉闭塞性疾病 4 实验室检查 为了诊断 了解靶器官功能状态及选择药物 需进行下列检查 血 尿常规 肾功能 血尿酸 血糖 脂质 电解质 心电图 胸部X线及眼底检查 动态血压监测 5 高血压的临床类型 恶性高血压 高血压危重症 高血压危象高血压脑病 老年人高血压 6 高血压的鉴别诊断 确定高血压为原发高血压或继发高血压 继发高血压占5 10 左右 肾脏病变 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤妊娠高血压主动脉缩窄 常见继发高血压特点 肾实质病变 病史 肾功能损害 尿检查改变 肾动脉狭窄 血管杂音 嗜铬细胞瘤 阵发血压升高 心动过速 苍白 出汗等 原发性醛固酮增多症 低血钾 库欣综合症 肥胖 主动脉缩窄 上肢血压高 下肢不高 血管杂音 五 高血压的预防和治疗 1 生活方式调整 预防和治疗高血压的生活方式的改善如果超重则减轻体重限制每日的酒精摄入量 应少于每日1盎司 30ml 的酒精 例如 24盎司 720ml 的啤酒 10盎司 300ml 的葡萄酒或2盎司 60ml 的威士忌 对于女性或轻体重者 酒精摄入量每日应少于0 5盎司 15ml 增加有氧体力活动 一周大约每天30 45分钟 限制钠盐摄入少于每天100mmol 2 4克钠或6克氯化钠 保证摄入足够的钾 大约每天90mmol 保证摄入足够的钙和镁戒烟 减少饱合脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康 2 药物治疗 在选择治疗药物时应考虑 患者的特点 降压药物可能对伴随疾病的有益或有害作用 生活质量 价格等 WHO1999决定治疗的危险度分级 其它危险因素血压 mmHg 及病史正常高限 级 级 级SBP130 139140 159160 179 180DBP85 8990 99100 109 110 级60岁以下无其它危险因素低危低危低危非常高危及病史 级1 2个危险因素低危中危中危非常高危 级3个或3个以上低危高危高危非常高危危险因素 级靶器官损害 TOD 伴随临床状况 ACD 非常高危非常高危非常高危非常高危包括心血管病或肾脏病 心血管病危险因素 危险因素分级年龄 60岁性别 男性或女性绝经后家族中早发心血管病史吸烟收缩压或舒张压升高总胆固醇增高糖尿病 考虑治疗的其它危险因素HDL C低下不爱活动的生活方式LDL C升高社会生活状况低下微白蛋白尿高危区域 人种肥胖饮酒 非饮酒者及嗜酒者心房颤动糖耐量减低纤维蛋白原增高 靶器官损害及伴随临床状况 脑血管病心脏病肾脏病周围血管病1 缺血性卒中1 心肌梗塞1 糖尿病性1 晚期高血压2 脑出血2 心绞痛肾病视网膜病3 短暂脑缺血3 冠状动脉血2 肾小球肾炎2 视乳头水肿发作 TIA 血运重建术3 其它肾病4 心力衰竭5 左室肥厚 高血压的治疗 正常高值 级和 级患者 评价 3个月内没有达到目标血压值 130 85mmHg 其它危险因素 TOD1和ACD2的治疗 高血压的治疗 3个月后仍未达到目标血压值 其它危险因素 TOD1和ACD2的治疗 评价 监测血压评价各种危险因素 TOD1和ACD2将患者分入低 中 高或极高危组 高血压的治疗 所有患者连续监测血压所有患者开始改良生活方式高危和极高危组患者开始进行抗高血压药物治疗中危组考虑抗高血压药物治疗 其它危险因素 TOD1和ACD2的治疗 监测危险因素建立生活方式改良方案考虑药物治疗 3个月内没有达到目标血压值 130 85mmHg 所有患者 加强的生活方式改良中危组患者 重新考虑药物治疗使用抗高血压药物时 选择每日一次的长效药物 从小剂量开始从单一用药或小剂量联合用药开始根据临床情况调整药物选择根据危险性和血压水平决定治疗强度 3个月后仍未达到目标血压值 如果无反应 以一个其它类药物代替或小剂量联合用药如果有部分反应 加用一个另一类的药物或改为小剂量联合用药加强生活方式改良措施 其它危险因素 TOD1和ACD2的治疗 换用其它类药物或小剂量联合用药或减量并加用其它类药物 常用降压药物分类 1 利尿剂 diuretics 2 受体阻滞剂 etablockers 3 钙通道阻滞剂 Calciumchannelblocker 4 血管紧张素转换酶抵制剂 ACEinhibitors 5 血管紧张素 受体阻滞剂 angiotensin antagonist 6 受体阻滞剂 alphablockers 选择抗血压药物的原则 药物分类强适应症可能适应症禁忌症可能禁忌症利尿剂1 心力衰竭糖尿病痛风1 血脂异常2 老年患者2 性功能旺3 收缩期高盛的男性血压 阻滞剂1 心绞痛1 心力衰竭1 哮喘和慢性1 血脂异常2 心肌梗塞后2 妊娠阻塞性肺部2 运动员和3 快速心律失3 糖尿病疾病体力充沛常2 心脏传导阻的患者滞a3 周围血管疾病 a 度或 度房室传导阻滞剂 药物分类强适应症可能适应症禁忌症可能禁忌症ACE1 心力衰竭1 妊娠双侧肾动抑制剂2 左心室功能2 高钾血症脉狭窄异常3 心肌梗塞后4 糖尿病肾病钙拮抗剂1 心绞痛周围血管心脏传导充血性心2 老年患者疾病阻滞b力衰竭c3 收缩期高血压 b 维拉帕米或地尔硫卓c 维拉帕米和地尔硫卓应避免使用或极小心使用 药物分类强适应症可能适应症禁忌症可能禁忌症 阻滞前列腺1 糖耐量异常直立性肥大2 血脂异常低血压血管紧ACE抑制剂心力衰竭1 妊娠张素 引起咳嗽2 双侧肾动脉狭窄3 高钾血症 有效的联合用药组合增加降压疗效 减少不良反应 利尿剂和 阻滞剂利尿剂和ACE抑制剂 或血管紧张素 拮抗剂 钙拮抗剂 二氢吡啶类 和 阻滞剂钙拮抗剂和ACE抑制剂 阻滞剂和 阻滞剂 高血压急症的治疗 必须迅速使血压下降 以静脉给药为主 随时调整药物剂量 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 乌拉地尔 降压了 抗高血压药物的主要制剂类型 缓释制剂 佩尔地平 艾克迪平 控释制剂 拜新同长效制剂 半衰期长 氨氯地平 比索洛尔 胶囊 片剂 谷 峰比值与24小时血压控制 谷 峰比值的定义 适用于衡量抗高血压药物 谷 峰比值作为评价两次用药间隔期中药物降压疗效维持情况的指标 此比值常以百分数比较 谷值 在前一剂量作用的终末 下一剂量使用以前的血压降低值 峰值 降压药物发挥最大作用时的血压降低值 美国FDA标准 合格的谷 峰比值至少要达到50 具体测量方法较复杂 有多种方法 但均需与安慰剂比较 动态血压进行多次测量 计算谷 峰比值方法的基本要求平衡的血压反应安慰剂作用多次测血压 整个用药间期 在标准化的可重复条件下进行对个体患者进行研究 如果一种药物的谷 峰比值不能超过50 那么每日给药应在1次以上 相反 如果一种药物的谷 峰比值接近1 那么在整个用药间期都有持续的抗高血压作用 总结