第四章：舒适和安全.ppt

第四章 舒适和安全Comfortandsafety 课程内容 舒适概述患者的卧位与舒适疼痛患者的护理患者的安全 第一节 舒适的概述 掌握 舒适和不舒适的概念熟悉 不舒适的原因掌握 不舒适患者的护理原则 舒适 是指个体身心处于轻松自在 满意 无焦虑 无疼痛的健康 安宁状态时的一种自我感觉 分为以下四个方面 1 生理舒适2 心理 精神舒适3 环境舒适4 社会舒适 comfort 是指个体身心不健全或有缺陷 生理 心理需求不能全部满足 或周围环境有不良刺激 身体出现病理改变 身心负荷过重的一种感觉 不舒适 discomfort 身体因素 个人卫生姿势和体位不当保护具或矫形器械使用不当疾病 不舒适的原因 环境因素 不舒适的原因 护理人员因素 心理社会因素 焦虑或恐惧角色适应不良生活习惯改变自尊受损缺乏支持系统 社会环境物理环境 预防为主 促进舒适加强观察 及时发现不舒适及原因采取措施 消除不适心理支持 护理不舒适病人的原则 第二节 疼痛患者的护理 疼痛患者的护理 熟悉 疼痛的定义 了解 疼痛的发生机制 熟悉 疼痛的原因 熟悉 影响疼痛的因素 掌握 疼痛病人的护理 疼痛 pain 的概念 疼痛是不舒适的最高形式 疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 疼痛的含义 痛觉痛反应生理病理反应情绪反应行为反应 疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害 疼痛的特征 疼痛是一种身心不舒适的感觉 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告 常伴有生理 行为和情绪反应 如生理反应 面色苍白 出汗 肌肉紧张 血压升高 呼吸心跳加快 恶心呕吐 休克 行为反应 烦躁不安 皱眉 咬唇 握拳 身体蜷曲 呻吟 哭闹 击打等 情绪反应 紧张 恐惧 焦虑等 这些反应表明痛觉的存在 对疼痛的新认识 2004年10月11日 第一个 世界镇痛日 主题是 免除疼痛是患者的基本权利 开设疼痛门诊 PainClinic 继 血压 脉搏 呼吸 体温 人体四大生命体征后的第五大生命体征 2002年8月 国际疼痛学会 IASP 第十届世界疼痛大会 慢性疼痛是一种疾病 疼痛的发生机制 疼痛的发生机制 牵涉痛 牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达大脑皮质反应内脏疼痛外 还会影响同一脊髓段的体表神经纤维 传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛 这些疼痛多发生于内脏缺血 机械牵拉 痉挛和炎症 如心肌梗死的疼痛发生在心前区 可放射至左肩及左上臂 疼痛的原因 温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素 过冷 过热酸碱作用切割 针刺 碰撞 牵拉 挛缩组织缺血缺氧 空腔脏器过度扩张 平滑肌痉挛等紧张 恐惧 悲痛等 影响疼痛的因素 疼痛阈 疼痛耐受力 询问 评估工具 观察 体检 疼痛的部位 时间 性质 疼痛程度 疼痛时的反应 控制疼痛的模式因素 疼痛病人的护理评估 方法 内容 疼痛的评估工具 数字评分法 numericalratingscale NRS 文字描述评定法 verbaldescriptorscale VDS 视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS 面部表情图 faceexpressional FES Prince Henry评分法 按WHO的疼痛分级标准进行评估 长海痛尺 数字评分法 numericalratingscales NRS 012345678910没有疼痛极度疼痛 文字描述评分法 verbaldescriptorsscale VDS 视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS 面部表情测量图 faceexpressional FES 世界卫生组织疼痛分级 0级1级 轻度疼痛 2级 中度疼痛 3级 重度疼痛 无痛 有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响 疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药 疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 Prince Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者 需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 Prince Henry评分法 可分为5个等级 0 4分 其评分方法为 0分 咳嗽时无疼痛 1分 咳嗽时才有疼痛发生 2分 安静时无疼痛 但深呼吸时有疼痛发生 3分 静息状态时即有疼痛 但较轻微 可忍受 4分 静息状态时即有剧烈疼痛 并难以忍受 长海痛尺 轻度疼痛 可忍受 能正常生活睡眠 中度疼痛 轻度影响睡眠 需用止通药 重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛药 剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状 无法忍受 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 无痛 012345678910 活动无耐力 与疼痛使病人无法活动身体有关 清理呼吸道无效 与疼痛致无法咳嗽等有关 焦虑 与疼痛无法解除或迁延不愈有关 睡眠型态紊乱 与疼痛无法获得充足的休息有关 社交隔离 与慢性病人无法参与所期望的社交活动有关 疼痛病人的护理诊断 去除或减少引起疼痛的原因 止痛 心理护理 促进舒适 健康教育 疼痛病人的护理措施 缓解或解除疼痛的方法 药物止痛 患者自控镇痛泵的运用 物理止痛 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法 TENS 药物止痛 癌症疼痛的治疗 依WHO推荐的三阶梯式疗法 1 Bythemouth2 Bytheclock3 Bytheladder4 Individilized Bytheladder WHO三阶梯止痛疗法TheWHOanalgesicladder强阿片类Strong opioid 非阿片类Non opioid 辅助药Adjuvant弱阿片类Weak opioid 非阿片类Non opioid 辅助用药Adjuvant非阿片类Non opioid 辅助药Adjuvant 心理护理 减轻心理压力 分散注意力 方法 参加活动音乐疗法有节律按摩深呼吸指导想象松弛疗法 疼痛病人能重新建立一种行为方式 轻松地参与日常活动 与人群正常交往疼痛感觉减轻 身体状态和功能改善 自我感觉舒适 食欲增加焦虑程度缓解 休息和睡眠的质量较好一些疼痛的征象减轻或消失病人对疼痛的适应能力有所增强 疼痛病人的护理评价 1 下面关于疼痛的叙述正确的是A 疼痛是一种主观感受B 疼痛由痛觉和痛反应两部分构成C 疼痛是机体的一种保护机制D 慢性疼痛是一种疾病E 疼痛易受各种因素影响 2 下面哪些评估工具用来评估疼痛的程度 A 体表面积评分法B 视觉模拟评分法C 数字评分法D 语言描述评分法E 面部表情评分法 3 接诊因疼痛入院的病人 你应该从哪些方面进行评估呢 A 疼痛的部位和时间B 疼痛的性质和强度C 患者的心理社会情况D 伴随症状E 影响因素 患者男 23岁 因转移性右下腹痛半天来院就诊 患者于半天前无明显诱因突然出现脐周部疼痛 间歇性发作 疼痛位置不定 后转移至右下腹部 疼痛持续时间延长 为胀痛 疼痛部位固定 无放射痛 伴恶心 呕吐 既往身体健康 无溃疡 胆道结石病史 查体 体温38 1 发育正常 营养中等 神志清楚 应答切题 步入病房 强迫体位 面色苍白 大汗淋漓 全身皮肤无黄染 浅表淋巴结未触及 心肺无异常 腹平软 右下腹麦氏点压痛 反跳痛明显 未触及包块 这个案例当中都对疼痛的哪些方面进行了评估 如果你是他的首诊护士 还需要评估哪些方面 第三节 患者的卧位与舒适 了解 舒适卧位的基本要求熟悉 卧位的分类掌握 常用卧位掌握 变换卧位法 1 卧床姿势应符合人体力学的要求 2 经常变换体位 至少每2小时一次 3 患者身体各部位每天均应在活动 4 加强受压部位的皮肤护理 5 适当遮盖患者 舒适卧位的基本要求 主动卧位Activelyingposition 病人身体活动自如 体位可随意改变 被动卧位Passivelyingposition 被迫卧位Compelledlyingposition 病人无改变卧位的能力 躺在被安置的位置上 病人有变换卧位的能力 由于疾病被迫采取的卧位 卧位的分类 一 仰卧位 supineposition 1 去枕仰卧位2 中凹位3 屈膝仰卧位 常用卧位 1 去枕仰卧位 适用范围 昏迷 全麻未清醒者 腰麻或脊髓腔穿刺后的病人 2 中凹卧位 适用范围 休克病人 3 屈膝仰卧位 适用范围 腹部检查接受导尿或会阴冲洗 屈膝仰卧位 二 侧卧位 side lyingposition 适用范围 灌肠 肛门检查及配合胃肠镜检查与平卧位交替使用 预防压疮臀部肌肉注射 三 半坐卧位 semirecliningposition 适用范围 头面部及颈部术后心肺疾病引起呼吸困难腹腔 盆腔手术后恢复期体质虚弱的病人 30 50 四 端坐位 sittingposition 适用范围 支气管哮喘发作者心力衰竭心包积液者 70 80 15 20 五 俯卧位 proneposition 适用范围 腰背部检查 或配合胰 胆管造影检查时脊椎手术后或腰 背 臀部有伤口胃肠胀气致腹痛 六 头低足高位 trendelenburgposition 适用范围 肺部分泌物引流利于排痰十二指肠引流利于胆汁引流妊娠时胎膜早破防脐带脱垂跟骨 胫骨结节牵引者注意 颅内高压者禁忌 15 30CM 七 头高足低位 dorsalelevatedposition 适用范围 颈椎骨折进行颅骨牵引者预防脑水肿 减轻颅内压颅脑手术后 15 30CM 八 膝胸卧位 knee Chestposition 适用范围 矫正子宫后倾及胎位不正肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗促进产后子宫复原 九 截石位 lithotomicposition 适用范围 会阴 肛门部位的手术和治疗产妇分娩执行阴道灌洗会阴冲洗护理 变换卧位法 注意事项 节力原则 切忌拖 拉 推等动作 注意观察病情与受压部位情况 特殊情况特殊对待 导管和输液装置 颈椎或颅骨牵引 颅脑手术者 石膏固定者 一般手术者 第四节 患者的安全 熟悉 影响安全的因素熟悉 常见的不安全因素及防范掌握 保护患者安全的措施 感觉功能年龄目前的健康状况对环境的熟悉程度诊疗手段 影响安全的因素 不安全因素及防范 机械性损伤温度性损伤化学性损伤生物性损害医源性损害 跌倒 坠床 玻璃锐器刺伤冷疗 热疗 氧气药物使用不当或错用微生物 昆虫医护语言 行为 差错事故 保