镇静镇痛评估.ppt

镇静镇痛评估 天坛医院ICU张峥 ICU病人的镇静镇痛治疗 适度 焦虑 激动回忆 知晓躁动疼痛心率 血压上升死亡精神病延长病程 镇静不足 镇静过度 精神错乱精神病血压 心率过低 造成脑缺血 智力减退 死亡率 并发症 费用 ICU镇静 两极的问题 一 疼痛评估 语言评分法 Verbalratingscale VRS 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法 Visualanaloguescale VAS 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛强度 不痛疼痛难忍0100 数字评分法 Numericratingscale NRS NRS是一个从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛痛 但可忍受 疼痛难忍 面部表情评分法 FacesPainScale FPS 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍 术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 从0分到4分共分为5级 评分方法如下 病人的疼痛相关行为 运动 面部表情和姿势生理指标 心率 血压 呼吸频率 肺活量 脑电图 诱发电位 局部皮肤温度生化指标 血浆儿茶酚胺浓度 皮质醇含量 血和脑脊液中 内啡肽变化 应对ICU病人进行疼痛评估 选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录 C级 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准 推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 B级 观察与疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法 尤其是对不能交流的病人 B级 二 镇静评估 主观性镇静评分客观性镇静评估 Ramsay评分 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准 分为六级 分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态 Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平 Riker镇静 躁动评分 Sedation AgitationScale SAS SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 肌肉活动评分法 MotorActivityAssessmentScale MAAS 自SAS演化而来 通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应 对危重病病人也有很好的可靠性和安全性 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 镇静的客观评估 脑电双频指数 BIS 诱发电位心率变异性食道下段收缩性等 BIS显示界面 BIS指数趋势图 90 实时脑电图 爆发性抑制比 肌电图 脑电信号质量指数 BIS指数 BIS的原理 BISEEG分析是应用非线性相位锁定原理对原始EEG波形进行处理的一种方法 属于一种回归的处理方法 是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析 既测定EEG的线性成分 频率和功率 又分析EEG成分波之间的非线性关系位 相和谱波 通过分析各频率中高阶谐波的相互关系 进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定 在ICU中BIS指数范围的变化详解图 清醒 100 80 60 40 0 20 BIS 对正常声音有反应 对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应 对外在事件有清晰回忆的可能性小对口头刺激无反应 爆发性抑制 无脑电信号 AlkireMike QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers Anesthesiology1998 89 2 323 333 34 95 62 66 大脑实际代谢状态与BIS非常吻合 BIS BIS值的影响因素 镇静催眠药物骨骼肌的活动非镇静催眠药 艾司洛尔 肾上腺素体温 诱发电位 EP 诱发电位 evokedpotential EP 是指于神经系统 包括感觉器 某一特定部位施加适宜刺激 在CNS 包括周围神经系统 相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化 既CNS在感受外在或内在刺激中产生的生物电活动 代表CNS特定功能状态下的生物电活动变化 EP分类 按刺激类型分 躯体感觉诱发电位 SSEP 听觉诱发电位 AEP 视觉诱发电位 VEP 按EP的潜伏期分 短潜伏期诱发电位中潜伏期诱发电位长潜伏期诱发电位 AEP是通过声响刺激 用头皮电极记录到的一系列不同潜伏期的波形 表示刺激通过脑干听觉通路到达皮层的传递过程 早期皮质反应 ECR 听觉稳态诱发反应 ASSR 长潜伏期听觉诱发电位中潜伏期听觉诱发电位 MLAER 心率变异性 心率变异性 HRV 指逐次心跳间期的微小变异 它部分反映自主神经系统对心血管的调节 心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制 反映交感神经和副交感神经对心脏的影响 由于HRV反映自主神经系统的张力和均衡性 镇静药可通过对自主神经系统的影响改变HRV 因此可通过监测HRV来评估镇静深度变化 食道下段收缩性