手部晚期关节损伤的治疗.doc

手部晚期关节损伤的治疗 北京积水潭医院手外科 李庆泰 人工关节置换术的优缺点及其适应证是什么？手部关节众多，关节活动度大，手的动作精细。各种原因造成的关节损伤常会使关节活动受限，在晚期造成固定畸形，同时，损伤的关节常合并有肿胀，疼痛，严重影响手的功能和外观。造成关节损伤的常见原因有：骨性关节炎，创伤性关节炎，类风湿性关节炎，关节内感染等。截止目前为止，我科采用过的治疗方法有：关节融合术，关节成形术，异体关节移植，游离关节移植，人工关节置换。 本节不仅向您介绍各种手术的随访结果，更重要的是手术方法的要点。结合临床，您是怎样处理的？是否有可借鉴的地方？ 资料与方法 1关节融合： 一般资料例数 23 例 男： 20 例 女： 3 例 随访时间 2.5-22 年（ 15.7 年） 年龄 17 - 41 岁（ 23.45 岁） 手术部位：指间关节 14 例， 29 指；腕关节 8 例；掌指关节 1 例， 1 指。其中，创伤性关节炎 14 例，类风湿性关节炎 4 例，烧伤后畸形 4 例，关节内感染造成畸形 1 例。术前， 17 指指关节活动丧失， 12指仅有 5度 -15度 的活动度， 1 例掌指关节为僵直在伸直位，伸屈指肌腱均有严重的缺损。腕关节 8 例中活动度平均为 5度-20度。在手和腕关节，有活动的关节均有明显的肿胀，疼痛。僵直的关节均在非功能位。 关节融合手术操作简单，只须切除损伤的关节面、韧带，使用内固定将关节固定在功能位即可。术后一般再辅以外固定3-4周。待骨愈合后去除内固定。此种手术适用在腕及指间关节。掌指关节因其活动度大，对手的功能较重要，因此尽量不要采用融合方法。损伤的关节固定后，由于还有其它关节的代偿，对手的功能影响不大。 2关节成形术 一 般 资 料 例数 19 例（ 22 指） 男： 15 例（17指） 女： 4 例（ 5 指） 随访时间 7 月 - 21 年（ 13.7 年） 年龄 18 - 46 岁（ 28.6 岁） 此种手术均在掌指关节，术前 18 指关节活动丧失，仅有 5 指有 5度-8度的活动。有活动者，关节有明显的肿胀疼痛。在掌指关节，我们作了四种成形方法，传统的术式是将损伤的关节软骨面切除，切除韧带，注意保留侧束及屈、伸指肌腱。然后，将掌骨头和近节指骨基底作成杵臼状，用两根克氏针固定，使两骨面间保持 1.5cm 的间隙，以免骨端重新形成骨性愈合。术后三周，患指开始活动。此种方法有 7 例 9 指。术后关节平均活动度：25度。 掌板成型法：为保证两骨端不再重新愈合及获得较好的手术效果，将掌板在掌骨上的止点切断，将其拉向背侧，并在掌骨上打孔，将掌板固定，从而起到分隔两骨端的作用。此手术的效果比单纯的骨性假关节要好。此方法有 3 例 3 指。术后关节平均活动度：31度。 肋软骨膜移植法：手术在胸部第 6-8 肋软骨膜切取大于掌指关节软骨面 2 倍的肋软骨膜，包绕掌骨头并使内层面向关节腔， 将软骨膜与关节囊组织缝合固定，起到隔离两骨端及使关节活动度增加的作用。此方法有 4 例 5 指。术后关节平均活动度：26度。 在第一腕掌关节的成形术，常因严重的骨性关节炎，创伤性关节炎等造成关节间隙变窄、不平、脱位并有关节肿胀、疼痛、活动受限。手术将损伤关节切除，然后将掌长肌腱作成球状填入间隙中，再将桡侧腕屈肌腱距止点约 7-8cm 处切断其一半腱条，向远端劈开，远端仍与止点相连。在关节外的外展拇长，伸拇短及伸腕肌腱间作编织缝合，行韧带重建，由此形成一个假关节。此方法有 5 例 5 指。术后关节平均活动度： 36.5度（只统计内收，外展角度）。 3异体关节移植： 一 般 资 料 例数 7 例 男： 6 例 女： 1 例 随访时间 2- 10 年（ 6.75 年）年龄 18 - 47 岁（ 34.6 岁） 掌指关节 4 指，指间关节 4 指。 手术前先将完整的异体关节保存在 -170度的冰柜中 3 周，以减少其抗原性，备用。手术时将损伤的关节切除，将两边的指骨干修成台阶状。然后将异体关节缓慢解冻，把关节两边的指骨干作成与受体指骨相反的台阶状，并尽量把异体指骨中的骨髓刮除干净，反复冲洗髓腔，以减少排斥免疫反应。然后用螺丝钉与受体指骨固定。术后定期检查关节活动及骨愈合的情况。 4游离关节移植： 一 般 资 料 例数 4 例 男：3 例 女： 1 例 随访时间 8 月 - 2 年 6 月（ 8.6 月） 年龄 18 - 27 岁（ 21.3 岁） 作足趾关节游离移植 2 例和足趾间关节游离移植 2 例。分别置换手指的掌指关节 2 例，指间关节 2 例。 手术将足趾的蹠趾关节或趾间关节连同其营养血管取下，移至手部。手指损伤的关节切除后将足趾关节与受体骨固定，然后将足趾关节的营养血管与手部的血管吻合。 5人工关节置换： 一 般 资 料 例数 10 例 男：7 例 女：3 例 随访时间 5 月 - 2 年 2 月（ 13.2 月） 年龄 21 - 35 岁（ 24.5 岁） 共作人工关节置换 10 例。采用 Link 关节 7 例。其中，掌指关节 4 例， 4 指；指间关节 3 例， 3 指。 Swanson 硅胶关节 3 例。掌指关节 2 例， 2 指；指间关节 1 例， 1 指。我们用 Link 公司生产的关节。手术先将损伤的关节切除，切除关节的间隙要适合人工关节的关节部的大小。然后用蘑菇钻头将关节两端指骨腔的皮质磨成方形，以便插入人工关节柄。测量好所需插入的距离，如柄太长，可将金属部咬断一些，冲洗并擦干髓腔，填入骨水泥，将人工关节及指骨屈曲，将两个柄同时插入指骨中，注意手指的位置不能有旋转。固定 10 分钟，即可关闭伤口。用石膏外固定 3 周后开始活动。 Swanson 硅胶关节。它的整体关节为硅胶材料，关节为一整体，中间没有合叶式的连接，两边有柄可插入髓腔。关节的活动是靠材料的弹性及近侧柄在髓腔内的滑动作屈伸活动。插入时先将损伤关节切除，再将两边髓腔用蘑菇钻头稍稍扩大，在放入关节前先用“试模”测试，选择合适的关节插入两端骨髓腔中。不必用骨水泥粘固。 疼痛、肿胀等是主观指标，我们在作研究时，有必要将主观指标客观化，这样才具有说服力。如以下的评分标准。 结果 我们对术后病人从其关节活动度，肿胀程度，疼痛轻重，畸形的改善，以及捏力满意情况等指标综合评定并用得分的方法比较关节损伤各种手术的优劣。对关节的活动度，我们只将手术后的活动度作统计比较。因为在术前，绝大部分病人的关节活动很小，而且活动度越大，疼痛越明显。因此术前的活动角度无实际比较意义。 疼痛：无痛10分；轻痛8分；中痛5分；重痛0分肿胀：无肿胀10分；轻度肿8分；中度肿5分；重度肿0分畸形：无畸形10分；轻畸形8分；中畸形5分；重畸形0分活动度：同健侧10分；健侧75%8分；健侧50%5分；健侧30%3分；少于健侧30%0分稳定性满意度：满意10分；较满意8分；一般5分；不满意0分病人随访总结 手术方式 关节活动度 疼痛 肿胀 畸形 稳定性 病例数 关节融合 0 - - - 满意 23 关节成型 30 轻度 轻度 - 一般 19 异体关节置换 15 轻度 中度 - 不满意 7 游离关节移植 45 - - - 满意 4 人工关节置换 65 - - - 满意 10 评分结果： 优：人工关节置换38分良：游离关节移植35分中：关节融合30分差：关节成型29分劣：异体关节置换26分讨论 对手部关节的损伤，尽管有很多治疗方法，但各种手术均有其适应证，也就是说，对不同部位的关节损伤，对不同的年龄，不同工种，和不同经济情况的患者要采用不同的方法治疗，才会得到满意的效果。 1关节融合术：手术操作简便，术后随访发现：手术后的关节稳定，有力，关节的肿胀，疼痛消失。特别适于关节周围软组织有严重损伤无法行关节重建及体力劳动者。另外手术费用低，住院时间少，都是其优点。因此对需要力量的劳动者和一些相对不太重要的关节，如远侧指间关节，可选择作关节融合术。但融合手术可造成关节活动的丧失，对手的功能有影响。因此，对手部重要的关节如拇指腕掌关节，手指的掌指关节最好不要采用融合手术。 对任何手术而言，适应证的选择必然是首要的。你对各种手术方法的适应证是否已掌握？ 2关节成形术：手术只是将一个僵硬的关节作成一个杵臼式的假关节。为了保证此假关节不再融合，可用克氏针将两骨端保持一定的距离或用关节周围的掌板或肋软骨膜垫衬在中间，这样关节有了一定的活动。但由于关节周围软组织的瘢痕挛缩、关节粘连等，术后关节的活动度不会很大。而且由于关节韧带的切除，术后关节不稳定，用力捏物时无力。这种手术我们目前只选择在手的掌指关节及第一腕掌关节。从评分上看，尽管术后关节有了一定的活动度，但此方法仍比融合术的分低些。我们认为主要是适应证的选择问题。关节融合是在相对不重要的关节，手术后疼痛、畸形等症状均消失，握拳、捏物有力，手的功能影响不大，因此病人满意。关节成形后从一个僵直或活动度很小的关节恢复了一定的活动，因而对手的功能有改善。但是在捏物时关节稳定性较差，有时还有些疼痛，肿胀等，故在评分上有一定不利。因此，完全靠评分来判定优劣也不十分准确和全面，但能从总体上得到一个概念，对临床工作有一定参考价值。 3异体关节置换：由于关节囊，关节软骨等的排异反应问题未解决，晚期异体关节会出现塌陷、变形、脱位以至关节又失去活动度等问题而使手术失败，因此目前不宜采用。 4足趾关节游离移植：术后患者获得了一个有较好活动的关节，关节也较稳定。但手术复杂，需要医生有一定的技术水平；手术有一定风险，费用高；对足部也造成一定损伤。鉴于人工关节的使用，目前我们很少再采用此手术。5人工关节置换：近 20 年来，随着人工关节设计的不断改进，融合了解剖形状设计、骨整合、高新科技材料三种新概念，关节的老化、松动、塌陷等问题正在逐步得到改善，因而人工关节置换术的效果也越来越好。术后不但原关节的肿胀、疼痛、畸形消失，而且关节活动度的改善在这些手术中是最大的。但是人工关节置换术后，因为关节周围软组织的瘢痕挛缩，关节的活动度最终还不如手部原来正常的关节。有些关节周围软组织损伤严重，伸屈指肌腱缺损或皮肤条件差而无法修复的也不宜作人工关节置换。新的人工关节置入后多久会出现老化，及关节会不会松动等还需要进一步观察。此外，关节的价格较贵。但对需要作精细动作的轻体力劳动者，人工关节置换是较好的适应证。我们认为：通过生物学重建方法和组织工程的成熟应用，将有可能解决现存的很多问题，人工关节更趋完善，其使用也会更加广泛。 小结手术方式要点关节融合术适于关节周围软组织严重损伤无法行关节重建及体力劳动者关节成形术掌指关节及第一腕掌关节异体关节置换目前不宜采用足趾关节游离移植手术复杂；有一定风险，费用高；对足部也造成一定损伤人工关节置换需要作精细动作的轻体力劳动者参考文献1.周肇平.Artificial finger jointits past，present