ICU病人镇静治疗的应用 张建忠.ppt

ICU病人镇静治疗的应用 天津市第四医院麻醉科张建忠 提纲 1 镇痛镇静治疗概述定义 方法和目的2 在ICU镇痛镇静治疗的必要性烦躁的原因烦躁的后果3 镇痛镇静治疗药物的选择理想的镇痛镇静药物的特性临床常用镇痛镇静药物的比较 提纲 4 镇痛镇静治疗的策略与评价镇痛镇静治疗的使用策略镇痛镇静治疗效果的评价5 镇痛镇静治疗的副作用常见的副作用依赖与成瘾问题 提纲 6 镇静镇痛治疗中器官功能监测与保护 呼吸功能 循环功能 神经肌肉功能 消化功能 代谢功能 肾功能 凝血功能 免疫功能7 小结 1 镇痛镇静治疗概述 定义 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛 减轻病人焦虑和躁动 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 1 镇痛镇静治疗概述 方法 使用各种类型的镇痛镇静剂 包括 镇痛药 包括阿片和非阿片类的镇痛药镇静药 咪唑安定安定氯羟安定异丙酚心理疗法 精神治疗 放松法 自我调节法等物理疗法 按摩和理疗等 1 镇痛镇静治疗概述 目的 1 改善患者精神与肉体的舒适度 2 保证烦躁患者及医疗人员的安全 3 利于诊疗措施的实施 保证最佳治疗效果 4 通过改善人机协调性 尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗 5 降低应急反应 2 ICU病人镇痛镇静治疗的必要性 烦躁的原因 烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现 在ICU的发病率约55 其可源于原发性疾病或 和继发性因素 烦躁的原因 非器质性或病理性因素 焦虑 机械通气 恐慌 交流不能等 身体的不适 因监护或治疗而固定患者 所造成的不适 周围环境的刺激 单调的机械报警声 经常性的睡眠干扰 情感的 社会的孤独等 疼痛 恶性刺激 有创的检查和治疗 换药等 需强调 焦虑 失眠 疼痛 焦虑可形成恶性循环 加剧烦躁 烦躁的原因 器质性或病理性因素 原发病 中枢神经系统的损害 各型脑病等 代谢障碍 低氧血症 高碳酸血症 低钠和低血糖等 机械性因素 结石梗阻 肠梗阻 尿潴留等 烦躁的原因 其它因素 戒断症状 镇静剂 阿片类等 中毒表现 镇静剂 洋地黄类及其它药物 抗菌素 药物过量或付作用 抗胆碱类 苯二氮卓类等 烦躁的后果 焦虑 烦躁的不良影响包括即时和远期效应 烦躁的后果 即时效应 干扰器质性病因的诊断 引起血液动力学的紊乱 如高血压 心动过速 心输出量增加 恶化气体交换 增加耗氧量和CO2的产生 增加患者自残发生率 例如 意外拔管 气管插管 气切套管 深静脉导管等 烦躁的后果 远期效应 国外研究表明 55 的患者述在ICU期间存在明显的焦虑 其中78 患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量 美国的一项研究结果表明 患有焦虑者高于上述比例 烦躁的后果 远期效应 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者 进行的问卷调查结果表明 尽管预计治疗后疾病转归良好 但是治疗负荷 指侵入性的诊疗措施 如机械通气治疗等 的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿 然而 当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾 则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88 8 烦躁的后果 综上所述 我们在抢救生命 治疗疾病的过程中 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感 使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦 并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗 不论从患者的近期或远期治疗效果而言 尤其对于接受高负荷治疗的患者 镇痛镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分 3 镇痛镇静治疗药物的选择 3 1理想的镇痛镇静药物的特性3 2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较3 3中华重症医学会ICU使用镇痛镇静治疗的建议 3 1理想的镇痛镇静药物的特性 作用迅速且持续时间可预测 具有遗忘作用 以及抗焦虑和镇痛作用 无副作用 尤其是对呼吸与循环功能的影响 通过静脉给药能控制其药物动力学 吸收 分布 代谢和排泄 3 1理想的镇痛镇静药物的特性 尽管存在脏器功能衰竭 仍无蓄积 代谢产物无药物活性 实施治疗简单 药供方便且价格低廉 具有拮抗剂 与其它药物的相互作用弱 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 常用镇痛镇静药物的分类阿片类 镇痛药 苯二氮卓类 镇静药 异丙酚 全麻药 氟哌啶醇 神经安定类药 3 2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较 常用镇静药物的比较安定 地西泮 Valium 与咪唑安定 力月西 Midazolam 共同药物学特点 镇静催眠抗焦虑肌松抗惊厥致遗忘作用其它 脑保护作用等 安定与咪唑安定的差别 安定咪唑安定水溶性1 01 54分布容积 L kg 1 2 分布半衰期 H 0 60 3血浆清除半衰期 H 32 472 3 约为前者的1 10 代谢产物肝脏代谢 去甲羟甲基有活性基仍有活性剂量根据临床需要给同左推荐 0 1 0 2mg Kg0 15 0 30mg Kg作用起始时间1 5 min 立即副作用静脉的刺激低血压代谢产物较多 静脉扩张 3 2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较 常用镇痛药物的比较吗啡 Morphine 芬太尼 Fentanyl 疼痛 是与组织损伤 潜在损伤 或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历 在镇痛治疗中多与镇静催眠药联合应用 若明确为疼痛引起的烦躁或 和谵妄 则可单独使用 如手术后 癌痛等 吗啡与芬太尼的比较 I 吗啡芬太尼水溶性高低血浆清除半衰期 H 2 33 7代谢产物肝脏代谢 肝脏代谢剂量根据临床需要给予同左推荐 2 10mg 2 4H0 05 0 1mg 0 5 2H 3 2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较 其它药物 异丙酚药动学特点 起效快 持续时间短 小于1分钟 停止给药迅速苏醒 半衰期 H 1 7 对肝肾功能无损害 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 异丙酚适应症 对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者 需经常检查神经系统功能者 颅内高压患者 可在脱机过程中使用 短时的镇静 如创伤性的操作 转运等 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 异丙酚临床应用 起始剂量 1 3mg kg 2mg Kg IVin30sec 维持剂量 1 4mg kg h 一般 2mg Kg H 可致遗忘 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 异丙芬副作用 低血压明显气管痉挛高脂血症偶见癫痫样抽搐注射局部的疼痛可诱发感染 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 其它药物 氟哌啶醇 Haloperidol 属丁酰苯类抗精神病药物 作用同氯丙嗪 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 其它药物 氟哌啶醇药动学特点 起效快 持续时间相对较长 半衰期 H 21 肝脏代谢成无活性产物 由尿排出 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 其它药物 氟哌啶醇药物治疗学优势 对呼吸和循环的影响小 对肾功能无影响 抗胆碱作用弱 锥体外系副作用 无诱发癫痫发作的作用 3 2临床常用镇静治疗药物的比较 其它药物 氟哌啶醇临床应用 起始剂量 2 5mg 最大单剂应 40mg 每20min 可追加5mg 直到烦躁消失 维持剂量 5mg 4 6小时 3 3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议 建议1 血流动力学稳定病人 吗啡仍是ICU首选和常见的镇痛剂 3 3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议 建议2 芬太尼常用于血液动力学不稳定和肾功能不全的患者 需静脉持续点滴 3 3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议 建议3 急性疼痛病人短期镇痛可应用芬太尼 不建议使用杜冷定 非甾体类抗炎药进行镇痛治疗 3 3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议 建议4 咪唑安定和异丙酚是对急性疼痛患者短期 24小时内 镇静治疗的首选药 3 3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议 建议5 氯羟安定是长期镇静治疗的首选药 但常需咪唑安定起步治疗 3 3中华重症医学会ICU镇痛镇静治疗指南建议 建议6 氟哌啶醇是伴有谵妄患者的首选药物 虽静脉使用安全有效 但在美国尚未获准使用该途径 另外 安定 氯胺酮 苯巴比妥钠 氯丙嗪和硫贲妥钠等不推荐常规作为镇静治疗药物 4 镇痛镇静治疗的策略与评价 4 1镇痛镇静治疗的使用策略4 2镇痛镇静治疗效果的评价 4 1镇静治疗的使用策略 在对患者实施或加强镇痛镇静治疗之前 应首先 正确评价患者的焦虑状态和镇静效果 诊治引起焦虑的器质性或病理性因素 必要时通过血药浓度监测 调整用药量 利用个体化的认知评价法 而非药理学方法 麻醉深度评价 4 1镇静治疗的使用策略 在对患者实施或加强镇痛镇静治疗之前 应注重镇静治疗的基础治疗 即改善患者的诊治环境 减少不必要的不良刺激 包括 患者的体位 姿势的变化和防止耳的受压等 预防褥疮的护理措施 各种导管的固定和合理安置 防止牵拉所致的不适和疼痛等 4 1镇痛镇静治疗的使用策略 镇痛镇静治疗的基础治疗减少患者的视觉刺激 控制灯光强度 和噪音 减少干扰 尽量有计划的实施采血 体检等 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者 采取灵活的家属探视制度 4 1镇痛镇静治疗的使用策略 在准备实施镇痛镇静治疗时 必须对患者实施基本生命指标的监护 MASTER原则 见表1 4 1镇痛镇静治疗的使用策略 4 2镇痛治疗效果评价 数字评分法 NRS NRS是一个从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛 其在评价老年病人急 慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 012345678910不痛痛 但可忍受疼痛难忍数字疼痛评分尺 4 3镇静治疗效果的评价 Ramsay评分1级 焦虑和烦躁2级 安静 合作和定向力维持3级 仅有遵嘱反应4级 睡眠状态 但叩眉反应敏感或对强烈声音刺激反应5级 睡眠状态 并且对上述刺激反应微弱6级 对恶性刺激也无反应 5 镇痛镇静治疗的副反应 5 1常见的副反应5 2依赖与成瘾问题 5 1常见的副反应 可能延误对于神经系统疾病的诊断缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩增加院内感染发生的概率增加静脉血栓的发生率皮肤的压迫延迟苏醒 5 2依赖与成瘾问题 基本概念 阿片样物质反复使用引起的依赖和成瘾 是一复杂的生理和心理现象 它不仅涉及到上述的有关中枢阿片肽能神经元系统 而且与情绪 情感 学习和记忆密切相关 5 2依赖与成瘾问题 基本概念 依赖 指生理上需要不断用药才能防止戒断症状的出现 这也称为身体依赖 成瘾 在完全脱毒的情况下 由于渴求欣快感的强烈欲望 迫使成瘾者继续用药 这种现象称精神依赖 而这种状态称为成瘾 5 2依赖与成瘾问题 基本概念 成瘾与学习记忆的关系 脑功能成像研究发现 已戒除阿片的成瘾者通过回忆欣快经历而引发心理渴求时 脑内与学习记忆相关的脑区 如前额叶 海马 杏仁核和小脑等处的代谢活动明显增加 提示成瘾与学习记忆的关系密切 从而提出 有记忆的欣快感的渴求是成瘾的物质基础 5 2依赖与成瘾问题 ICU镇痛镇静治疗后是否遗留对阿片样物质的依赖与成瘾 尽管这方面的定论性研究尚缺乏 但有两点是肯定的 第一 从客观或药理学角度讲 这种依赖与成瘾的可能性是存在的 第二 从临床观察结果而言 对阿片样物质的依赖 成瘾问题 并未影响现行镇静治疗措施的实施 5 2依赖与成瘾问题 ICU镇痛镇静治疗后是否遗留对阿片样物质的依赖与成瘾 依赖与成瘾未造成严重后遗现象 的可能原因 现行镇痛镇静治疗药物的停用 多采取逐步减量的方式 最终完全停用 这在一定程度上避免了身体依赖的发生 阿片样物质引起欣快感的发生多在满足正常情感和情绪维持的基础上发生 而目前临床使用外源阿片样物质是对抗机体对于伤害性刺激的感觉和力图改善伤害性刺激对于情感 情绪的负面影响 故此 相对而言产生欣快经历的可能性较小 5 2依赖与成瘾问题 依赖与成瘾未造成严重后遗现象 的可能原因 目前临床镇痛镇静治疗多采取联合用药 其中大部分镇静剂 如苯二氮卓类药物 异丙芬等 具有致遗忘作用 即记忆缺失 由于成瘾的物质基础是有记忆的欣快感的渴求 故此 即便在治疗过程中产生了欣快感 也因遗忘作用而使患者不易发生精神依赖 或成瘾 6 镇静镇痛治疗中器官功能监测与保护 6 1呼吸功能6 2循环功能6 3神经肌肉功能6 4消化功能6 5代谢功能6 6肾功能6 7凝血功能6 8免疫功能 6 1呼吸功能 多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制 阿片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感病人发生支气管痉挛 故有支气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇痛药 深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱 影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除 增加肺部感染机会 6 2循环功能 镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化 阿片类镇痛药在血流动力学不稳定 低血容量或交感神经张力升高的病人更易引发低血压 镇痛镇静不足时 病人可表现为血压高 心率快 此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率 应结合临床综合评估 充分镇痛 适当镇静 并酌情采取进一步的治疗措施 6 3神经肌肉功能 阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用 干扰对重症病人的病情观察 并在一些病人中引起幻觉加重烦躁 长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估 应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能长时间制动长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少 并增加深静脉血栓 DVT 形成的危险 应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能 6 4消化功能 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘 并引起恶心 呕吐 肠绞痛及奥狄括约肌痉挛肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除 肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢 肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的病人应及时调节剂量 胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应 可表现为腹胀 消化不良 恶心 呕吐 腹泻和消化道溃疡 严重者可致穿孔或出血 6 5代谢功能 大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢 促进儿茶酚胺释放 增加肝糖原分解增加 使血糖升高 丙泊酚以脂肪乳剂为载体 长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平 并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量 丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍 发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人 5mg kg h 表现为进展性心脏衰竭 心动过速 横纹肌融解 代谢性酸中毒 高钾血症 6 6肾功能 吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留 氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用 大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死 乳酸酸中毒及渗透性过高状态 非甾体抗炎药可引发肾功能损害 尤其低血容量或低灌注病人 高龄 既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重 6 7凝血功能 非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长 大剂量引起低凝血酶原血症 可考虑补充维生素K以防治 6 8免疫功能 长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下 疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用 在进行疼痛治