CRRT的治疗.ppt

CRRT的治疗 血液净化中心2017 5 一 CRRT的定义及基本原理二 CRRT的特点1 特殊作用的特点2 优点及并发症三 CRRT的应用1 在重症肾脏疾病中的治疗应用2 在非肾脏疾病中的治疗应用四 CRRT的治疗时机五 CRRT的治疗六 小结 一 CRRT的定义及基本原理 血液净化技术 各种连续或间断清除体内过多水分 溶质方法的总称 肾脏替代治疗 利用血液净化技术清除溶质 以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 临床上一般把单次治疗持续时间 24小时的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗 IRRT 将治疗持续时间 24小时的RRT称为连续性肾脏替代治疗 CRRT 血液净化BloodPurification 腹膜透析PD血液透析HD血液滤过HF连续肾脏替代治疗CRRT血浆置换TPE血液灌流HP血浆滤过吸附CPFA免疫吸附 一 CRRT的定义及原理 治疗模式 一 CRRT的定义及原理 CRRT溶质清除机制弥散diffusion对流convection吸附adsorption 弥散作用的原理浓度梯度 半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止腹膜 透析器的中空纤维膜均是半透膜 弥散作用的原理浓度梯度 清除率与分子大小 膜孔通透性 及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质 BUN Cr等 清除效果好于大分子溶质 细胞因子等 因为血液中小分子溶质的浓度高 膜内外浓度差大 其次 同样的膜对小分子溶质阻力小 对流的原理压力梯度 跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶质移动从压力高的一侧到压力低的一侧 跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶质移动从压力高的一侧到压力低的一侧人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过 hemofiltration 中 弥散与对流的比较 1 透析对小分子溶质清除好于滤过2 应用高通量透析膜后 血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式3 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果4 血液滤过为等渗脱水 血流动力学稳定因此 临床中多使用血液滤过模式 吸附作用原理 膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积 对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 一 CRRT的定义及原理 二 CRRT的特点 特殊作用特点1 参与炎症介质 如IL 1 IL 8 补体C3a C5a 内毒素等 的清除2 高通量透析器 生物相容性好3 可明显减轻组织或器官间质水肿从而改善循环4 维持机体内环境的稳态 便于临床用药及营养支持治疗 二 CRRT的特点 CRRT优点1 血流动力学状态稳定缓慢 等渗的清除水和溶质 容量波动小 胶体渗透压变化小 能随时调整液体平衡 与普通HD相比 更符合生理情况2 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 溶质清除效率高3 代谢控制率佳 利于营养支持4 长时间 大量清除容量负荷5 清除炎症介质使用高通量 高相容性滤过器 通过多种形式清除炎症介质6 可床旁完成 三 CRRT的应用及进展 CRRT特殊的作用特点及优点决定其广泛的应用领域 三 CRRT的应用 三 CRRT的应用 瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中 采用CRRT治疗的ARF患者同HD组相比 尽管死亡率没有差异 但肾功能恢复率前者显著增高另外一项ARF研究显示 尽管两个模式的28天 60天 90天生存率 肾脏支持时间 ICU留置时间和住院天数无差异 但是CRRT低血压的发生率低于HD CRRT在非肾脏疾病中的治疗应用MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术 慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热 三 CRRT的应用 三 CRRT的应用 CRRT应用于脓毒症 SIRS 全身炎症反应综合征 MODS 多器官功能障碍综合症 直接清除细胞因子和炎症因子补体激活物 蛋白体酶 TNF a IL 1 IL 6 心肌抑制因子等 调节NF KB表达和单核细胞凋亡间接纠正血液动力学和内环境异常 清除过多的容量负荷 纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱CRRT通过上述作用影响终点事件 如重症脓毒症 休克或死亡 发生核因子kB NF kB 体系主要涉及机体防御反应 组织损伤和应激 细胞分化和调亡以及肿瘤生长抑制过程的信息传递 三 CRRT的应用 CRRT应用于肝衰竭清除机体代谢产物及毒素清除肝脏无法清除的机体代谢废物清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子纠正电解质紊乱防止脑水肿改善心血管的稳定性 防止因低血压与缺氧导致脑损伤血浆渗量变化小肝衰时全身血管阻力降低 有效循环血容量减少 血浆内NO水平增高 血透时易发生低血压 CRRT可减少风险 三 CRRT的应用 CRRT应用于ARDS 急性呼吸窘迫综合征 清除炎症介质 改善预后补充碳酸氢盐 纠正酸中毒 减轻高碳酸血症效果保证组织灌注情况下 控制液体平衡 减轻肺水肿 有助于改善氧合指数尤其是在与体外膜肺 ECMO 相连后 治疗效果佳 三 CRRT的应用 急性重症胰腺炎SAP发病急 病情危重 死亡率高胰酶异常激活 胰腺血供障碍或缺血再灌注损伤等导致的以胰腺局部微循环障碍为主的炎症反应 可导致SIRS易发生MODS易发生休克常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱以呼吸系统并发症 糖尿病最常见以胰腺脑病 ARDS病死率最高 三 CRRT的应用 急性重症胰腺炎SAPCRRT清除炎症介质 细胞因子 改善免疫活跃状态CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能 重建机体免疫系统稳态CRRT治疗急重症胰腺炎 氧合指数有明显改善 血清尿素氮 肌酐和尿酸均降低 且治疗时间越长 降低越明显CRRT能降低病死率 三 CRRT的应用 急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征机体容量负荷过重是急性失代偿心力衰竭发生发展的主要原因其伴有肾功能受损时 可描述为心肾综合征应用袢利尿剂后导致的不良预后或患者被再次收住入院治疗的风险增加袢利尿剂的使用会导致去甲肾上腺素 肾素及醛固酮分泌增加 其中 肾素增加的程度与患者的死亡率呈正相关 三 CRRT的应用 CRRT应用于急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征CRRT治疗患者的峰值摄氧量 运动耐量均得到明显改善血浆去甲肾上腺素 肾素和醛固酮的水平明显下降但是有研究证明 与血液透析相比 对心肾综合征患者进行单纯性的药物治疗可能更有助于肾功能的改善 三 CRRT的应用 CRRT应用于心脏手术后心血管手术由于应用体外循环 血流动力学的改变 激活炎症因子 患者容易并发ARF ARDS等 甚至出现MODS 直接危及患者生命CRRT尤其是高通量血液滤过 在术后迅速浓缩血液 维持水电解质平衡 并可协助或替代肾脏功能 有助于肾脏功能的恢复 能清除一些炎症因子 减轻炎症反应 广泛地应用于心血管手术后的治疗 现在在美国有30 40 的心脏手术后应用CRRT技术 三 CRRT的应用 CRRT应用于烧伤 烧伤伴全身感染患者随机接受CRRT治疗可显著降低内毒素 TNF a IL 1 IL 6和IL 8的水平 然而住院时间 死亡率并无显著差异 三 CRRT的应用 CRRT应用于其他疾病1 脑外伤 CRRT技术可以平稳的降低颅内压 维持颅内压的稳态及良好的血流灌注 增加患者对颅内高压的耐受性 改善患者的预后2 乳酸酸中毒 CRRT可以排除乳酸 纠正乳酸酸中毒3 蛇毒 药物中毒 CRRT在中毒治疗中有一定的作用 可采取的模式有CVVHDF 毒鼠强 低流量血液透析 丙戊酸钠中毒 CVVHD 锂中毒 高效血液透析 万古霉素过量 CAVHD 如乙二醇中毒 等4 高热 高钠血症 挤压综合征 急性肺损伤等等 三 CRRT的应用 严重血钠异常CRRT的介入时机不十分明确 研究表明 重度低钠血症发生38 48小时内接受CRRT治疗 Glasgow评分和APACHE评分均获得显著改善 另外几项报道显示 发生高钠血症24 48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效 且未发生并发症 四 CRRT的治疗时机 单纯性AKI血清肌酐 354umol L或尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平2 3倍或尿量 0 5ml kg h 时间达12小时脓毒血症 急性重症胰腺炎 MODS ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗严重并发症 经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多 急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 五 CRRT的治疗 抗凝血滤器选择置换液治疗并发症及处理 CRRT的抗凝 普通肝素前稀释首剂量15 20mg 追加剂量5 10mg h后稀释首剂量20 30mg 追加剂量8 15mg h治疗结束前30 60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量治疗时间越长 追加剂量应逐渐减少最好4个小时检测一次APTT时间 使延长并达到正常值的两倍 CRRT的抗凝 低分子肝素首剂量60 80IU kg 推荐在治疗前20 30minIV追加剂量30 40IU kg 每4 6hIV治疗时间越长 追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性 根据测定结果调整剂量 CRRT的抗凝 局部枸橼酸抗凝滤器前 4 枸橼酸钠180ml h持续注入 控制滤器后游离钙离子浓度0 25 0 35mmol L静脉端 0 056mmol L氯化钙生理盐水液 10 氯化钙80ml NS1000ml 40ml h 控制体内游离钙离子浓度1 0 1 35mmol L也可采用枸橼酸置换液重要 需考虑实际血流量 依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠 或枸橼酸置换液 和氯化钙输入速度 CRRT的抗凝 无抗凝剂治疗前40mg L肝素盐水预冲保留灌注20minNS500ml冲洗治疗中每30 60min NS100 200ml冲洗管路和滤器 血滤器选择 通常采用高通透性生物相容性透析器根据治疗模式的不同进行选择推荐高通量膜需要进行大量液体清除推荐低通量膜需要进行以弥散为主的清除 置换液 电解质 原则上应接近人体细胞外液成分 根据需要调节钠 钾和碱基浓度碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐采用枸橼酸抗凝时 要配制低钠 无钙 无碱基置换液糖浓度通常为100 200mg dl无糖置换液可引起低血糖反应 高糖置换液可能引起高血糖症 不推荐温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应应注意患者的保暖和置换液 透析液加温 细菌学检查必须使用无菌置换液高通量透析可能存在反向滤过 应使用无菌透析液 置换液 碳酸氢钠应在使用前加入 或单独加入 以免与钙 镁形成沉淀 前稀释与后稀释模式 CVVH和CVVHDF模式前稀释法置换液从滤器前动脉管路输入优点 使用肝素量小 不易凝血 滤器使用时间长缺点 进入滤器的血液已被稀释 清除效率降低适用于每日清除液体高或基础血粘度相对较高 Hct 35 后稀释法置换液从滤器后静脉管路输入 为标准方法优点 节省置换液用量 清除效率高缺点 容易凝血 超滤速度不能超过血流速度的30 主要并发症处理 急性并发症如低血压 管路凝血 过敏 空气栓塞等 处理同血液透析致热源反应透析液和置换液应确保严格无菌若治疗过程中出现肌肉颤抖 畏寒等症状 需立即更换置换液对剩余的置换液进行细菌学检查滤器凝血当滤器的滤过率下降50