IgA 肾病诊断及治疗.ppt

IgA肾病诊断及治疗规范 概述IgA肾病 IgAnephropathy IgAN 是一免疫病理学诊断病名 特征 是肾小球系膜区或 和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积 这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生 临床表现 以血尿最常见 但有多种类型 IgAN有原发性及继发性之分 原发性者目前病因不明者 继发性指继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎 狼疮肾 肝硬化等 这些病因所致的属继发性IgAN 不在讨论范围 原发性IgAN为各类原发性肾小球疾病中常见的一种类型 也是引起终末期肾衰的原因之一 无论从发病机制还是从临床角度看 IgAN是临床表现多样化 组织学形态改变轻重不一 预后也相差甚远的一大类疾病 应将其视为一组具有相同肾脏免疫病理特征的临床症候群 诊断和鉴别诊断 病理 免疫病理 病理改变多样化 可有各种类型肾小球疾病的病理改变 既可以有肾小球固有细胞的改变 也可有各种炎性细胞的浸润 新月体形成等等 无固定形式根据病情轻重 1982年WHO正式将IgAN的组织学表现分为五级 1996年Hass根据肾小球组织学病变严重程度的不同 也分为五型 WHO 1982年 将IgA肾病的组织学表现分为五级 级为轻微损害 光学显微镜大多数肾小球正常 少数有轻度系膜增生 无小管及间质损害 级为微小病变伴少量节段性 区域性增生 级为局灶节段性肾小球肾炎 少于50 的肾小球呈显著变化 偶有局灶间质水肿和轻度炎症细胞浸润 级呈弥漫系膜损害伴有增殖和硬化 少于50 的肾小球呈粘连和新月体 有明显的肾小管萎缩和间质炎症 级为弥漫硬化型肾小球肾炎 累及80 以上肾小球 可呈球形硬化 玻璃样变 球囊粘连 50 以上肾小球有新月体 肾小管及间质损害更为严重 1996年Hass根据肾小球组织学病变严重程度的不同 也分为五型 型 轻微病变 型 局灶硬化样病变 型 局灶增殖性肾小球肾炎 型 弥漫增殖性肾小球肾炎 型 晚期慢性肾小球肾炎 Hass认为间质重度纤维化 40 的肾小管萎缩 是预后不良的重要指标 因此 他提出无论肾小球的组织学改变属那种类型 只要皮质间质中 40 的小管萎缩或消失 即可归属于第五种亚型 其预后不佳 免疫病理为诊断IgAN的必须条件 IgA在系膜区 系膜旁区呈弥漫性或节段性分布 除IgA沉积外 多数病例可以伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积 IgG和IgM分布与IgA分布相类似 部分患者的毛细血管壁可有IgA沉积 C3经常合并存在 而C1q和C4则较少或缺如 临床表现及其分型 从临床角度可以将IgAN分为 反复肉眼血尿大量蛋白尿无症状尿检异常血管炎高血压终未期IgAN 反复肉眼血尿型 特征 肉眼血尿反复发作 血尿发作有明显的诱因 多数是各种感染 如上呼吸道感染 扁桃体炎 胆囊炎 腹泻等 通常在感染数小时后出现肉眼血尿 可为新鲜血尿 也可为陈旧性 发病期间有腰酸胀痛感 血尿间歇期间不伴大量蛋白尿和高血压 病理改变 系膜增生性病变为主 在疾病发作二周内行肾活检 肾小球内可见少量 10 节段性细胞性新月体 无袢坏死 小管间质病变轻 无其他血管性病变 大量蛋白尿型 临床突出表现持续性蛋白尿 通常无肉眼血尿及高血压病史 根据是否合并其他症状将其分为经典型 A型 和非肾病型 B型 两个亚型 A型 具有 三高一低 典型肾病综合征体征 病理改变以单纯轻度系膜增生为主 无肾小球硬化性及明显的间质改变 B型 有大量蛋白尿 但水肿不明显 常常有夜尿增多现象 临床俗称 干性肾病 肾脏病理检查可见肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤维化等慢性化改变 此类型患者病程往往迁延较长 预后不良 无症状尿检异常型 多数患者起病隐匿 根据是否合并蛋白尿也将其分为两个亚型 A型 仅表现持续性镜下血尿 无蛋白尿 亦无高血压及肾功能不全等临床表现 病理改变以系膜增生性病变为主 间质及血管病变不明显 B型 表现持续性镜下血尿伴轻 中度蛋白尿 2 0g 24h 不伴高血压及肾功能减退 病理改变变异较大 从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等 间质病变轻重不一 往往与临床表现难以联系 血管炎型 普遍起病较急 病情进展较快 临床上血尿症状较突出 可合并有高血压及肾功能损害 部分患者血液中抗中性粒细胞胞浆抗体 AN2CA 阳性 肾组织学病理改变除系膜病变外 有明显的血管袢坏死及间质血管炎等病变 新月体可 30 高血压型 突出表现为血压持续升高 需用降压药物控制 可伴有不同程度的肾功能不全 除尿检异常外 可有孤立性肉眼血尿 病理检查示肾组织中有较多的废弃性病变 如 局灶节段性肾小球硬化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化 终末期IgA肾病型 ESRD型 除表现蛋白尿 镜下血尿及高血压外 还合并尿毒症其他症状 血肌酐 5mg dl 442 mol L 以上 B超显示肾脏缩小 双肾皮质变薄 反光增强 鉴别诊断 凡是在肾小球系膜区中存在以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积时 必须常规检查肝功能 HBV HCV及自身抗体 只有在排除了如狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 肝硬化引起的肾脏损害等能导致继发性肾小球系膜区IgA沉积后 才能考虑IgAN的诊断 治疗 IgAN治疗方案的选择主要根据其临床类型的不同 有针对性地采取措施分型治疗 反复发作肉眼血尿型 根除原因 关键在于积极寻找及根除诱发血尿原因 如反复发作性扁桃体炎 胆囊炎 鼻窦炎 慢性肠炎等 若一时无法找出疾病诱因 择期摘除扁桃体 往往可减少肉眼血尿发作 大黄制剂 其治疗目的在于抑制系膜细胞增殖 新肾炎胶囊 大黄素 20mg2次 d或清肾丸3 02次 d 雷公滕多甙片 20mg3次 d 主要用于合并蛋白尿患者 一旦蛋白尿转阴 即可停用 无症状尿检异常型 A型 以抑制系膜增生 缓解血尿为主要目的 大黄制剂 新肾炎胶囊20mg2次 d或 肾炎宁2片3次 d B型 治疗目的在于抑制系膜病变 减少蛋白尿及血尿 雷公藤多甙片20mg3次 d 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 和 或 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 大黄制剂 新肾炎胶囊20mg2次 d或肾炎宁2片3次 d 以上三种药物可以并用 大量蛋白尿型 A型 强的松0 8 1mg kg d 诱导8周后 遂渐递减剂量至维持量治疗 通常每二周单日撤减10mg 直至15mg 隔日 3 6月 ACEI ARB 应根据尿蛋白谱的变化决定用药种类 时间及方式 雷公滕多甙片 仅在强的松减量时开始使用 大黄制剂 新肾炎胶囊20mg2次 d或肾炎宁2片3次 d 环磷酰胺 CTX 0 8 1 0静脉输注1次 月 6次 若病情不缓解可追加疗程 0 8 1 0静脉输注3个月1次 总量 8g 仅用于减撤药物过程中病情复发者 B型 双倍剂量雷公滕多甙片 40mg3次 d 若使用超过2个月无效 改为常规剂量 ACEI ARB 大黄制剂 新肾炎胶囊20mg2次 d或肾炎宁2片3次 d 以上三种药物可以并用 治疗困难病例可以试用霉酚酸酯 MMF 方法见血管炎型 血管炎型 一 首选MMF治疗 MMF合并甲基强的松龙 MP 冲击或小剂量强的松口服或MMF单独应用 MP冲击 使用方法 0 5g d 静滴3天 以小剂量强的松维持 适应证 适用于肾病理切片中有较多的细胞性新月体及血管袢坏死 同时临床上合并大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者 MMF 2 0g d 6个月 1 5g d 6个月 1 0g d 6个月 0 75g d 6个月 总疗程2年以上 若体重50kg以下的者 MMF的起始剂量为1 5g d 强的松 20mg d 一个月后开始遂渐减量 每2周隔日减5mg至10mg后改隔日维持 视病情变化决定维持时间长短 合并应用ACEI ARB 合并应用大黄制剂 新肾炎胶囊20mg2次 d或肾炎宁2片3次 d 二 适用于无条件使用MMF治疗者MP冲击 0 5g d 静滴3天 该法仅适用于肾组织中有较多的细胞性新月体及血管袢坏死 同时临床上合并有大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者 环磷酰胺 CTX 1 0g1次 月 静滴 连续用6个月后改为每3个月1 0g 总剂量8g 强的松 20mg d 6个月后开始遂渐减量 以每2周隔日减5mg的速度撤至隔日10mg的剂量维持 视病情变化决定维持时间长短 合并应用ACEI ARB 合并应用大黄制剂 新肾炎胶囊20mg2次 d或肾炎宁2片3次 d 高血压型 重点是控制高血压 力求把血压控制在120 70mmHg左右 延缓肾功能不全进展 钙通道阻滞剂 CCB 伴小剂量利尿剂 ARB ACEI 首选ARB或双通道排泄ACEI 血肌酐 3 0mg dl 265 2 mol L 时慎用ACEI 大黄素制剂 选择其中一种 新肾炎胶囊20mg2次 d或新保肾片2片3次 d 纠正酸中毒 纠正钙磷代谢紊乱 雷公滕多甙片 仅限于合并大量蛋白尿时短期使用 禁用激素 终未期IgAN型 处理原则同终未期肾功能衰竭 重点在于延缓肾功能恶化的速度 减少并发症 维持机体内环境稳定 预后 开始人们认为IgAN是一个良性经过的疾病 近年来一系列研究证实本病为慢性进行性疾病 少数病人有相当长的缓解期 大多数临床病程为长期缓慢进展 最终可导致终末期肾病 是引起终末期肾衰的常见原因 因此有学者把IgAN形容成是 使亿万人饱受病痛折磨的令人憎恶的疾病 影