神经内科入院记录2012-8-15.doc

平顶山市第一人民医院 神 经 内 科 入 院 记 录 科别： 病房： 床号：3住院号：科入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄：岁民族：婚配：职业：现住址：工作单位：联系电话：身份证明号：入院时情况：籍贯：入院时间：病史陈述者：病史采集时间：联系人：与患者关系：联系人电话：主 诉：现病史： 既往史： 个人史： 婚育史： 月经史： 家族史：体 格 检 查T: ； P：次/分； R: 次/分； 身高：m； 体重：kg；Bp：左mmHg，右mmHg； 体重指数：发育： 营养： 体位： 体型： 合作程度：皮肤：浅表淋巴结：头颅五官：颈部： 甲状腺： 颈静脉： 颈部血管杂音：肺：心脏：腹部：脊柱四肢：泌尿生殖系统：神 经 系 统 专 科 检 查意识：清醒 嗜睡 昏睡 昏迷（浅中深） 模糊 谵妄精神：正常 淡漠 欣快 躁狂 抑郁 Glasgow昏迷评分（GCS）：分定向力：时间：正常 减退 不能； 空间：正常 减退 不能；人物：正常 减退 不能计算力：100-7=，93-7=，86-7=。记忆力：远期 近期语 言：表达 理解 复述 命名 阅读 书写失语症初步判定：Broca A， Wernicke A， 混合性 其他：脑神经 嗅觉：左正常 减弱 消失 幻嗅 不合作右正常 减弱 消失 幻嗅 不合作 视力：左眼底左：视乳头边界，；A:V=:； 眼底渗出物及出血 右眼底右：视乳头边界，；A:V=:； 眼底渗出物及出血 视野（粗测）：眼裂大小眼睑下垂瞳孔大小瞳孔形状直接对光反射间接对光反射左mmmm+，-+，-右mmmm+，-+，-眼球运动： 凝视 复视 斜视眼球震颤： 调节反射：眼球突出/凹陷： 其他： 面部感觉： 直接角膜反射 间接角膜反射颞肌： 咬肌： 左+，- +，-下颌反射：正常 减弱 活跃 不合作 右+，- +，- 眼裂：左 ，=， 右 鼻唇沟： 皱额： 闭目： 口角： 鼓腮： 示齿： 味觉： 耳语：左 右 Rinne T：左 右Weber T：居中 偏左 偏右 不合作 Schwabach T: ，=， 正常人 发声： 吞咽： 饮水： 悬雍垂：居中 偏左 偏右 软腭弓：左右 咽反射：左右 转颈： 耸肩：左右 肌萎缩： 伸舌：居中 稍 明显 偏左 偏右 舌肌萎缩/颤动：运动与共济肌肉营养：正常 萎缩 或肥大 部位：肌张力：肌力：肩关节肘关节腕关节指关节髋关节膝关节踝关节趾关节轻瘫试验左无 上肢 下肢右无 上肢 下肢共济运动：指鼻睁眼指鼻闭眼轮替反跳跟膝胫闭目难立左睁眼：稳 不稳 不合作右闭眼：稳 不稳 不合作加强：稳 不稳 不合作步态：不自主运动：肌束颤动：感觉系统：痛温触觉：深感觉：皮层感觉：反射：（深反射：正常+，减弱+，消失-，活跃+，亢进+；浅反射及病理反射：正常+，减弱+/-，消失-）二头肌三头肌桡尺膝反射踝上腹壁中腹壁下腹壁提睾肛门跖左右髌阵挛踝阵挛HoffmannRossolimoBbbinskiChaddockOpenheimGorden强握掌颏吸吮左右脑膜刺激征：颈强直 无 有； 颏胸距：横指； Kering征：无 左 右； Brudzinski征：无 左 右。