宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切致严重低钠血症分析.doc

宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切致严重低钠血症分析宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切致严重低钠血症分析李斌楮黎首都医科大学附属北京安贞医院妇产科100029中国妇幼保健2007年第22卷中国图书分类号R737.33文献标识码B文章编号1001-4411(2007)30.4312.02【摘要】目的:分析宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切致严重低钠血症病例,探讨复杂官腔镜手术并发症低钠血症的治疗和预防.方法:总结2例行官腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术导致严重低钠血症病例的临床资料.结果:例1于手术50min后感恶心,呕吐,查血清电解质:钠110mmoL,此时膨宫液用量10000ml,排出7800ml.例2于手术进行1h感恶心,呕吐,查血清电解质:钠106.7mmol/L,此时膨宫液用量8000ml,排出6500ml.2例均诊断为重度稀释性低钠血症,立即停止手术,例1静脉补充乳酸林格氏液,生理盐水,静脉注入速尿,于术后16h血电解质恢复正常,临床症状逐渐消失;例2静脉补充15%氯化钾,3%氯化钠盐水,静脉注入速尿,于术后2h临床症状消失,术后8h血电解质恢复正常.结论:复杂的宫腔镜手术,在手术进行0.5h的时候,给予速尿,将有可能预防稀释性低钠血症的发生;如一旦发生低钠血症,立即给予高浓度氯化钠盐水,15%氯化钾,速尿对症治疗,将有利于迅速缓解症状,使预后良好.应用可以连续监测膨宫压力,膨宫液体出入量的先进设备,双极电切系统,生理盐水膨宫,提高医师手术技能,术前评估高危因素并给予相应处理,完善术中监测制度,及时发现和治疗,是防治严重低钠血症发生并避免不良后果的关键.【关键词】官腔镜低钠血症子宫粘膜下肌瘤电切术官腔镜下手术切除子宫粘膜下肌瘤或肌壁问内突型肌瘤,具有创伤小,恢复快,安全,无需切除子宫等优点.经官腔镜电切术目前一般采用单极电切系统,应用低粘度非电解质灌流液膨宫,以5%葡萄糖溶液最常用.大量灌流液在短期内迅速吸收可导致稀释性低钠血症,使用各类低粘度灌流液低钠血症的发病率报道平均为4%一5%,可导致15%一40%的死亡率u.我院行官腔镜电切子宫肌瘤导致严重低钠血症2例,报道如下.1临床资料例1:患者35岁.因月经过多1年余,不规则阴道出血3个月人院,末次月经2004年11月10日.人院查体:体温36.8,脉搏88次/min,血压110/70mmHg,心肺正常,腹软无压痛.妇科检查:外阴已婚经产式,阴道通畅,宫颈光滑,子宫后位,如孕7周大小,活动好,无压痛,质软.双附件未及包块及压痛.盆腔超声扫描:子宫肌层内见4.5cm4.1cm3.3cm低回声结节,位于近宫底部,内膜无明显增厚,双附件(一).官腔镜检查:见子宫底部前壁内突结节直径3cm.术前诊断:子宫粘膜下肌瘤.术前准备,术前晚米索前列醇400p,g放置阴道后穹窿,于2004年12月6日行连续硬膜(连硬)外麻醉,膀胱适度充盈,B超监护下官腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术.应用5%葡萄糖膨宫,膨宫压力120150mmHg,膨宫液流速260300ml/min.探宫深11.5cm,宫颈管扩张至Hegar8号始有阻力,扩张至11号,经过顺利,置镜见子宫右侧壁息肉2cm1cm1cm,超声见子宫右前壁壁问肌瘤5cm6cm5cm,内突50%,瘤体表面可见粗大树枝样血管,子宫体软.电切息肉及肌瘤,手术50min后,病人感恶心,呕吐,意识清醒,血压心率正常,两肺呼吸音清,未闻及哕音.查血清电解质:钠110mmol/L,钾3.85mmol/L,氯86.5mmol/L,钙1.66mmol/L,镁0.59mmol/L,血糖17.4mmoL.此时肌瘤已大部切除,残留约2cm1cm1cm,切下肌瘤组织重量42g,息肉3g.无子宫活动性出血.膨宫液用量10000ml,排出7800ml.诊断:重度稀释性低钠血症,立即停止手术,给与静点生理盐水,乳酸林格氏液,间断应用速尿利尿,使血钠缓慢升高,并针对利尿治疗后出现血钾,钙,镁降低等电解质紊乱,给予门冬氨酸钾镁,15%氯化钾等迅速纠正.术后尿量达5001000ml/h,术后16h,血电解质及自觉症状恢复,术后19h,尿量达到11150rnl.术后36h,48h及术后4天再次复查血电解质正常.临床症状逐渐消失.例2:患者28岁,未婚.自2004年5月开始月经期延长,经期1O一25天,周期正常,经量增多,约为平时3倍余,有大血块,感头晕,乏力.最低时血红蛋白(Hb)为3Og/L,在外院多次输血,刮宫和人工周期治疗.于2005年5月8日收入我院治疗.末次月经2005年4月22口.人院查体:体温36.8,脉搏100次/min,血压110/80mmHg,贫血貌,睑结膜色苍白,心肺听诊正常,腹软无压痛,肝脾肋下未及.妇科检查:外阴已婚型,阴道通畅,宫颈光滑,子宫中位,饱满感,活动,无压痛,质中,双附件未及包块及压痛.Hb:58g/L.盆腔超声所见:子宫大小正常,官腔内见不均质中低回声,边界欠清,回声不均,范围4.2cm3.0cm3.3cm,其内未见血流信号.术前诊断:子宫粘膜下肌瘤?重度贫血.术前准备,给予抗炎,输血治疗,Hb上升到92g/L后行官腔镜手术.术前晚给米索前列醇400Ixg放置阴道后穹窿,于2005年5月16日行连硬外麻醉,膀胱适度充盈,官腔深度12em,宫颈管扩张至11号,经过顺利,应用5%葡萄糖膨宫,膨宫压力120150mmHg,膨宫液流速260300ml/min.B超监护下宫腔镜进入宫腔.置镜见子宫腔内多个肌瘤,宫底右侧和左侧各有一个肌瘤,大小为3.5cm3cm1.5cm和4cm3.5cm2cm,右宫角见直径0.5cm肌瘤,后壁见直径0.8cm肌瘤,超声下见两个肌瘤,内突50%,瘤体表面可见粗大树枝样血管.电切肌瘤,手术进行lh,结束前,病人感恶心,呕吐,意识清醒,血压,心率正常,两肺呼吸音清,未闻及l罗音.急查血清电解质:钠106.7mmol/L,钾3.57李斌等官腔镜子官粘膜下肌瘤电切致严重低钠血症分析第3O期mmol/L,氯96.1mmol/L,钙0.63mmol/L,镁0.41mmol/L,血糖13.3mmol/L.此时肌瘤已基本切净,切下肌瘤组织重56g,子宫无活动性出血.膨宫液用量8000ml,排出6500ml.诊断:重度稀释性低钠血症,立即停止手术,给予3%氯化钠盐水200ml,15%氯化钾20rnl,速尿20mg,胰岛素等对症治疗,使患者1h后钠离子达到133.6mmol/L,术后2h已无不适症状,术后8h钠离子达到141.5mmol/L,恢复正常,痊愈出院.2例患者病理报告均为子宫平滑肌瘤.术后随访2个月,无神经系统后遗症发生.2讨论经尿道电切前列腺(arm,)综合征最初见于TURP手术而得名,随着官腔镜手术的开展,此征时有报道,妇科又称为宫腔镜子宫内膜切除(TCRE)综合征,它是由于非电解质灌流液大量,快速吸收所致,主要特征为血容量过多及稀释性低钠血症,文献报道其累计发生率可高达6%【2.临床主要表现为循环系统和神经系统的功能障碍,患者首先表现为血压升高和心律减慢,继而出现血压降低,恶心,呕吐,头痛,焦虑不安,呼吸困难,咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,严重者可发生神经紊乱和昏迷等,其临床症状的发生及程度与灌流液的吸收量呈正相关,如果诊断和治疗不及时,可危及生命.官腔镜电切术中灌流液的吸收主要通过子宫内膜开放的血管宫腔吸收,它与血窦开放的程度,手术对子宫内膜,肌层的破坏程度,切除组织达宫壁的深度,宫腔压力以及手术持续的时问有关.在一些较复杂的宫腔镜手术中,如子宫内膜切除术,宽蒂或壁问内突粘膜下肌瘤切除术等,术中开放的内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中,可造成大量灌流液吸收导致TURP综合征.TURP综合征通常在手术近完毕或术后数小时内发生,预防的关键在于减少灌流液的过量吸收,必须做到以下几点:官腔内压力应控制在100mmHg以下,不能超过平均动脉压的水平;手术时间原则上不超过1h;避免切除过多的肌层组织;密切观察灌流液的出入量差;对复杂的宫腔操作或TCRM,TCREHeWn估计手术时问长,应进行术前预处理,术中视具体情况适时中止操作).上述2例患者手术进行当中出现恶心,呕吐,头晕,头痛等症状,立即检测血钠值低至106mmoL和110mmoL,当血清钠在110mmol/L以下时,属于重度低钠血症,临床可表现为恶心,呕吐加剧,精神恍惚,意识淡漠,昏迷,肌张力缺乏,反射消失,脉薄弱,血压下降甚至休克.如未能及时发现,延误治疗16h,可出现抽搐,呼吸停止,永久性大脑损害甚至死亡.患者因壁问内突肌瘤行官腔镜电切术,发生了稀释性低钠血症.所幸发现及时,停止手术,应用补钠及速尿治疗,病人逐渐恢复,预后良好.此2例患者采用硬膜外麻醉,术中病人意识清醒,出现恶心,呕吐等反应时提示医师检查血钠,诊断了重度低钠血症,如为全身麻醉,则有可能延误诊断,故较疑难复杂的宫腔镜手术以局域性麻醉为宜.文献报道低钠血症发生高危因素有手术创面较大,手术时问偏长,未监测灌流液出入量差值,膨宫压力过高等H.此2例患者发生重度低钠血症,教训深刻.其有以下特点:肌壁间内突型肌瘤,肌瘤直径45cm,肌瘤生长活跃,血供丰富;非电解质液体膨宫,压力大于平均动脉压;手术时间长,膨宫液用量多,灌入与流出差值大.具备多种高危因素,应高度警惕发生低钠血症的危险,加以防范.如术前应用GnRHa预处理,缩小子宫肌瘤的体积,减少子宫血流;术中警惕低钠血症的发生,降低膨宫压力.手术进行中随时监测m清钠,监测膨宫液出入量差值,适时应用利尿剂,尽量缩短手术时问,则不至于使低钠血症发展到重度才被发现.因国内所用灌流液多为5%葡萄糖,水中毒同时均并发高糖血症.研究表明,12h的TURP操作需60008000ml灌流液,吸收入血的灌流液将分布全身.本文中的2例水中毒发生速度快,可能与膨宫机灌注流速快,压力设置偏高有关.如麻醉为全麻,患者水中毒导致的如精神错乱,惊厥,昏迷等神经系统症状,易被掩盖.血糖升高是快速判断的指征,但要排除麻醉手术应激后高血糖的干扰.若同时伴有与手术失血不相称的血液稀释(电解质和血细胞成分),尤其是血细胞平均体积增大,则更能证实是水中毒.值得注意的是,短时问内使用较大量的胰岛素,降糖效果也不好,其原因是否与胰岛素受体饱和或快速耐受有关有待证实.对于复杂的官腔镜手术,建议在手术进行0.5h的时候,给予速尿,将有可能预防稀释性低钠血症的发生,如一旦发生低钠血症,立即给予3%氯化钠盐水,15%氯化钾,速尿对症治疗,将有利于迅速缓解症状,使预后良好.重度低钠血症是宫腔镜电切术中严重并发症,具有较高的死亡率和神经系统后遗症发生率.预防其发生,对提高官腔镜手术的安全性具有非常重要的意义.应用连续监测膨宫压力,膨宫液体出入量的先进设备,双极电切系统,生理盐水膨宫将可以降低此类并发症的发生.提高医师手术技能,术前评估高危因素并给予相应处理,完善术中监测制度,及时发现和治疗,是防治严重低钠血症发生并避免不良后果的关键.3参考文献1KeRW.Endometrialablation:mlahemativetohysterectomy.ClinOb?stetCynecol,1