柴胡类方的临床运用体会.doc

柴胡类方的临床运用体会?58?湖北中医杂志HubeiJournalofTCM2009年12月第3l卷第12期Dec.2OO9.Vo1.31,No.12柴胡类方的临床运用体会万晓刚(广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405)关键词:伤寒论;柴胡类方剂;临床运用中图分类号:11289.5文献标识码:B文章编号:1000一o7o412oo9)12005803柴胡类方,此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡,黄芩为主要药物组成的一类方剂.此类方剂具有和解少阳,宣达枢机,调畅气血等作用,因此在外感热病论治中,常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证;而在内伤杂病的论治中,则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证.现笔者谨据伤寒论原着精神及历代医家的阐述发挥,结合临床实际,简要介绍此类方剂的应用体会,供同道参考.1小柴胡汤作为柴胡剂的代表方,小柴胡汤主治少阳胆火内郁,枢机不利.除此而外,仲景亦将之用于治疗少阳阳明同病,三阳合病,黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证.后世医家在继承仲景心法的同时,根据本方所主之病机病位特点,大大扩展了其运用范围,无论内伤或外感热病,凡与少阳病位相关,且以气郁或热化为特征者,皆可以本方化裁治之.故梅国强教授认为,本方寒温并用,攻补兼施,升降协调.外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,有疏利三焦,调达上下,宣通内外,运转枢机之效.案1:一女生,感冒数日,自服成药不效,发热不恶寒,体温可达40,微头汗出,伴咽干口苦,头痛眼花,微咳,心烦,食欲不振,舌淡红,苔薄微黄,脉弦略数.证属表证治疗不当,外邪内传,致少阳胆火郁滞,枢机不畅.治宜疏解少阳,宣达枢机,方以小柴胡汤加青蒿:柴胡25g,黄芩10g,党参10g,法夏10g,生姜10g,大枣10g,炙甘草6g,青蒿15g(后下).药后温覆,透汗而解.本案辨证要点:外感病史,误治传里.发热心烦,苔黄脉数,为病性依据.口苦咽干,目眩,脉弦,病位依据.本案属热型,与96条往来寒热不同,属但热不寒,与阳明相类,然汗出不畅,口渴不显,不类阳明里热炽盛.而心烦不欲食,脉弦目眩,咽干口苦,少阳邪热昭然.原论日:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.故用小柴胡汤原方,和解少阳,宣达枢机.本革新编日:青蒿专解骨蒸劳热,尤能泄暑热之火,泄火热而不耗气血,用之以佐气血之药,大建奇功,可君可臣,而又可佐可使,无不宜也.故加青蒿一味,助其清透少阳郁滞之邪热.案2:刘某,青年女性,诉受凉之初,头痛发热,微咳而鼻塞,自恃体健,不以为意.数日而寒热交作,头痛身困,目眩眼胀,口苦咽干,纳差便闭,因来就诊.视其舌质红苔薄黄,切其脉弦细而略数.证与小柴胡同,随疏以小柴胡汤原方.翌日患者复诊,日:药后不惟无效,反增烦闷.因思其证,确然外邪入里,病在少阳,而药后不效,是病重药轻,抑或另有暗藏之机?乃再详询病史,方知患者适逢月事来潮,受凉后经量较前大为减少,两三日即断(原为五,六天),且伴少腹坠胀不适,夜间梦呓不断.乃恍然有悟,此热入血室是也.故以小柴胡汤治之,不效而反增烦闷,是其法无谬,而但差一间耳.叶天士日:仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,参,枣扶胃气,以冲脉隶属阳明也,此与虚者为合治.若热邪陷入,与血相结者,当从陶氏小柴胡汤去参,枣加生地,桃仁,楂肉,丹皮或犀角等.若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药加延胡,归尾,桃仁,挟寒加肉桂心,气滞者加香附,陈皮,枳壳等.然热陷血室之证,多有谵语如狂之象,防是阳明胃实,当辨之.血结者身体必重,非若阳明之轻旋便捷者.何以故耶?阴主重浊,络脉被阻,侧旁气痹,连胸背皆拘束不遂,故祛邪通络,正合其病.往往延久,上逆心包,胸中痛,即陶氏所谓血结胸也.病者素体健壮,其证多实少虚,故宜仿叶氏之论,以小柴胡汤去甘药人参,大枣,加活血通络之品:柴胡25g,黄芩10g,法夏10g,生姜10g,炙甘草6g,丹皮10g,赤芍10g,桃仁15g,生地黄15g.一剂微汗遍身,寒热除而大便畅,再剂而诸症尽失,继以养血和血之法收功.2大柴胡汤大柴胡汤与小柴胡汤相较,有芍药,枳实,大黄;无人参,炙甘草,故泻火破滞之功远胜于小柴胡汤,功在和解少阳半里,兼通阳明里实.根据辨证论治之原则,凡外感发热,胁痛,胃痛,腹痛,呕吐等诸多病证,若其病位关联少阳阳明,病性属于实热郁滞,则用此方均能取得预期疗效.案3:李某,中年男性,形体硕壮,素嗜烟酒,喜食肥甘.三年前右胁胀痛,经查患脂肪肝,胆结石,每于多食肥甘或情志不畅时发作,如此迁延反复.昨因心绪不佳,暴饮解愁,餐后觉右侧胁肋部胀痛难忍,继而寒战高热,自服消炎利胆片及氧氟沙星胶囊,症状略有缓解,延至晨起,即来就诊.诊时发热,体温38.9C,右胁胀痛,时时绞痛难忍,牵掣心下,痞硬拒按,痛甚则呕,口苦而渴,口气臭秽,面赤心烦,大便三日未行,小便黄赤,舌红苔黄而厚腻,脉弦滑数.患者阳明内滞已成,故宜和解而导滞,截断其化燥结实之趋势,转机方可有望.处方以大柴胡汤化裁:柴胡25g,黄芩15g,大黄10g,赤芍30g,枳实15g,川楝子15g,玄胡15g,生姜30g,半夏2009年12月第31卷第12期Dec.2009.Vo1.31,No.12湖北中医杂志HubeiJournalofTCM?59?15g,虎杖30g.半日许尽1剂(2次分服),大便初硬后溏,粘如淤坭,其色黑褐,气味臭秽,胁痛随之减轻.更煎1剂续服2次,大便稀溏,渐转黄褐,臭秽大减,排出渐畅,小便畅而色淡黄,胁痛减其大半,神情转安而欲索食.翌日继以原方1剂,服后大便畅行,黄软成形,已无明显臭秽气味,胁痛隐隐,舌苔薄黄而润,脉弦而缓.继以调气和中,略佐甘凉之品,三日而病若失.本案服药后大便初时干结如羊粪,继而粘滞如溏泥,此湿热因药而导下,下而未尽之象.后稀溏转为黄软,乃湿邪将尽之兆.叶天士云:再论三焦不得从外解,必致成里结.里结于何,在阳明胃与肠也.亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也.但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻.伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣.3柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤乃小柴胡汤和桂枝汤合方.二方一外一内,其意皆在于和.桂枝汤调和营卫,为小柴胡汤和解半表半里创造条件;小柴胡汤和解少阳,则又为桂枝汤辛散解肌奠定基础.案4:夏某,青年男性,腰背疼痛两月余,怀疑强直性脊柱炎,然多项检查均未明确诊断.经中西医多种治疗,其效不显.诊时腰背部痰胀不适,并无明显疼痛及压痛感,活动亦不受限.眠食俱佳,一如常人.诊其脉沉弦有力,察其舌淡红苔薄.检询其方,多为活血定痛,壮筋健骨之品,每初服辄效,继而罔然.进而询之,每于晨间醒时,即觉腰背僵硬疼痛,活动困难,需借手扶床乃可起身,起床持续活动后症状逐渐减轻乃至消失.若因故而未卧床休眠者,则不发作而如常人.其疼痛部位,在腰背正中,牵掣两胁拘挛不适.患者形体健壮,腰背拘挛疼痛,虽不因外感所致,仍与太阳之项背强表现相类,盖足太阳经夹脊抵腰,络肾属膀胱,今其经脉气血不畅,故而拘挛疼痛.静卧时气血运行趋缓,活动时趋急,今拘挛疼痛卧时明显,动后减轻,说明气血虽有郁滞,然未至瘀结程度,尚有自行复畅之机.如是则行气活血,缓急解痉之治法,自在不言中.复因病位关乎太阳,如此则可仿桂枝加葛根汤或葛根汤.夫桂枝,葛根,麻黄诸药,虽是表散之品,而其通经活络之功,亦属确然.例如桃核承气汤之桂枝,阳和汤之麻黄,桂枝芍药知母汤之桂麻等.然本案脉弦而两胁拘挛,则与前论不尽相同.太阳经脉不利,或头项强痛,或项背强急.而少阳经脉不利,或胸胁苦满,或心下支结,是部位不同,而经脉气血不畅之机理则一.今脉来沉弦有力,症见胁下拘挛,如是则病涉少阳,当属无疑.前已言及,小柴胡汤内证得之,可疏利三焦,调达上下,宣通内外,运转枢机.若枢机得运,则气血自当调畅,而挛痛可解.有虑如此,则以调畅太阳,少阳气血为法,方选柴胡桂枝汤化裁:柴胡15g,黄芩15g,桂枝15g,白芍15g,半夏10g,土瞥虫10g,红花10g,葛根30g,玄胡15g,生姜15g,大枣15g,甘草6g.每日1剂,2次温服.2剂后腰背拘强缓解,5剂后诸症若失,随访2年未发.4柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤相较,和解之外,更能化饮,故其主治病症的范围亦向外延伸了一个层面.凡病机属于少阳火郁水停,或主要脉症与原着论述基本吻合者,皆可酌情选用本方.案5:张某,男,43岁,反复头晕头痛伴胸闷,心悸5年余.患者高血压病史5年余,平时服拜新同,倍他乐克,血压控制不理想,最高达200/110mmHg.反复出现头痛头晕,胸闷心悸等症状,胸闷心悸一般在下午45时出现,服倍他乐克后症状可缓解,夜间偶有胸闷心悸,活动后胸闷心悸加重,平素口干多饮,稍有口苦,心烦易怒,耳鸣,眠差,纳可,大便23次/天,质稀,小便量多.舌淡边有齿痕,苔薄白,脉沉弱.平素嗜烟,嗜茶,偶有饮酒.体格检查未见异常.CT示:脂肪肝,胆囊小息肉.四诊合参,揆其病机,辨为胆热脾寒,予柴胡桂枝干姜汤加味:柴胡15g,桂枝10g,干姜15g,党参30g,花粉15g,丹参15g,牡蛎(先煎)30g,炙甘草10g,黄芩15g,法半夏15g,茯苓30g,白术10g.服4剂后,头晕头痛缓解,惟头部不适感,微觉口干,偶发胸闷心悸,耳鸣,寐差,大便成形,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉弱.守上方再服五剂,患者血压波动在140150/8090mmHg,头晕头痛基本消失,二便正常,胸闷心悸明显缓解,目前睡眠仍较差,舌质较前变红,苔薄白,脉濡.更方柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡15g,龙骨(先煎)30g,牡蛎(先煎)30g,黄芩15g,茯苓15g,桂枝10g,法半夏15g,五味子15g,生姜15g,大枣30g,党参30g,麦冬15g.随访自觉症状消失,血压基本稳定.对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识,刘渡舟教授明确提出胆热脾寒观点.本案属典型的胆热脾寒证.少阳经枢不利,郁而化火,胆火上炎则见头晕头痛,口苦耳鸣;胆火内郁扰神则见寐差;火热伤津则见口干多饮;脾阳虚弱则见大便次数增多,质稀;津液输布失常,水液偏渗膀胱则见小便多.舌淡边有齿痕,苔薄白,脉沉弱为脾虚之佐证.方用柴胡,黄芩疏利少阳,清解胆火,取小柴胡汤之意;干姜,桂枝,党参,茯苓,白术,炙甘草温中健脾,取理中汤之意,扶土而抑木;牡蛎,花粉化饮除烦,丹参活血化瘀以助血运;法半夏配牡蛎软坚散结.此外,用柴胡,半夏之辛配黄芩,花粉之苦可以辛开苦降,仿半夏泻心汤之意.临床上很多高血压患者表现在上为阳亢之症,如头痛,头晕,眩晕,目赤,口苦,心烦等,而在下则表现为阳虚之症,如纳差,腹胀,腹痛,大便溏,小便清长等,上实下虚,寒热错杂,可考虑柴胡桂枝干姜汤加减治疗.5柴胡加龙骨牡蛎汤本方以和解少阳为主,兼以通阳泻热,重镇安神,在柴胡汤类方剂中,别具一格.由于本方药味众多,寒温并用,攻补兼施,医家对其组方机制理解不同,而临床运用较为广泛.检索古今各家医案,多据烦惊,谵语为主症,以胸满脉弦等少阳脉症为辨证纲目,将本方应用于中医诊断之癫狂,癫痫,心悸,失眠,梦游等,或者西医诊断之精神分裂症,癫痫,神经官能症,美尼尔氏病,甲状腺机能亢进,心脏病,高血压等.常可取得很好疗效.惟方中铅丹有毒,现代医家多以生铁落或灵磁石代之.案6:韩某,青年男性,胸胁不适两年余.患者近两年来经常出现胸胁走窜性疼痛,自觉有股热气自胸中上冲头部,夜寐难以熟睡,容易惊醒,偶有口苦,饮水多,多食易饥,晨起常咯痰涎,大便偏硬,每日一行,小便可.舌淡红,苔薄白,脉弦滑.足少阳之脉起于目锐眦,其支者下颈经缺盆人胸中,贯膈络肝属胆,循胁里;其直者,从缺盆下腋,循胸过季胁,下合髀厌中.患者胸胁窜痛,胸中热气冲头,乃少阳邪热循经窜扰,气火冲逆之象.口苦多饮而多食易饥,邪热内郁之征.夜寐多惊,晨起咯?6o?湖北中医杂志HubeiJournalofTCM2009年l2月第31卷第l2期Dec.2OO9.Vo1.31,No.12四叶汤治疗慢性肾功能衰竭临床观察何学志,指导;张宗礼(天津中医药大学2007级硕士研究生,天津300073)关键词:慢性肾功能衰竭;中医药疗法;四叶汤中图分类号:R256.5文献标识码:B文章编号:1000-o7o4(2oo9)08006002慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到晚期所致的一种综合征,临床主要表现为毒性代谢产物潴留,水,电解质,酸碱平衡紊乱,以及全身多系统的损害.本病属于中医学溺毒,.虚劳,关格等病症范畴e我师张宗礼教授临床善用四叶汤治疗慢性肾功能衰竭中,后期,取得较好效果,现报告如下.1临床资料1.1诊断标准参照全国中西医结合肾脏病学术会议制定的慢性肾功能衰竭诊断分期标准进行诊断,中医辨证分型参考中药新药临床研究指导原则拟定J.选择SCrI78p,mol/L一7071mol/L,中医辨证属于湿浊证(主证:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆;次证:脘腹胀满,口中粘腻,舌淡).排除合并其他系统(如心脏肝脏,呼吸系统等),有严重疾患及因感染,失水,严重高血压等引起的慢性肾脏病,并发急性肾衰竭者.1.2一般资料共观察治疗4o例,均为2008年6月一2009年1月之间的门诊病人,其中男26例,女14例;年龄1678岁,平均年龄53岁;病程最短者1周,最长者12年,平均4.3年;其中肾功能不全失代偿期2l例,肾功能衰竭期19例.2治疗方法药用四叶汤:紫苏叶20g,桑叶20g,荷叶30g,枇杷叶30g,生黄芪60g,丹参30g,大腹皮30g,大黄15g.瘀血重者加川芎,三棱;痰浊重者,加浙贝母,半夏;湿热重者,加土茯苓,荠菜花,并予西医对症治疗.有高血压者,可用血管紧张素转化酶抑制剂(ACE1)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB),钙拮抗剂,D或Q受体阻滞剂,但若SCr>265mol/L时,不用ACEI或ARB;血尿酸高者,予别嘌呤醇;血尿素氮升高者,予包醛氧淀粉胶囊;肾性贫血者,予促红细胞生成素.治疗期间,注意饮食调护,以低盐,优质低蛋白,低磷,高热量饮食为主.两个月为1个疗程,疗效结束后进行