护理技术操作常见并发症预防及处理.doc

第二篇 临床护理技术操作常见并发症预防及处理第一章 体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理第一节 操作评估(一)评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。(二)评估患者适宜的测温方法和测量部位皮肤情况。(三)排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。(四)观察患者发热情况，判断热型。第二节 操作流程数呼吸 操作前洗手准备用物携至床旁查对解释评估安抚患者，取合适体位操作中选择测体温方法发放体温计口温腋温肛温擦干腋下，水银端放腋窝深处紧贴皮肤屈臂过胸夹510min取侧、俯、屈膝仰卧，暴露肛门润滑肛表水银端插34cm,3min取 数脉搏患者手臂置舒适位，护士以示、中、无名指端按压在桡动脉等搏动明显处口表体温计水银端斜放于舍下热窝3min取似数脉搏，观察胸、腹式呼吸取出体温计读数、记录操作后取舒适体位整理床单位整理用物洗手绘制第三节 操作并发症处理（一）汞中毒发生原因(1)体温计质量不符合要求，有破损。(2)患者在测量体温时不慎将体温计损坏。(3)护士选择测体温的方法不正确。临床表现(1)咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状。(2)严重者出现呕血、便血。(3)部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。预防(1)在测量体温前检查体温计是否完好。(2)婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁用止口温测量。腋下测量时，有专人守护，防止意外。(3)如将水银误服，应立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允许嘱患者食粗纤维食物，促进水银的排泄。处理流程及时清理口腔内的玻璃碎片查看皮肤、黏膜是否有破损采取防汞中毒的措施遵医嘱对症处理处理残留在现场的水银保持室内通风严密观察病情变化记录（二）皮肤破损1.发生原因（1）体温计质量不符合要求，有破损（2）患者在夹体温计时用力不当或放位置不合适。（2）测量腋温时卧位方法不正确。（4）插入肛表时用力过大。2.临床表现皮肤有划痕、戳伤。3.预防（1）在测量体温前检查体温计是否完好。（2）测量腋温时前臂屈肘过胸，体温计水银端放在腋窝深处，过度消瘦的患者不宜侧腋温。（3）测量体温时，夹体温表的肢体保持不被受压。（4）插入肛表时动作轻柔，为小儿插入肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计，防止失落和折断。4.处理流程查看皮肤破损程度通知医生遵医嘱处理及时清理破损的体温表碎片处理残留在现场的水银严密观察皮肤变化记录第二章 血压测量发操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。（二）评估患者适宜的测量方法和测量部位皮肤状况。（三）排除影响测量血压准确性的因素。第二节 操作流程查对、解释、评估、安抚患者取舒适坐位或卧位操作前准备用物携至床旁洗手操作中卷袖、露臂（肱动脉与心脏呈一水平）手掌向上打开血压计垂直放置，开启水银槽开关听诊器头置肱动脉搏动最明显处，固定驱尽袖带空气平绕于上臂中部、下缘及松紧适宜关气门，注气至肱动脉搏动消失后缓慢放气细听第一声搏动音及转变音（消失音）记录整理床单位取舒适体位取袖带、排余气、关闭开关、盖盒盖整理用物洗手记录操作后第三节 操作并发症处理（一）皮肤受损1.发生原因袖带过窄，缠绕过紧或时间过长，是局部血供受阻，引起皮肤受损。2.临床表现局部皮肤出现青紫、瘀斑、肢体麻木、肢温降低，严重时出现皮肤破溃。3.预防（1）选择合适的袖带，松紧都以能插入一指为宜。（2）经常检查测量的局部皮肤，保持手臂血液循环通畅。（3）尽可能在测血压之前缠绕袖带，测量结束后解除袖带。4.处理流程停止在皮肤受损肢体测量在患者肘部及躯干之间垫一软枕并抬高患肢观察局部皮肤记录第三章 卧床患者更换床单法操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、皮肤情况、有无活动限制、心理反应及合作程度。（二）评估患者自理能力，了解患者有无约束、牵引及各种管路情况。（三）评估患者病床单位的清洁程度、病室环境是否安全保暖。（四）观察引流管理是否脱落、受压。打折，引流是否通畅。（五）观察患者损伤部位、伤口和牵引情况。第二节 操作流程操作前洗手，戴口罩，取手表准备用物携至床旁甲：查对、解释、评估、大小便准备、安抚患者，移至床旁桌、凳，将用物一次放在凳上操作中松开各层（单人：近侧）被、单乙：关门窗、放平支架助患者左侧卧位扫橡胶中单，床刷置褥头，橡胶中单搭患者身上甲：推中单塞入患者身下更换大单开口背门，置患者头下套好枕套去污枕套更换枕套推大单塞入患者身下扫净床褥，床刷反转置褥尾铺大单、橡胶中单、中单助患者右侧卧位单人：转向对侧同法扫净铺好；双人：由乙护士开始操作平卧更换被套将清洁被套铺于盖被上从被头到被尾撤出棉胎将棉胎套入清洁被套内做成被筒被尾塞入床垫下单人：转向对侧同法折好，以同法做对侧逐渐撤出污被套洗手整理用物乙：开门窗甲：桌凳放回原处取舒适体位操作后第三节 并发症处理（一）坠床1.发生原因（1）单人操作时，未做好防护措施。（2）护理人员操作时粗心造成。（3）多发生于躁动、偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等意识迟钝的患者。2.临床表现表现为面色苍白、皮肤有青紫或擦伤、水肿、肢体感觉麻木;严重者可骨折、脑出血、心跳呼吸骤停等。3.预防（1）对躁动不安、病情不稳定的患者，暂时停止更换床单位。（2）护士应熟练掌握移动患者的技术。（3）尽量采取双人更换床单位。（4）床周围不要放置尖锐或坚硬物品。（5）适当运用床挡，患者应卧于病床中央，避免身体失去平衡。4.处理流程就地查看受伤情况判断病情通知医生将患者抬至床上进一步检查遵医嘱对症处理建立高风险评估单填写不良事件上报单严密观察病情变化记录引流管滑脱发生原因（1）在更换床单时，因搬动身体牵拉引流管导致导管脱出。（2）引流管置管缝合线固定部位不可靠，因翻动或移动，造成引流管的松动滑脱。（3）护理人员在移动患者身体未妥善固定或安置引流管。2.临床表现（1）疼痛、伤口出血。（2）引流管周围液体溢出。（3）引流管腔隙内感染，体温及中心粒细胞升高。（4）引流管附近器官发生病理生理改变，如引起颅内压升高、呼吸困难等。3.预防（1）搬动患者及更换床单位前对各管道要有详细的评估。（2）牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧。（3）在更换床单时，需要有双人合作，注意管道长短适宜，不可过度牵拉引流管，以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。（4）更换床单位后，检查引流管固定是否妥善，是否通畅；同时挤压引流管，保持通畅，避免引流管折叠、扭曲和滑脱。4.处理流程通知医生立即按住伤口保持合适的体位安慰患者遵医嘱对症处理建立高风险评估单观察生命体征观察引流液的量、性状、色泽变化记录第四章 协助患者床上移动法操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、皮肤情况、肢体活动能力、年龄、体重、合作程度。（二）评估患者有无手术、切口及引流管、骨折和牵引装置。（三）评估床单位安全、方便、整洁程度。（四）观察患者在床上移动过程中、床上移动后有无病情变化。第二节 操作流程1. 枕头横立于床头，患者仰卧屈膝，各种导管安置妥当。2. 护士分别站于病床两侧，一人托住颈肩部及腰部，另一人托住背及臀部，两人同时抬起患者移向床头。3. 放回枕头操作中操作前洗手，戴口罩查对、解释目的、评估、安抚患者，取得合作放平床支架，固定床轮盖被折叠至床尾或一侧协助病人移向床头一人协助法1. 枕头横立于床头，患者仰卧屈膝，各种导管安置妥当。2. 护士一手托住患者肩部，另一手拖住臀部，同时嘱患者两脚蹬床面，移向床头。3. 放回枕头协助患者翻身侧卧一人协助法两人协助法两人协助法1. 患者仰卧，两手放于腹部，各种导管安置妥当。2. 先将患者肩部、臀部移至近侧，再将双下肢移至近侧，屈膝。3. 护士一手扶肩，一手扶膝部，轻轻将患者翻向对侧。4. 背部、胸部及两膝间放置软枕。5.1. 患者仰卧，两手放于腹部，各种导管安置妥当。2. 先将患者肩部、臀部移至近侧，再将双下肢移至近侧，屈膝。3. 护士一手扶肩，一手扶膝部，轻轻将患者翻向对侧。4. 背部、胸部及两膝间放置软枕操作后整理床单位整理用物洗手必要时记录第三节 操作并发症处理（一）皮肤擦伤1.发生原因操作者在为患者更换体位时，未将患者稍抬起后在翻转或移动、而采取拖、拉、推、拽等动作，导致皮肤檫伤。2.临床表现局部皮肤出现红、痛或皮肤擦伤。3.预防（1）提高操作者基础护理操作技能，操作时动作轻柔。（2）对于不能自主活动的患者，护士给予协助，避免在翻转或移动时拖、拉、推、拽等动作。4.处理流程保持床单位平整、干燥、无碎屑、定时翻身观察局部皮肤变化记录（二）病情变化1.发生原因（1）长期卧床的患者，由于腹腔内血管紧张性降低，若突然更换卧位，血液因重力的作用集中于腹部和下肢、回心血量减少，血压下降引起脑部供血不足。（2）协助移动颅脑手术的患者时，因患者卧位不正确，引起病情变化。（3）协助移动颈椎或骨牵引的患者更换体位时，放松牵引而引起病情变化。（4）协助移动长期卧床的患者更换体位摆放时，肢体未放置功能位置，而出现疲劳、损伤或畸形。2.临床表现突然出现血压下降、呼吸频率改变、意识障碍、瘫痪；肢体因未放置功能位置而出现疲劳、损伤或畸形；严重者引起脑疝，突然死亡等。3预防（1）长期卧床的患者更换体位时，动作幅度不宜过大，要缓慢进行。（2）颅脑手术的患者头部应在健侧或平卧位，翻身移动时不宜剧烈翻动，以防引起脑疝，导致突然死亡。（3）颈椎或骨牵引的患者更换体位时，不可放松牵引，使头颈躯干保持在同一水平位翻动，更换体位后注意牵引位置、方向及牵引力是否准确。（4）对于长期卧床的患者，注意体味摆放应舒适、稳定，保护脊柱生理曲线和各关节的功能位置，避免出现疲劳、损伤或畸形。4.处理流程停止翻身通知医生遵医嘱处理观察病情变化记录（三）管道滑脱1.发生原因（1）协助患者移动前对各管道评估不全。（2）在协助患者移动身体时牵拉引流管引起导管脱出。2.临床表现（1）引流管脱出处创面有渗出或出血。（2）根据不同的置管脱出表现为腹膜炎、呼吸困难、心包积液或局部积血、积液等临床症状。3预防（1）搬动患者前对各管道要有详细的评估。（2）牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧。（3）在协助患者移动时，注意管道的松紧、长短适宜，使引流管保持在比较松弛的状态，以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。（4）协助移动后，检查引流管是否通畅，定时挤压，观察因流量，避免引流管折叠、扭曲和滑脱。4.处理流程通知医生立即按压伤口保持合适的体位安慰患者遵医嘱对症处理建立高风险评估单观察生命体征观察引流液的量、性状、色泽变化记录第五章 床上擦浴法操作及并发症处理第一节操作评估1.评估患者的病情、皮肤完整性、生活自理能力、活动受限及合作程度。2.评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。3.评估患者病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生等。4.了解患者的风俗习惯，倾听患者需求。5.观察患者在淋浴中及淋浴后的反应。第二节操作流程协助患者去舒适体位毛巾擦干或用点吹风机吹干用指腹揉搓头发和按摩头皮 用温水冲净取下双眼纱布，双耳棉球撤去用物梳理头发擦干面部整理用物操作前洗手、戴口罩准备用物携至床旁查对、解释目的、评估、安抚患者，取得合作关门窗、移开床旁桌放平床支架，调室温，隐私遮挡操作中取舒适体位置小橡胶单、浴巾于枕上松开衣领向内反折毛巾围于颈部枕头垫于肩下，放置马蹄型垫，头部置于水槽中开口朝外，接污水桶棉球塞双耳，纱布盖双眼温水湿润头发均匀涂上洗发液操作后取舒适体位整理床单位移回床旁桌酌情开门、窗，撤去屏风或隔帘必要时记录洗手按需支起床支架毛巾包住头发第三节 并发症处理（一）发热1.发生原因（1）操作者技术不熟练，未采取合理的保暖措施。（2）擦浴时间过长。（3）室内温度过低。（4）水温过低。2.临床表现头痛、寒战、高热。3.预防（1）擦浴中，随时注意患者的保暖，遵循操作规范，及时盖好浴毯，减少不必要的暴露，天冷时，可在被内操作，保持躯体温暖。（2）擦浴时间应在1530min内完成。（3）擦浴时调节室温在2426，关闭门窗。（4）擦浴时所使用的水温保持在5052，水温下降时随时更换，保持水温。4.处理流程评估初步判断遵医嘱物理降温补充足够的水分保持衣物清洁干燥饮食指导观察体温变化记录（二）病情突变1.发生原因（1）操作前对患者的病情评估不全。（2）擦浴的刺激或体位的改变引起患者的不适感。（3）进食后立即进行擦浴，引起消化系统的反应。（4）未掌握擦浴禁忌证。2.临床表现突然表现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力等。3.预防（1）在操作开始前，对患者进行认真的评估。（2）可采用间断擦浴或分段擦浴的方式。（3）进食1h后方可进行擦浴。（4）心血管系统疾病稳定期的患者擦浴时，擦浴时间不宜过长。（5）休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、大出血等患者禁止擦浴。4.处理流程评估停止擦浴初步判断通知医生遵医嘱处理取平卧位建立静脉通路观察病情变化记录（三）皮肤擦伤1.发生原因（1）操作时擦洗力度过大，造成皮肤擦伤。（2）长期消耗性疾病患者，如严重贫血、低蛋白血症、水肿、癌症等患者由于皮肤弹性差和皮下脂肪的减少，皮下角质层保护能力降低，过度刺激引起皮肤擦伤。（3）擦洗毛巾质地较硬，引起皮肤擦伤。2.临床表现皮肤发红、出现散在小的出血点或破损。3.预防（1）在操作开始前对患者进行认真的评估。（2）擦浴的力度要合适，在操作过程中要详细询问患者的感受。（3）老年人及长期消耗性疾病患者擦浴时，动作要轻柔，擦浴的力度要轻。（4）选择全棉、质地柔软的毛巾进行擦浴。（5）擦浴后选择穿着全棉、质地柔软内衣。4.处理流程评估停止擦浴初步判断通知医生遵医嘱处理保护局部皮肤穿棉质内衣观察记录第五章 床上洗头发操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、意识状态、生活自理能力及合作程度。（二）评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生等。（三）评估患者头发卫生情况及头皮状况。（四）了解患者的风俗习惯，倾听患者需求。（五）观察患者在操作中、操作后有无病情变化。 第二节 操作流程撤屏风或隔帘、开窗通风，按病情需求支起床支架换盆、换毛巾整理床单位取舒适体位换水、换毛巾 穿衣、脱裤洗手必要时记录整理、清洗所用患者物品操作后擦洗会阴部穿裤梳头、修剪指、趾甲擦洗下肢、足部 操作前洗手、戴口罩准备用物、携用物至床旁查对、解释目的、评估、安抚患者，取得合作，协助大小便关门窗。屏风遮挡或拉隔帘，放平床支架，调节室温操作中盖被移至床尾解衣抠，松裤带盖浴毯，浴巾围于颈部脸盆内倒入温水2/3满擦洗面部及颈部脱去上衣擦洗上肢和手换水擦洗胸、腹部擦洗背部第三节 并发症处理（一）发水残留1.发生原因洗发水过程中洗发液不彻底。2.临床表现出现头屑、头皮发痒、头发干燥。3.预防（1）洗发过程中选择合适的洗发液，取用合适的量。（2）洗过程中认真、仔细冲洗每个部位，直至冲净。4.处理流程选择合适洗发液仔细冲洗询问患者感受观察（二）发水流入耳眼部1.发生原因（1）作前未对耳部、眼部采取保护措施。（2）洗发过程中水流突然变大。2.临床表现耳部：初期耳内有灼热感，随病情发展，耳内肿胀，且疼痛逐渐加剧，外耳道有分泌物流出，初期是稀薄的分泌物，逐渐变稠成脓性。 眼部：眼红、眼干、眼涩、眼部发痒。3.预防（1）操作前棉球塞双耳部、纱布盖双眼。（2）每次冲洗时先用温水湿润头发，可用小口水壶，适当控制水流，避免冲洗时水流过大而流入患者的眼部及耳部。4.处理流程评估初步判断通知医生遵医嘱处理观察病情变化记录（三）发热1.发生原因（1）未及时擦干头发。（2）在洗发过程中打浸湿的衣物或床单位未及时更换。（3）室温过低。（4）水温调节过低。2.临床表现出现打喷嚏，咳嗽等症状；重者出现寒战、发热等全身表现。3.预防（1）严格执行床上洗技术操作规范。（2）及时擦去头发上的水分，可使用吹风机烘干。（3）及时更换在操作过程中浸湿的衣物及床单。（4）操作时室内温度保持在2426，水温维持在4345.4.处理流程通知医生遵医嘱用药观察病情变化记录（四）烫伤1.发生原因洗发水温调节过高。2.临床表现头皮发红、疼痛。3.预防（1）严格执行床上洗技术操作规范。（2在操作过程中严格控制水温，水温在4345.（3操作中途加水，要及时测量水温，水温合适后才能接触患者的皮肤。4.处理流程通知医生遵医嘱局部处理、用药观察病情变化记录第七章 协助患者进食/水法操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、意识状态、自行进食能力，合作程度。（二）评估患者有无视力减退，有无餐前，餐中用药，用餐环境是否清洁、整齐，空气新鲜。（三）评估患者吞咽能力、咀嚼功能、营养状况、有无偏瘫、口腔疾患等。（四）了解患者饮食习惯，有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。（五）观察患者在进食/水过程中、进食/水后有无病情变化。第二节 处理流程取舒适体位操作后进流质饮食，用吸管吸允撤下餐具，清理桌面，取下餐桌协助患者漱口，用毛巾擦拭嘴角，洗手整理床单位洗手必要时记录操作前查对医嘱洗手，戴口罩准备所需饮食携至床旁环境准备取得患者合作查对、解释目的、评估、安抚患者操作中取合适体位毛巾围于胸前协助患者漱口、洗手床上摆放小餐桌、餐具根据饮食习惯喂食进食温度适宜，速度适中以便于咀嚼和吞咽固态和液态食物轮流喂食宜小口喂，每次汤勺1/3满食物第三节 并发症处理（一）恶心1.发生原因（1）患者对医嘱要求的特殊饮食不适应，难以接受。（2）进食的环境影响患者食欲。（3）由于疾病因素引起患者食欲减退。2.临床表现食欲减低、眩晕、胃胀、暖气。3.预防（1）护士应根据患者所需的饮食种类对患者进行解释和指导，说明意义，明确可以选用和不宜选用的食物，尽量用一些患者容易接受的食物代替限制的食物。（2）饭前30min开窗通风，移去便器，减少不良气味，避免不良视觉影响。（3）对于疼痛患者在开始就餐前给予适当的镇痛措施，高热的患者给予物理降温。4.处理流程暂时停止进食鼓励患者深呼吸患者可耐受时间可少量多次进食观察记录（二）呕吐1.发生原因（1）特殊饮食不符合患者的饮食习惯。（2）患者不良心态，呕吐常常是因为患者接触过某些不良场景或经历，然后在稍微相关的场合下自己发生联想而产生恶心、呕吐。2.临床表现头痛、恶心、目眩、呕吐。3.预防（1）饮食指导时应尽量符合患者的饮食习惯，根据具体情况帮助患者摄取合理的饮食。（2）鼓励患者在条件允许的情况下有家人陪伴进餐，协助患者取舒适的进餐姿势，如病情允许许可下床进食，不便下床者，可安排座位或半坐卧位，并于床上摆放小桌进餐等；同时避免出现不良联想场景。4.处理流程停止进食头偏向一侧提供盛装呕吐物的容器清除呕吐物更换被呕吐物污染的被服衣物开窗通风帮助患者漱口或做好口腔护理询问患者是否愿意继续进食不愿意继续进食者保存所剩食物观察呕吐物的性质、颜色、量和气味记录（三）呛咳1发生原因（1）进餐量大，速度过快。（2）进餐过程中变进食边讲话。（3）进餐过程中协助进餐者催促2.临床表现水、食物等进入气管引起咳嗽，突然喷出食物。3.预防（1）根据患者的进食的习惯、次序与方法耐心协助患者进食。（2）协助患者进食一次进餐量不宜过多，宜小口喂，每次以汤勺盛1/3满食物，速度要适中。（3）进餐过程中不要边进食边讲话。（4）进餐过程中嘱患者细嚼慢咽，不要催促，固体食物和液体食物轮流喂食。4.处理流程停止进餐协助拍背若食物进入喉部采取紧急措施限制患者讲话观察观察记录记录在腹部剑突下、肚脐上用手向上、向下推挤数次观察患者呛咳症状是否缓解症状缓解症状加重调整喂餐速度通知医生(四)烫伤1.发生原因进餐食物温度过高。2.临床表现（1）口腔黏膜烧灼感，疼痛影响患者饮水及进食。（2）严重时可出现烫伤性溃疡，可并发全身症状，如低热、局部淋巴结肿大等。3.预防（1）根据患者的进食习惯调整进餐食物的温度。（2）取少量的食物放置在前臂内侧测量温度，以不烫皮肤为准，一般温度在3840为宜。（3）协助患者进食的一次喂食量不宜过多，以免引起温度蓄积而烫伤。4.处理流程停止进餐表示歉意观察口腔黏膜饮食指导记录第八章 床上使用便器法操作及并发症第一节 操作评估（一）评估患者的病情、意识状态、自理能力、合作程度。（二）评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生等。（三）评估便器表面有无破损、裂痕，便器温度适宜没注意保暖。（四）了解患者饮食习惯、排便情况、治疗和检查、用药情况。（五）观察患者在排便过程中、排便后有无病情变化。第二节 操作流程1. 便器边缘垫软纸，帮助患者脱裤，患者平卧屈膝，中单置于臀下。2. 护士一手托起腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便器置于臀下，便器开口端朝向患者的足部。3. 排便完毕，擦净肛门，嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰和骶尾部，一手取出便器，卫生纸覆盖，撤去中单，穿裤。操作前洗手、戴口罩准备用物，携至床旁查对、解释目的、评估、安抚患者，取得合作，屏风遮挡或拉隔帘对自行能抬高臀部的患者操作中1. 便器边缘垫纸，帮助患者脱裤，中单置于臀下。2. 帮助患者侧卧，放置便器后，一手扶住便器，另一手帮助患者恢复平卧位或两人协力抬起患者臀部放置便盆。3. 排便完毕，擦净肛门，护士一手抬高患者腰部和骶尾部，一手取出便器，卫生纸覆盖，撤去中单，穿裤。对不能自行抬高臀部的患者撤屏风或拉隔帘，开窗通风整理床单位取舒适体位操作后处理和清洁便器整理用物必要时记录洗手必要时记录洗手整理用物处理和清洁便器第三节 并发症处理（一）皮肤擦伤1.发生原因（1）护士操作技术不熟练，使用便器方法不得当。（2）便器表面破损，有裂痕。2.临床表现骶尾部皮肤出现红、痛、麻木或皮肤擦伤。3.预防（1）提高操作者基础护理技能，操作时动作轻柔，不使用表面破损、有裂痕的便器。（2）对于不能自主抬高臀部的患者，护士给予协助，避免在放入或取出便器时拖、拉、推、拽等动作。（3）选用合适的便器，便器开口端朝向患者的足部，在便器边缘垫软纸，减少对臀部皮肤的摩擦。4.处理流程保持床单位平整、干燥、无碎屑定时翻身观察局部皮肤变化记录（二）病情变化1.发生原因突然的体位更换，引起病情变化。2.临床表现突然表现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力等。3.预防（1）对使用便器的患者要进行全面的评估。（2）护士熟练掌握使用便器的基础护理技能，在放入或取出便器时动作要缓慢、轻柔。（3）在移动患者时，要观察患者的生命体征的变化，尤其是呼吸、脉搏的变化。4.处理流程停止使用便器评估初步判断通知医生遵医嘱用药监测血压必要时心电监护观察病情变化记录第九章 皮内注射技术操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、意识状态和心理状态。（二）了解患者药物过敏史和用药史，对药物的作用、治疗情况的认知程度及合作程度。（三）评估注射部位的皮肤状况。第二节 操作流程操作前查对、解释、评估询问过敏史操作中选部位皮肤消毒排气注射0.1mi操作后取舒适体位整理床单位整理用物洗手1520min 后观察结果记录洗手戴口罩准备用物配皮试液再次核对安抚患者换针头第一节 并发症处理（一）疼痛1.发生原因（1）患者精神高度紧张、恐惧。（2）药液浓度过高，推注速度快且不均匀。（3）注射针头过粗、欠锐利，操作者手法不熟练。（4）注射时消毒剂水针头进入皮内。2.临床表现（1）表现为注射部位红、肿、疼痛。（2）患者紧张、烦躁。3.预防（1）心理护理，取得患者的配合。（2）采用无菌生理盐水作为溶酶对药液进行溶解。（3）应选择4至4号半锐利皮试针头进行注射。部位：前臂掌侧中段。（4）待皮肤消毒剂干燥后方可进针注射。（5）熟练掌握注射技巧，做到准而快地进针，缩短刺皮时疼痛的持续时间。4.处理流程安慰患者分散注意力进行熟练的注射（二）局部组织反应1.发生原因（1）药物种类或性质不同，局部发生变态反应强弱不一。（2）药液注入过快或超量注入。（3）皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。（4）护士操作不熟练，反复进针刺激局部皮肤。2.临床表现注射部位红、肿、疼痛、瘙痒、水泡，重者溃烂破损可扪及明显的硬结。3.预防（1）准确掌握配置浓度，准确注入药液剂量。（2）对皮肤刺激性强的药物在注射前履行告知义务。（3）注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头。（4）熟练掌握皮内注射技术。（5）认真做好健康教育，让患者了解皮内注射的目的及随意搔抓、揉按局部皮丘所带来的不良后果。4.处理流程局部皮肤瘙痒通知医生遵医嘱用药健康宣教观察局部皮肤记录（三）注射失败1.发生原因（1）患者躁动不合作，多见于无法正常沟通的患者。（2）注射部位无法充分暴露。（3）操作技术不熟练。（4）注射药液剂量不准确。2.临床表现（1）无皮丘。（2）皮球过大或过小。（3）针口有出血。3.预防（1）对不合作的患者肢体给予约束和固定。（2）充分暴露注射部位，衣服过多或袖口过窄，协助患者脱去一侧衣袖。（3）提高技能，掌握注射的角度、力度及药量，以避免因进针过深或过浅导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内，避免用力过猛导致针头贯穿皮肤。（4）注射完毕拔针时，勿用棉签按压、按揉，覆盖局部注射部位。4.处理流程拔针更换针头向患者说明原因并致歉重新选择注射部位另行注射。（四）过敏性休克1.发生原因（1）操作前未询问患者的药物过敏史。（2）患者对注射药物发生速发或迟发过敏反应2.临床表现喉头水肿，呼吸困难，气哫，哮喘，面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，意识丧失。3.预防（1）详细询问患者药物过敏史，尤其是青霉素等已引起过敏的药物，如有停止该项实验。（2）皮试观察期间，嘱患者不能随意离开。（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素，在注射间备有氧气和吸痰设备。（4）严格无菌操作，注意配置药液有无外观变化、沉淀、破损，检查药物的有效期。4.处理流程立即停止给药通知医生平卧就地抢救畅通气道做好气管切开术前准备遵医嘱用药必要时实施心肺复苏严密监测生命体征记录第十章 皮下注射技术操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情。意识状态、治疗情况、自理能力及合作程度。（二）了解患者药物过敏史和用药史，对药物的认知程度。（三）评估患者注射部位的皮肤及皮下组织情况和肢体活动能力。第二节 操作流程操作前洗手，戴口罩操作中选部位消毒排气推进药液拔针操作后再次查对观察用药反应取合适体位整理用物洗手查对抽药准备用物携至床旁查对解释评估安抚患者取合适体位记录第三节 并发症处理（一）硬结形成1.发生原因（1）同一注射部位反复、多次、大量注射药物。（2）药物浓度过高、速度过快，用力不均匀，注射部位过浅。（3）局部血循环不良，药物吸收缓慢。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2.临床表现（1）局部肿胀。（2）可扪及明显的硬结。3.预防（1）避免长期在同一部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，一般不超过5ml，注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。（3）对于一些难以洗手的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进血液循环，加快药物吸收。（4）注射是严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停止在此部位注射局部热敷或按摩用50%硫酸镁热湿敷观察（二）针头弯曲或针体折断1.发生原因（1）针头本身质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体味摆放不当，局部肌肉张力高。（4）注射操作不规范。（5）消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深均可造成针头弯曲或针体折断。2.临床表现针头部位弯曲变形或针体折在患者体内，注射无法继续进行。3.预防（1）选择质量合格的针头。（2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适的体位，使局部肌肉放松（4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入皮肤内。（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用的针头型号宜小，刺入深度酌减。4.处理流程稳定患者情绪患者保持原体位迅速用止血钳将折断的针体拔出针体如已完全没入皮肤通知医生需手术取出者做好术前准备观察局部记录（三）低血糖1.发生原因存在诱发因素：患者皮下注射胰岛素剂量过大或运动量过大，进食量少，导致血流加速，胰岛素的吸收加快。2.临床表现饥饿感，乏力，肌肉震颤，面色苍白、心悸、出汗，有时会出现大汗淋漓，皮肤湿冷，大小便失禁，甚至昏迷。3.预防（1）注射后避免剧烈运动，局部按摩，按时进餐。（2）选择合适的注射部位，掌握进针深度，避免误入肌肉组织，有计划地更换注射部位。（3）抽吸胰岛素剂量要准确，不可随意改变剂量。（4）消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌减，进入角度减少。4.处理流程评估初步判断绝对卧床通知医生快速查血糖建立静脉通路遵医嘱快速补充葡萄糖监测血糖变化心理护理严密观察病情变化记录第十一章 肌内注射技术操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、意识状态、自理能力及合作程度。（二）了解患者药物过敏史和用药史，对药物的作用、治疗情况的认识程度及合作程度。（三）评估患者肢体活动情况，注射部位的皮肤及肌肉组织情况。第二节 操作流程准备、检查用物，符合质量标准操作前缓慢注入药液拔针，棉签按压再次查对药物操作后取舒适体位整理床单位观察用药反应快速手消毒回治疗室整理用物医用、生活垃圾分类处置洗手，取口罩记录见无回血拉隔帘查对、解释目的、评估查床头卡敲门进病房取舒适体位评估注射部位再次查对药名吸取药液操作中备棉签皮肤消毒、排气待干、快速进针抽动活塞查对医嘱洗手，戴口罩第三节 操作并发症处理（一）硬结形成1.发生原因（1）同意注射部位反复、多次、大量注射药物。（2）药物浓度过高、推注速度过快、用力不均匀、注射部位过浅等。（3）局部血循环不良，药物吸收缓慢。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2.临床表现局部肿胀，可扪及明显的硬结，伴有局部肌肉萎缩、疼痛。3.预防（1）避免长期在同一部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，一般不超过5ml，注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。（3）对于一些难吸收的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩以促进血液循环，加快药物吸收。（4）注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停止在此部位注射局部热敷或按摩，用50%硫酸镁热湿敷观察记录（二）神经损伤1.发生原因（1）注射时针头刺中神经或靠近神经部位。（2）药物直接刺激神经或局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变形坏死。（3）2岁以下的婴幼儿选择注射部位不准确。2.临床表现神经支配麻木、放射痛、肢体无力、活动受限，严重者可出现局部肌肉萎缩。3.预防（1）遵守操作规程，正确选择注射部位，避开神经和血管走行部位进针。（2）正确掌握给药途径，注意观察注射过程中及注射后的局部反应，如有异常及时向医生汇报。（3）2岁以下的婴幼儿选择臀中肌、臀小肌注射。4.处理流程患者主诉注射区麻木或放射痛立即拔针停止注射通知医生遵医嘱局部理疗、热敷，给予营养神经药物治疗严密观察肢体运动功能状态记录（三）针头堵塞1.发生原因（1）抽吸瓶装药品时瓶塞橡胶造成针头堵塞。（2）注射药物过于粘稠、药液未充分溶解、悬浊药液、针头过细等均可造成针头堵塞。2.临床表现注射推药物时阻力大，无法将注射器内的药液注入体内。3.预防（1）抽吸瓶装药物时，以45的角度穿刺进入橡胶塞，可减少橡胶赛堵塞针头。（2）根据药液的性质选择合适的针头，对黏稠药液、悬浊液应充分溶解，并选择合适的针头抽吸药液。4.处理流程拔针更换针头向患者说明原因并致歉重新选择注射部位另行注射（四）针头弯曲或针体折断1.发生原因（1）针头本身有质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体位摆放不当，使局部肌张力高。（4）注射操作不规范。（5）消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深等，均可造成针头弯曲或针体折断。2.临床表现针头部位弯曲变形或针体折断在患者体内，注射无法继续进行。3.预防（1）选择质量合格的针头。（2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适体位，使局部肌肉放松。（4）严格按操作规程操作，勿将针体全部刺入组织内。（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用的针头型号宜小，刺入深度酌减。1.处理流程稳定患者情绪患者保持原体位迅速用止血钳将折断的针体拔出针体如已完全没入皮肤通知医生需手术取出观察局部记录（五）局部或全身感染1.发生原因（1）无菌操作观念不强。（2）注射用具、药物被污染。（3）注射部位消毒不严格。（4）注射部位针眼因清洗不当造成污染。2.临床表现（1）局部出现红、肿、热、痛，局部压痛明显。（2）若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄等症状。3.预防（1）严格遵守无菌操作原则，防止感染。（2）掌握无菌操作技术。（3）注射部位用碘伏消毒，由内向环形消毒，直径不小于5cm。（4）注射后局部避免沾水，以防止污染。4.处理流程评估初步诊断通知医生遵医嘱抽血送血培养及药物敏感试验静脉输入抗生素监测体温保持局部皮肤清洁干燥观察局部及全身情况记录（六）注射部位渗液1.发生原因（1）反复在同一部位注射药液。（2）每次注射药量过多。（3）局部血液循环差，组织对药液吸收缓慢。2.临床表现推注药液阻力较大，注射时有少量液体自针眼流出，拔针后液体流出更明显。3.预防（1）选择合适注射部位，避开硬结、在肌肉较丰富之处注射。（2）掌握注射剂量，每次注射量以25ml为宜，一般不宜超过5ml。（3）有计划地轮换注射部位，避免同一部位反复注射。（4）注射后及时热敷、按摩，促进药业吸收。（5）再注射刺激性药物时，采用Z字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮，以减轻疼痛及组织受损。（6）采用“留置气泡技术”即用注射器抽取适量的药液后，再吸进0.20.3ml空气，注射时，气泡在上，当全部药液注入后，再注入空气，可防止药液渗液。4.处理流程采取合适的体位在局部适度按压患者暂时不要运动穿紧身衣服观察局部皮肤记录第十二章 静脉输液技术操作及并发症处理第一节 操作评估（一）患者状况：病情、意识、年龄、生命体征及自理能力。（二）了解患者药物过敏史和用药史，对药物的作用、治疗情况的认识程度。（三）患者的心理社会因素合作程度。（四）患者穿刺部位皮肤及血管情况、血管充盈度及管壁弹性。（五）评估穿刺部位肢体活动度。第二节 操作流程操作后消毒操作中挂瓶排气操作前洗手，戴口罩选静脉扎止血带再排气穿刺见血后三松胶布固定调节滴速签字挂输液卡准备用物携至床旁查对、解释、评估、安抚患者取舒适体位整理床单位整理用物洗手记录第三节 并发症处理（一）静脉穿刺失败1.发生原因（1）操作者心情紧张，技术不熟练。（2）患者本身不配合，操作时躁动不安。（3）血管条件差。（4）穿刺针选择不当，如患者血管较细，而穿刺针粗，刺破血管。2.临床表现（1）穿刺后针头无回血，药液流入不畅，穿刺部位隆起，患者感觉疼痛。（2）穿刺部位皮下瘀血、青紫。3.预防（1）护士要有娴熟的穿刺技术，穿刺前认真评估患者的血管情况，选择易暴露、弹性好、走行直、清晰宜固定的血管进行穿刺。（2）对于躁动不安患者、儿童穿刺成功后对穿刺肢体妥善固定。（3）选择合适型号的针头进行穿刺。4.处理流程立即将针头拔出局部按压止血向患者表示歉意按操作流程再行穿刺（二）药液外渗1.发生原因（1）操作者技术不熟练，穿刺失败。（2）患者躁动或不慎将针头从血管内拔出。（3）患者病情较重，血管通透性发生改变。（4）反复穿刺或刺激性强的药物对血管造成物理性损伤。2.临床表现（1）穿刺部位肿胀疼痛。（2）皮肤温度降低。（3）化疗药、高渗药以及强力缩血管药物外渗后可引起局部组织坏死。3.预防（1）熟练掌握穿刺技术，慎重选择穿刺部位，根据血管条件选择穿刺针头。（2）穿刺成功后妥善固定针头，输液过程中加强巡视，尽早发现药液外渗情况，以免引起严重后果。（3）选择给药途径时，要熟悉药物对局部的作用，了解药物的酸碱度、浓度所导致的血管通透性改变。4.处理流程立即停止给药拔针后局部按压通知医生渗出药液理化性质不同，采取不同的处理方法观察局部皮肤记录（三）静脉炎1.发生原因（1）操作过程中无菌技术操作不严格，引起局部静脉感染。（2）长期输入高浓度、刺激性强的药物对血管造成刺激。2.临床表现（1）局部：表现为沿静脉走行的条索状红线，伴肿、热、痛及功能障碍。（2）全身：表现有畏寒、发热、乏力等。3.预防（1）严格执行无菌技术操作。（2）对血管刺激性强的药物应充分稀释后再应用，以减少药物对血管的刺激。（3）有计划、合理更换注射部位，延长血管使用时间。4.处理流程通知医生遵医嘱给予抗炎治疗局部湿热敷患肢抬高、制动观察肢体皮肤记录（四）发热1.发生原因（1）输液操作过程未能严格遵守无菌操作技术原则。（2）输液器具灭菌不合格、原材料不合格或使用过期物品等原因，都会造成输液反应的发生。（3）液体灭菌不合格或护士在配制药物过程中未能严格遵守无菌操作技术原则，致使液体被污染。2.临床表现（1）发冷、寒战、发热。（2）轻者体温在38左右，重者初起寒战，继而高热达40.（3）伴有头痛、恶心、呕吐、周身不适等症状。3.预防（1）输液过程中严格执行无菌操作技术原则。（2）输液前检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。（3）合理应用药物，注意药物的配伍禁忌，液体要现用现配。4.处理流程（1）轻者减慢输液速度观察（2）症状没有缓解者立即停止输液通知医生遵医嘱用药高热者给予物理降温保留输液器具和溶液送检填写输液反应上报表观察生命体征变化记录（五）急性肺水肿1.发生原因（1）输液速度过快，短时间内输入大量液体。（2）患者自身有心、肺功能不全，或年老体弱、小儿等。2.临床表现（1）面色苍白、呼吸急促、