护理疑难病例讨论模板7.doc

护理疑难病例讨论1护理疑难病例讨论记录（一）3护理疑难病例讨论记录4护理疑难病例讨论2床 章志忠 男35岁，2011-11-30,14：20因头部外伤昏迷80分钟，带气管插管入院。患者80分钟前自高处坠落，头部着地，伤后即昏迷，无肢体抽搐及大小便失禁，入院时查体：T36，HR48次/分，R27次/分，BP201/122mmhg，SPO296%，呈昏迷状，左、右瞳孔均为1.5mm对光反射消失，GCS6,头部CT示：“1左侧枕部、颞部、硬膜下血肿并大脑镰下疝，2蛛网膜下腔出血。3左侧枕骨、顶骨骨折，枕顶部头皮血肿。4两肺创伤性湿肺”，入院后给于脱水、止血、补液治疗及术前准备。于15：20急入手术室在全麻下行左枕硬膜外血肿清除+坏死组织清除+去骨瓣减压+气管切开术，22：00术毕复查头颅CT示：“1脑外伤出血术后改变。2左侧颞枕顶部硬膜下出血。3左侧额、颞叶、左侧丘脑、右侧额叶及脑干挫伤出血。4右侧额部硬膜下出血。5大脑镰下疝伴海马沟回疝。6颅底骨折”，再次在全麻下行左颞硬膜外、硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，于12-1 0：15返回SICU，术后体温36， HR76次/分，R17次/分，BP191/121mmHg，SPO298%，呈昏迷状，左右瞳孔均为1.5mm对光反射消失，GCS3，头部敷料干燥，头部二根引流管通畅，术后给予止血、抗感染、镇静、脱水、营养脑神经治疗12-1 术后第一天患者发热，最高T39.3，血压偏高，给予大动脉冰敷，头部冰枕，双氯50mg塞肛，硝酸甘油泵持续注入及对症处理，患者气道内有较多血性痰液，给予蛇毒血凝酶1U气道滴入3次/日，患者体温及血压缓慢下降。12-2 术后第二天，16：00 患者spo2下降92%，血压升高，最高207/110mmhg ，HR133次/分 予以上胃管，注入倍他乐克50mg，及加强脱水处理。17:00 复查头颅CT;1左额叶挫伤出血，2海马沟回疝，3脑挫伤伴局部脑肿胀。暂无手术指证，继续对症治疗，22.00患者T38.5给于亚低温治疗。12-3 术后第三天，患者出现躁动，心率增快最高143次/分。给予咪达唑仑泵持续泵入及安定静推。倍他乐克50mg胃管注入3次/日对症治疗。10：00拔除头部二根引流管。12-5 术后第五天，12:00患者血氧饱和度再次下降至92%，经雾化、吸痰、翻身、拍背无好转，更换气管套管，血氧饱和度任下降，13:20气管切开处接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，VT500ml/l,氧浓度35%，频率12次/分,患者出现较强的人机对抗，HR159次/分，R37次/分，给予安定静推，患者症状无缓解，急查心电图示心动过速，14:00T39，HR145次/分，R28次/分，BP188/105mmhg,左侧瞳孔2mm, 对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射减弱，GCS5。14:15停用呼吸机后，患者的体温、心率、血压均下降，血氧饱和度升至99%。12-6 术后第六天，患者术后血压一直控制不理想，请内科会诊，加用缬沙坦8mg,拉西地平4mg，胃管注入每日一次，16:40患者呼吸增快，血氧饱和度下降，请呼吸内科会诊，建议使用呼吸机辅助通气，至今间断使用呼吸机治疗，使用呼吸机期间，加强镇静以及呼吸道的管理。对于章立忠病人入院至今我们遇到的护理问题以及采取的护理措施有1、体温过高：常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道感染、颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故因采取积极的降温措施。常用物理降温方法有头部置冰槽或戴冰帽，如有高热，还可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处冰敷，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。若体温过高物理降温无效或引起寒战时需采用冬眠疗法，如冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶），冬眠2号合剂等此外，还可采用降低室温，减少被盖等方法，降温速度以每小时下降1为宜，保持直肠温度36左右。2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人主要表现在躁动、心率快、血压高，处理原则：脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日2-4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2-4次。激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，预防和缓解脑水肿，达到改善病人症状的目的。常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射，或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。抗感染，使用抗菌药物控制感染过度换气，可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量冬眠低温治疗3、清理呼吸道无效保持病室空气新鲜，每日通风2次，每班紫外线消毒2小时，并保持病房空气的温度和湿度听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态按需吸痰，观察并记录痰液的颜色、性质、量、气味，并严格无菌操作使用气道湿化、雾化，降低分泌物的粘稠度加强翻身、叩背4、有皮肤完整性受损的危险保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，建立翻身卡，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤。使用保护性措施如睡气垫床加强营养，增强机体抵抗力5、便秘多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血（该病人正采用番泻叶每日3次导泻）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟6、营养失调：低于机体需要量早期采用肠道外营养，如脂肪乳，氨基酸，维生素，高糖，待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养，以利于病人的康复。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养反流所致呕吐、误吸。鼻饲高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)。定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等以便及时调整营养素的供给量和配方。7、潜在并发症：再出血，脑疝密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，抬高床头15-30，保持头与脊柱在同一直线上。安置舒适的体位，保持病房安静舒适遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效和副作用如果有颅高压征象时及时通知医生 8、有感染的危险严格无菌操作，加强气管切开病人的护理及管道的护理。每日2次口腔护理，会阴擦洗遵医嘱使用抗生素，预防呼吸道的感染妥善固定引流管，防止受压，扭曲，折叠保持头部伤口敷料干燥，定时换药每2小时翻身、叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生。并发症的预防与护理压疮：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，建立翻身卡，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期间，加强会阴部护理，定期夹闭导尿管以训练膀胱贮尿功能。肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通畅。废用综合征：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体功能位，防止族下垂。每日作四肢关节活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和关节畸形。尿崩：为下丘脑受损所致，尿量每日4000ml,尿比重1.005.给予垂体后叶素5-10U皮下注射，记录每小时尿量，如超过200ml/h，追加1次用药。尿量增多期间注意补钾，定时监测电解质，昏迷病人根据每小时尿量来调整静脉或鼻饲的补液量。外伤性癫痫：任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。苯妥英钠每次0.1、每日3次用于预防发作，癫痫发作时用安定10-20mg静脉推注，如未能制止抽搐，须再重复注射，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1-2年，必须逐渐减量后才能停药，突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。呼吸机相关性肺炎：使指机械通气48小时内出现的肺部感染。预防措施有严格洗手，严格无菌吸痰，管道的消毒灭菌，加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素等。 2011年12月护理疑难病例讨论记录（一）时间：2008年9月1日15：00时 科室：心内地点：医办室参加人员支持人：责任护士： 汇报病例： 患者主因发作性胸闷、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受凉后自觉胸闷胸痛症状发作频繁，且伴发热、咳嗽、痰少，白色粘液性，自测体温37.8，尿量减少，腹胀，无恶心、呕吐，有双下肢水肿，夜间睡眠不能平卧。患者既往高血压病史一余年，口服洛丁新、拜新同治疗。一余年前有摔伤史，肋骨骨折。入院时查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，双下肢轻度水肿。心电图示：窦律，心室率约100次/分，AVL，AVF，T波低平，V4-6ST压低0.05mv。患者入院后化验血D-聚体73.5ug/ml，肺CTPA结果回报：右肺动脉主干，2肺下叶，右肺中叶，左肺上叶及段动脉内充盈缺损，考虑双侧大面积中央为主型急性肺动脉栓塞。由于患者高龄为溶栓及什么留置什么禁忌症，故给与大剂量抗凝治疗，速碧林0.1ml/皮下注射7天。应用速碧林2天内加用华法令31/晚口服，监测凝血系列。嘱患者卧床休息，同时什么给予患者扩冠、利尿、营养心肌、抗凝治疗。患者仍有焦虑、恐惧心理，安慰患者，对其进行心理辅导，诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病三级，老年性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心功能心衰度，肺感染，肺栓塞。护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：56cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：12 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调 低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：1、床头抬高3050，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。 6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士4：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。 2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？护士6：1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？护士7：1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。 3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。 4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？。神经内科护士长：1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以防跌伤。2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。 3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。4、吸氧，必要时加大氧流量。5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。泌尿外科护士长：1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。胸心血管外科护士长：长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出，容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。腹式呼吸：1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。 2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。 3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。 循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。ICU护士长：对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用 0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气 管插管被过度插入或被拔出。固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽出。骨科护士长：高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45，前屈30，外旋15。（2）肘关节：屈曲 90。（3）腕关节：背屈2030。（4）髋关节：前屈 1520，外展1020，外旋510。（5）膝关节：屈曲510或伸直180。（6）踝关节：根据情况可屈曲510。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。 1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持35s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日23次，每次2030次。2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日34次，每次56次,每次510mi