医务部、基建部质量评价体系与考核标准.doc

医务部质量评价体系与考核标准项目考评内容要求与说明评分标准备注否定指标1、非法执业。2、出现一级医疗事故。3、应急突发公共卫生事件指挥不力，造成社会不良影响。4、收受贿赂。1、 按指南相关内容认定。2、 被相关机构认定。3、 上级主管部门及新闻媒体曝光。4、 被相关部门查处、被举报、被新闻媒体曝光。凡出现4项中任意一项，该科室当月质控考评为0分。日常工作指标15分1、 每天主要工作记录（会议、外出、主要工作事件等），每周部门会议记录。2每月两次业务学习记录。3、职工在岗情况。4、水、电、能源节约情况。5、每月专项满意度调查。满意度达95%以上。6、年度目标管理。1、 查看每天工作记录，会议记录本。2、查看业务学习记录本。3、人事部负责抽查。4、后勤管理负责抽查。5、针对服务对象的专项满意度调查，由质量管理部门负责调查。6、 半年考察进度，年终考察结果。1、 每缺1次扣0.5分。 2、 每缺1次扣0.5分。3、 发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分。4、 每单项1次扣1分。5、 每降低1%扣0.2分。6、未达标扣15分。制度与学习15分1、 建立健全部门的各项规章制度。下列制度必须具备：部门各级人员岗位职责。部门工作制度。部门内部质量管理制度。医院医疗及安全管理制度。突发公共卫生事件及应急预案。2、 业务学习与提高。 建立完善的职工业务学习制度与规划。每年接受教育培训部组织的学习与考试。撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志发表。 1、 所列出各项必需制度要求在3个月之内建立健全。2、 按照医院职工政治学习安排或部门自定学习计划，重点是相关医疗、法律法规、医疗技术及安全等专业知识的学习。参加考试人员合格率达到95%以上。每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或相关会议上交流至少3篇。1、 每缺一项扣3分。 2、每降低1%扣0.2分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分。 执行力40分1、负责对突发公共卫生事件的应急处理。2、负责对执行卫生部、省卫生厅等上级部门的医疗卫生相关的法律、法规及政策。1、制订突发公共卫生事件应急处理预案。在接到突发公共卫生事件时应紧急启动应急预案，根据突发事件的性质、类别、范围、要求及程度，组织医院相关人员迅速到达事件现场进行抢救及处理，并做好后续准备工作。每半年进行一次应急预案的演练。随时准备参加省、市安排的集体演练。2、医院医疗机构执业许可证有效。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在本机构执业的医生、护士均已注册。执业医生、护士无超范围执业。医院按照核准的诊疗1、未达要求每项各扣13分。2、未达要求每项各扣13分。项目考评内容要求与说明评分标准备注执行力40分3、负责医院内各部门医疗秩序的维持和改进。4、负责医院医疗安全工作。5、负责对外医疗业务交流。6、负责医疗投诉及纠纷的处理。科目执业。无对外出租承包科室。无虚假违法医疗广告。支根据卫生部及上级主管部门相关政策结合医院实际制订出翔实的实施细则，报院领导批准后执行。3、负责规划、调动、协调临床医技各部门，解决病人从门诊就医到出院出现的医疗瓶颈。制订各项医疗秩序维持的规则。发生紧急医疗秩序纠纷时接到电话后应在10分钟内处理。每月必须对各项医疗秩序维持的情况进行检查。每月15日前必须向质量管理部提交至少一个部门违反医疗秩序的事件名单。每季度对医院医疗秩序的维持情况作总结，并报院领导和各科室主任。4、制订医院医疗安全管理制度。应与科主任和护士长签订医疗安全责任书。每年组织科主任、护士长参加医疗安全教育及培训。每半年安排一次全院医务人员医疗安全知识讲座，抽查医务人员对医疗安全知识的知晓情况。每季度对全院的医疗安全进行分析、比较、评价并实施改进，并报院领导和各科主任。制定重大医疗过失、医疗事故防范预案及报告制度，各科室报告率100%。对非医疗因素引起的意外伤害事件有应急预案。每季度对医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全进行专项检查。每半年与相关科室共同对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门进行安全检查。5、院外会诊按卫生部相关规定执行。医疗技术指导与交流按相关合同执行。6、实行登记制。每件投诉及纠纷的处理结束后应到相关科室召开相关人员会议，并将此次事件经过、处理意见、汲取教训及整改措施通报3、未达要求每项各扣25分。延迟一天扣0.2分，依此类推。4、未达要求每项各扣25分。5、未达要求每项各扣13分。6、未达要求每项各扣13分。项目考评内容要求与说明评分标准备注执行力40分7、负责社区医疗及卫生下乡工作。8、负责医院进修医师的管理。9、负责医院临时性医疗工作。相关人员。每月15日前应向质量管理部提交投诉、医疗纠纷的科室及事件的简单经过。每半年召开各学科主任会议，对发生的投诉及纠纷进行总结。7、按照国家相关政策及卫生厅安排完成该项工作。8、根据医院、各科室的情况编制进修人员计划。对进修人员进行资格审查及进修前考试。对各科室的进修计划进行监管，严把质量关。进修期满时应进行结业考试。收费标准及程序按医院有关规定执行。9、完成上级卫生主管部门及医院的临时性医疗任务。7、未达要求扣13分。8、未达要求每项各扣13分。9、 未达要求扣13分。成本与节约20分1、部门执行人均总支出，办公用品消耗，电话费，用车公里数每月结算制，年度总结算制。2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、效果反馈制。3、管理系统的引进必须严格执行可行性报告制度。1、根据每月15日前财务部提供上月结算数据为基数，以近2年的平均数80%为准。2考察参观后3个月内必须提交本次考察在医院的执行情况及效果。原则上每年不超过两次。（医院统一安排除外）3、提倡自主研发，不反对引进，但引进的管理系统必须按可行性报告执行，结果与责任人挂钩。1、每增加10%扣0.5分。2、违反规定扣13分。3、引进后未执行扣35分。缺陷管理10分1、临床科室反映的医疗问题未及时得到答复和处理。2、长时间不深入临床一线。3、服务态度不好。4、违反国家工作人员管理条例。1、被相关科室投诉。2、遭致多个科室的反映。3、遭致投诉或相关部门反映。4、参照行政机关公务员处分条例执行，人事、经委发现或公、检、法机关查处或大众媒体曝光。1、违规者扣12分。2、违规者扣12分。3、违规者扣12分。4、违规者扣12分。基建部质量评价体系与考核标准项目考评内容要求与说明评分标准备注否定指标1、出现豆腐渣工程。2、违反国家相关政策，造成社会不良影响。3、违反基建相关规定，造成重大经济损失。4、利用职务之便收受贿赂。5、工程竣工后无法使用需重新改造。1、被国家相关技术部门认定。2、被上级主管部门查处或新闻媒体曝光。3、在10万元以上。4、被上级主管部门查处、被投诉、被媒体曝光。5、工程竣工后出现重大设计缺陷和功能缺陷。凡出现5项中任意一项，该科室当月质控考评为0分。日常工作指标15分1、 每天主要工作记录（会议、外出、主要工作事件等）。2、每周部门会议记录。3、每月两次业务学习记录。4、职工在岗情况。5、水、电、能源节约情况。6、每月专项满意度调查。满意度达95%以上。7、年度目标管理。1、查看每天工作记录。2、查看会议记录本。3、查看业务学习记录本。4、人事部负责抽查。5、后勤管理负责抽查。6、针对服务对象专项满意度调查，由质量管理部门负责调查。7、半年考察进度，年终考察结果。1、每缺1次扣0.5分。2、每缺1次扣0.5分。3、每缺1次扣0.5分。4、发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分。5、每单项1次扣1分。6、每降低1%扣0.2分。7、未达标扣15分。制度与学习15分1、建立健全部门内的各项规章制度。下列制度必须具备：部门各级人员岗位职责。部门工作制度。部门内部质量管理制度。医院护理工作管理制度。医院护理五年发展规划。2、 业务学习与提高。 建立完善的职工业务学习规划。每年接受教育培训部组织的学习与考试。撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志发表。 1、所列出各项必需制度要求在3个月之内建立健全。2、按照医院职工政治学习安排或部门自定学习计划，重点是相关基础知识、法律法规、卫生政策等专业知识的学习。参加考试人员合格率达到95%以上。每年必须有人员参加全国工程监理人员资格考试，直至获得资格证书为止。每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或相关会议上交流至少1篇。1、 每缺一项扣3分。 2、每降低1%扣0.2分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分。 执行力401、贯彻执行卫生部及上级主管部门基建政策及规定。2、负责医院基建项目的立项和程序报批。1、根据卫生部相关政策结合医院实际制订出翔实的实施细则，报院领导批准后执行。2、根据医院发展需要编制。1、未达要求扣13分。2、未达要求每项各扣13分。项目考评内容要求与说明评分标准备注执行力40分3、负责医院基建项目工程管理和质量控制。4、负责医院基建项目财务管理。5、负责医院基建项目档案管理。根据医院发展需要编制年度基建项目报院领导批准。重大项目应采取专家评审并公示。建设项目原则就按照：编制项目建议书批准初步设计文件审批施工图设计施工准备工作施工许可证等一系列流程进行。上述流程原则上不超过半年。3、基建项目实行法人负责制。各项目必须实行招投标制和工程建设监理制，重大项目必须委托监理，但基建部必须有专人对该项目的进度、质量和造价进行全程监管，每天有记录备查。工程建设必须遵循先勘测，后设计，再施工的原则。设计方案和工程造价调整必须按原批准程序报批。项目建设实行终身负责制，由项目法人或法定代表人负责承担责任。应建立严格的工程质量管理制度，对各环节质量的内容和目标进行全程监控并有记录备查。4、对各工程项目应设立专账专人制。按照国家有关法律，行政法规和基本建设财务管理各项规章制度，作好基本建设资金的年度预算以及会计核算，会计报表，财务分析。5、基建部必须有专职的基建档案管理人员，对基建档案资料进行全面管理。按国家有关规定对每个基建项目需永久性保存的相关资料必须按规定保存。工程竣工验收后3个月内向相关部门提交一份符合规定的建设工程档案。3、未达要求每项各扣25分。4、未达要求每项各扣25分。5、未达要求每项各扣13分。项目考评内容要求与说明评分标准备注成本与节约20分1、执行人均总支出，办公用品消耗，电话费，用车公里数每月结算制，年度总结算制。2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、效果反馈制。3、管理系统的引进必须严格执行可行性报告制度。1、根据每月15日前财务部提供上月结算数据为基数，以近2年的平均数80%为准。2考察参观后3个月内必须提交本次考察在医院的执行情况及效果。原则上每年不超过两次。（医院统一安排除外）3、提倡自主研发，不反对引进，但引进的管理系统必须