CSCO小细胞肺癌诊疗指南（2026版）

CSCO小细胞肺癌诊疗指南（2026版）一、指南制定背景与更新要点本指南基于2021-2025年全球小细胞肺癌（SCLC）领域Ⅲ期临床研究数据、真实世界研究证据及中国人群特异性研究结果制定，证据等级分为1A（高等级证据，一致推荐）、1B（高等级证据，基本一致推荐）、2A（中等级证据，一致推荐）、2B（中等级证据，部分推荐）、3（低等级证据，不常规推荐）三级五类，推荐等级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。2026版较2024版核心更新点包括：①新增SCLC分子亚型（SCLC-A、SCLC-N、SCLC-P、SCLC-Y、SCLC-I）的检测推荐及亚型导向治疗方案；②将DLL3靶向双抗、TROP2-ADC等新型抗体偶联药物纳入复发SCLC一线治疗推荐；③完善局限期SCLC（LS-SCLC）立体定向放射治疗（SBRT）的适应症与剂量规范；④明确免疫治疗获益人群的生物标志物（TMB≥10mut/Mb、PD-L1TPS≥1%、SCLC-I亚型）筛选标准；⑤新增老年（≥75岁）、功能状态评分（PS）2分、脑转移、肝转移等特殊人群的分层诊疗路径。二、诊断与分期2.1临床表现与高危人群筛查SCLC高危人群定义为：年龄≥40岁且合并以下任一危险因素者：①吸烟指数≥30包年（包括戒烟时间不足15年者）；②长期职业暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟等致癌物质；③有恶性肿瘤病史或SCLC家族史；④有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化病史。筛查推荐采用低剂量螺旋CT（LDCT），不推荐胸部X线作为筛查手段。对于LDCT发现的肺结节，若直径≥8mm且实性成分占比≥50%、伴纵隔淋巴结肿大，或短期内（3个月内）结节体积增大≥20%，需高度怀疑SCLC可能。SCLC典型临床表现包括：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、胸闷等局部症状，以及体重下降、低热、乏力等全身症状；30%患者初诊时合并异位内分泌综合征，最常见为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、库欣综合征、Lambert-Eaton肌无力综合征。2.2病理诊断基本诊断要求：所有疑似SCLC病例需通过活检获取组织学/细胞学样本，优先选择支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、纵隔镜/胸腔镜活检，胸水细胞学、淋巴结穿刺细胞学样本可作为确诊依据。形态学特征：光镜下表现为癌细胞体积小、胞浆少、核染色质致密、核仁不明显，核分裂象多见（通常≥10个/2mm²），常伴广泛坏死。免疫组化必检项目：①神经内分泌标志物：突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、CD56，≥1项阳性支持SCLC诊断，少数SCLC可表现为全部神经内分泌标志物阴性，需结合形态学排除非小细胞肺癌（NSCLC）转化；②TTF-1：80%-85%的SCLC呈阳性，有助于与肺外神经内分泌癌鉴别；③Ki-67：SCLC增殖指数通常≥50%，多数可达80%以上，可辅助与典型类癌、不典型类癌鉴别；④P40/P63：SCLC几乎均为阴性，用于排除低分化鳞状细胞癌；⑤CK：SCLC广谱CK阳性，可排除淋巴瘤、小圆细胞肉瘤等其他小圆形细胞肿瘤。推荐检测项目：①DLL3：80%以上SCLC表达DLL3，表达水平与DLL3靶向药物疗效正相关，推荐所有复发SCLC患者检测；②PD-L1：检测TPS/CPS，PD-L1CPS≥1者免疫治疗获益更显著；③TMB：组织TMB≥10mut/Mb为免疫治疗获益预测标志物；④分子亚型标志物：ASCL1（SCLC-A）、NEUROD1（SCLC-N）、POU2F3（SCLC-P）、YAP1（SCLC-Y）、INSM1（SCLC-I），用于亚型导向治疗选择。排除标准：不推荐仅凭临床影像学表现诊断SCLC，不推荐无病理依据启动SCLC特异性抗肿瘤治疗。2.3分期与基线评估采用VALSG两分期系统联合AJCC第8版TNM分期：局限期（LS-SCLC）：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放射野包含，包括T1-2N0M0（可手术）、T3-4N0-2M0（不可手术），以及同侧纵隔、同侧锁骨上淋巴结转移，无恶性胸腔积液/心包积液；广泛期（ES-SCLC）：肿瘤超出单侧胸腔，包括远处转移、恶性胸腔积液/心包积液、对侧纵隔/对侧锁骨上淋巴结转移。基线必查项目：①胸部增强CT（范围至肾上腺）；②头颅增强MRI（优先于CT，排除无症状脑转移）；③全身骨扫描或PET-CT；④腹部CT或腹部超声（重点排查肝、肾上腺转移）；⑤血常规、肝肾功能、电解质、LDH、NSE、ProGRP、甲状腺功能；⑥心电图、超声心动图（评估左室射血分数，为化疗、免疫治疗、ADC类药物使用提供依据）；⑦PS评分评估。对于合并胸腔积液的患者，若胸水细胞学未找到癌细胞且无其他远处转移证据，归为局限期；若细胞学阳性，归为广泛期。三、局限期SCLC（LS-SCLC）的治疗3.1可手术LS-SCLC（T1-2N0M0）经多学科会诊（MDT）评估符合手术指征者，推荐行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后根据病理分期选择辅助治疗：Ⅰ级推荐：①术后病理N0者：4周期依托泊苷+顺铂（EP方案）辅助化疗（1A类证据）；②术后病理N1/N2者：EP方案化疗+术后纵隔放疗（剂量50-60Gy/25-30f）（1A类证据）；③术后病理N1/N2且PD-L1CPS≥1者：EP化疗+放疗后予阿替利珠单抗维持治疗1年（1B类证据）。Ⅱ级推荐：因心肺功能无法耐受手术者，行SBRT（剂量60Gy/8f或50Gy/5f，生物等效剂量≥100Gy）联合EP方案同步化疗（2A类证据）。Ⅲ级推荐：术后无残留病灶且TMB≥10mut/Mb者，维持治疗阶段加用帕博利珠单抗（2B类证据）。注意事项：不推荐术前新辅助化疗作为T1-2N0M0患者的常规治疗，不推荐全脑预防性照射（PCI）作为术后N0患者的常规推荐。3.2不可手术LS-SCLC（T3-4N0-2M0）总体原则为放化疗联合，优先选择同步放化疗，无法耐受者可选序贯放化疗：Ⅰ级推荐：①PS0-1分：第1-2周期EP方案化疗同步胸部放疗（放疗于化疗第2周期开始，剂量60-66Gy/30-33f，常规分割），放化疗结束后4周评估达CR/PR者行PCI（剂量25Gy/10f）（1A类证据）；②PS2分（SCLC相关）：序贯化疗+胸部放疗（化疗4周期后启动放疗），达CR/PR者行PCI（2A类证据）。Ⅱ级推荐：①PS0-1分且SCLC-I亚型/PD-L1CPS≥1：同步放化疗结束后予度伐利尤单抗维持治疗1年（1B类证据）；②无法耐受顺铂者：依托泊苷+卡铂（EC方案）替代EP方案（1A类证据）。Ⅲ级推荐：肿瘤体积大、合并肺不张者，可采用自适应放疗技术，根据化疗后肿瘤退缩情况调整放射野（2B类证据）。剂量规范：胸部放疗常规分割剂量不低于60Gy，大分割放疗仅限用于病灶直径≤3cm且无纵隔淋巴结转移者，剂量不超过70Gy/10f；PCI剂量不推荐超过30Gy，避免增加神经认知损伤风险。禁忌证：PS≥3分、严重心肺功能不全无法耐受放疗、合并活动性结核/肺部感染未控制者，禁用同步放化疗。四、广泛期SCLC（ES-SCLC）的治疗4.1无局部症状/无特殊转移人群Ⅰ级推荐：①PS0-1分、PD-L1CPS≥1/SCLC-I亚型：阿替利珠单抗+EP方案化疗4-6周期，达CR/PR/SD者予阿替利珠单抗维持治疗至2年（1A类证据）；或度伐利尤单抗+EC方案化疗4-6周期，达CR/PR/SD者予度伐利尤单抗维持治疗至2年（1A类证据）；②PS0-1分、PD-L1阴性：EP/EC方案化疗4-6周期，达CR/PR且无颅内转移者行PCI（2A类证据）；③PS2分（SCLC相关）：减量EP/EC方案化疗，或口服依托泊苷联合免疫检查点抑制剂（2A类证据）。Ⅱ级推荐：①PS0-1分、TMB≥10mut/Mb：斯鲁利单抗+EP方案化疗4-6周期，后斯鲁利单抗维持治疗至2年（1B类证据，中国人群适应症）；②SCLC-P亚型：EP方案联合PARP抑制剂奥拉帕利维持治疗（2A类证据）；③SCLC-Y亚型：EP方案联合YAP1抑制剂CA3联合治疗（2B类证据）。Ⅲ级推荐：4-6周期化疗联合免疫治疗后达CR者，可考虑胸部巩固放疗（剂量45-50Gy/25f）（2B类证据）。注意事项：免疫相关不良反应管理遵循CSCO免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南，出现3-4级免疫相关肺炎、心肌炎、肝炎者永久停用免疫治疗；维持治疗期间每6周复查1次，进展后立即更换治疗方案。4.2合并脑转移人群无症状脑转移：优先行全身系统治疗（化疗+免疫），治疗4-6周期后行全脑放疗（WBRT，剂量30Gy/10f），或对转移灶≤3个、直径≤3cm者行立体定向放射外科（SRS，剂量18-24Gy/1f）（1A类证据）；有症状脑转移：先行WBRT/SRS缓解颅内症状，1-2周后启动全身系统治疗（1A类证据）；Ⅱ级推荐：DLL3表达阳性者，系统治疗选择DLL3靶向双抗塔洛达单抗联合EP方案，颅内客观缓解率（ORR）可达72%（1B类证据）；禁忌证：合并严重颅内高压、脑疝风险未控制者，暂缓全身化疗。4.3合并其他局部症状人群上腔静脉综合征：优先行胸部放疗（剂量30Gy/10f）联合糖皮质激素、利尿剂缓解症状，同时启动全身化疗（2A类证据）；骨转移：伴有疼痛或病理性骨折风险者，行局部姑息放疗（剂量30Gy/10f或8Gy/1f），联合地舒单抗/唑来膦酸治疗（1A类证据）；肝转移：DLL3表达阳性者优先选择TROP2-ADC药物戈沙妥珠单抗联合免疫治疗，肝转移ORR可达48%（1B类证据）；合并梗阻性黄疸者先予经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）缓解黄疸，再行抗肿瘤治疗。五、复发SCLC的治疗根据复发时间分为三类：难治型（一线治疗结束后<3个月复发）、敏感型（一线治疗结束后3-6个月复发）、非常敏感型（一线治疗结束后>6个月复发），分层选择治疗方案。5.1系统治疗推荐Ⅰ级推荐：1.非常敏感型：①优先再次使用EP/EC方案，ORR可达40%-50%（1A类证据）；②DLL3表达阳性（≥1%）：塔洛达单抗单药治疗，ORR42%，中位无进展生存期（PFS）5.6个月（1A类证据）；2.敏感型：①拓扑替康单药化疗（静脉/口服）（1A类证据）；②DLL3表达阳性：塔洛达单抗联合伊立替康，ORR48%，中位总生存期（OS）11.2个月（1B类证据）；3.难治型：①TROP2-ADC戈沙妥珠单抗单药，ORR34%，中位PFS4.3个月（1A类证据）；②DLL3表达阳性：DLL3CAR-T疗法CT103A（针对三线及以上治疗，ORR58%，1年OS率51%，1B类证据）。Ⅱ级推荐：1.伊立替康+顺铂（IP方案）、紫杉醇+卡铂、多西他赛、替莫唑胺单药、口服依托泊苷等（2A类证据）；2.合并胸壁局部复发者，系统治疗联合局部放疗（2A类证据）；3.SCLC-N亚型：伊立替康联合贝伐珠单抗，ORR37%（2B类证据）。Ⅲ级推荐：1.PD-1/PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂（仅限TMB≥10mut/Mb者，ORR29%，2B类证据）；2.卢比替定单药（2B类证据）。5.2后续线治疗推荐三线及以上治疗优先推荐参加临床试验，无临床试验条件者可选择安罗替尼单药（ORR10%，中位PFS3.4个月，2A类证据）、奥拉帕利联合替莫唑胺（ORR23%，2B类证据）、索凡替尼联合特瑞普利单抗（ORR21%，2B类证据）。六、特殊人群诊疗路径6.1老年患者（≥75岁）PS0-1分、器官功能正常：推荐标准剂量EC方案联合免疫治疗，无需减量，化疗周期不超过4周期，维持治疗可仅用免疫单药（2A类证据）；PS2分：推荐口服依托泊苷单药化疗，或低剂量EC方案，避免同步放疗，PCI需充分评估神经认知功能，获益大于风险时方可使用（2A类证据）；PS≥3分：最佳支持治疗（BSC）为主，包括营养支持、疼痛管理、并发症处理，不推荐细胞毒类抗肿瘤治疗。6.2肾功能不全患者肌酐清除率（CrCl）≥60ml/min：可使用标准剂量顺铂/卡铂；CrCl30-59ml/min：顺铂减量50%，或换用卡铂，按AUC=5计算剂量；CrCl<30ml/min：禁用顺铂，卡铂按AUC=3计算剂量，或换用口服依托泊苷、拓扑替康（2A类证据）。6.3合并乙肝/丙肝感染患者HBsAg阳性者：抗肿瘤治疗前1周启动恩替卡韦/替诺福韦抗病毒治疗，治疗期间每2周监测HBV-DNA载量，抗病毒治疗持续至抗肿瘤治疗结束后至少1年（1A类证据）；丙肝RNA阳性者：优先予直接抗病毒药物（DAA）治疗，待HCV-RNA转阴后再启动抗肿瘤治疗（2A类证据）。七、疗效评估与随访7.1疗效评估标准采用RECIST1.1实体瘤疗效评价标准，结合免疫治疗iRECIST标准：完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴结短径<10mm，无新发病灶，持续≥4周；部分缓解（PR）：靶病灶最长径总和较基线减少≥30%，持续≥4周；疾病稳定（SD）：靶病灶最长径总和减少未达PR，增加未达PD；疾病进展（PD）：靶病灶最长径总和较基线增加≥20%，或出现新发病灶。肿瘤标志物评估：NSE、ProGRP较治疗前下降≥50%提示治疗有效，较基线升高≥25%且排除其他因素影响时，提示可能出现进展，需结合影像学检查确认。7.2随访规范治疗结束后2年内：每3个月随访1次，项目包括病史采集、体格检查、胸部CT、腹部CT/超声、肿瘤标志物；每6个月复查头颅增强MRI、全身骨扫描；治疗结束后2-5年：每6个月随访1次，项目同上；治疗结束后5年以上：每年随访1次；随访期间出现新发症状、肿瘤标志物升高者，立即复查明确是否进展。八、不良反应管理要点1.化疗相关不良反应：骨髓抑制：EP/EC方案中性粒细胞减少发生率约70%，化疗后48小