重点科室质量考核标准2.doc

血液净化室的医院感染管理质量考核标准（2010年4月修订） 得分：项目考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据血液透析室基本要求301、分别设置感染病人与非感染病人血液透析室。2、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室与透析室分开设置，随手关门。3、透析室管理制度及消毒隔离制度健全并落实。4、感染区与非感染区的物品、器材、工作人员相对固定。5、每个病人都有单独的病案管理。6、一次性透析器、透析管路、穿刺针的进货量与使用量一致。7、消毒剂使用量与工作量相匹配。8、一次性医疗用品等医疗废物处理符合规定。9、工作人员定期体检，依据标准预防原则做好个人防护。10、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全3333333333查阅资料现场调查一项不达标不得分血液透析室的感染管理(55分)1、进入血液透析室医务人员衣帽整洁。2、操作和治疗期间禁止家属或陪人进入治疗区。3、新入或外院转入的血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查，定期复查。4、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化中心有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书5、各区病人固定床位，避免交叉使用透机。6、急诊病人专机透析。7、操作时严格执行手卫生规范。8、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物、梅毒及艾滋病抗体1次；保留原始记录并登记。9、每次病人透析结束，对透析单元进行终末处理。10、对血液透析机按厂家说明每班消毒，对水处理系统定期消毒并记录齐全。11、治疗室管理符合重点部门感染管理要求12、环境卫生每日开窗通风、清洁、消毒。13、透析液配制室保持环境清洁，每班紫外线消毒1次。14、配置透析液的容器每周消毒1次，滤膜每周更换1次。15、分装透析液的容器一人一用一换，每周消毒2次，禁止病人之间相互倾倒透析液使用。16、各区域使用的清洁、消毒用具标识清楚，分开使用，每次用后消毒处理。17、生活用品禁止进入血透室的其他区域。34334343433433333查阅资料现场调查一项不达标不得分血液透析室感染管理监测(15分)1、每月监测出入透析器的透析液并有检测记录2、每月进行水质细菌学检测并有记录3、每3个月进行水质内毒素检测并有记录4、每月进行环境卫生学监测5、检测不合格的处理记录33333查阅资料一项不达标不得分检查者： 检查日期： 年 月 日 内镜室医院染管理质量考核标准（2010年4月修订） 得分：项目考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据基本要求25分1、布局合理符合内镜室清洗消毒技术规范。2、分诊疗室、消毒清洗室、存放室，不同部位诊疗分室或分时段进行。3、清洗、消毒设施能满足内镜室清洗消毒技术规范要求。4、规章制度健全，有落实。5、个人防护设施齐全，使用正确。6、工作人员接受相关培训。444544看现场看台帐一项不达标扣2分；4-5项执行不好扣3分；不参加培训扣2分感染管理措施落实60分1、清洗内镜时个人防护措施得当，有潮湿或污染随时更换。2、清洗、消毒程序和方法正确。水洗 酶洗 清洗 消毒或灭菌3、酶洗液及消毒剂选择合理，浓度适当，在有效期内；使用量与工作量相匹配。4、清洗、消毒按要求登记。5、清洗纱布、多酶洗液一用一换，清洗刷一用一消毒。采用2%戊二醛消毒灭菌时：6、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不10min。7、支气管镜浸泡不20min。8、结核干菌，其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡不45min。9、灭菌内镜不24h。6、裸消的器械4小时内用完，否则，重新灭菌；7、用2%戊二醛消毒、灭菌的器械要达到浸泡时间，使用前用无菌水冲洗干净。8、每次诊疗开始前和结束后要及时冲洗管腔30s，减少回吸污染。9、口腔诊疗区域内保证环境整洁，定时开窗通风。操作台面及水槽要保持清洁。10、每周对环境进行彻底清洁、消毒一次。6666666666看操作过程一项做到不得分消毒灭菌效果监测15分1、使用中灭菌剂每周监测浓度一次，有记录。 2、灭菌剂每月生物监测并记录。3、灭菌器每天首次先做BD试验，合格后再灭菌；4、灭菌器每周生物监测一次，有记录。5、高危包内放指示卡。6、每日有效氯浓度监测并记录。214332看台帐做不到不得分检查者： 检查日期： 年 月 日ICU医院感染管理质量考核标准（2010年8订） 得分：考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据基本要求20分1、布局合理“四区”独立，床间距1m。2、有非接触性洗手设备和手部消毒装置、干手设施。3、制度健全，落实到位。4、个人防护设施齐全，使用正确。5、医护人员熟知医院感染相关制度、职责及预防措施6、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全334333看现场看台帐看操作一项不达标扣2分；执行不好扣3分感染管理措施落实80分1、对感染患者依据传染途径实施相应措施，必要时单间防止交叉感染，床单元终末处置符合消毒技术规范要求。2、严格执行标准预防和手卫生制度。3、依据感染病人的传染性、正确使用防护用品。4、对多重耐药菌如MRSA、VRE、全耐药鲍曼不动杆菌实行隔离措施，标识清楚。3535看现场未执行不得分；执行不好扣2分5、对呼吸道感染预防、控制措施得当：15看工作过程人工气道患者应采用床头抬高3045体位，尽量采用无创通气。吸痰时严格无菌操作。重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道每人更换1次，如有明显分泌物污染时及时更换。湿化水、雾化罐水、氧气湿化瓶水均为无菌水。危重病人口腔清洁，实施正确口腔护理。33333执行不好扣2分6、留置尿管病人：12看现场采用连续密闭的尿液引流系统.不常规使用抗菌药物膀胱冲洗防感染。 尿袋低于膀胱水平，不接触地面。会阴部清洁干燥。3333一项执行不好扣2分7、血管内置管病员管理9看病员对血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制有培训、有记录保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴。 血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污染或残留血迹时要及时更换。333一项执行不好扣2分8、加强抗生素使用管理及耐药性监测。9、一次性用品在有效期内使用。10、严格执行无菌技术操作规程。11、各种物理消毒方法合理。12、严格探视制度的执行。13、对外院转入病员严格感染监测。14、院内感染及其他需上报的病例能及时上报。15、医疗垃圾分类、处置、暂存符合条例要求。16、使用中消毒剂每日监测、记录。433333432看现场看记录执行不好不得分检查者： 检查日期： 年 月 日手术室医院感染管理质量考核标准（2010年4月修订） 得分：考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据基本要求20分1、布局合理，三区划分清楚，手术人员按要求着装及活动。2、规章制度健全，有落实。3、无菌物品存放、管理达标。4、一次性耗材管理、使用、用后处置符合要求。5、手术间基本配置要相对固定，定期擦拭和消毒。6、医疗垃圾分类、处置、暂存正确。7、个人防护设施齐全，使用正确。8、洗手、刷手设施符合手卫生规范要求，医务人员正确执行。9、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全232222232看现场看台帐看过程执行不好不得分感染管理措施落实70分1、洁净手术部医院感染管理50看过程执行不好扣2分空气处理机及手术室内各阀门不得随意调整。每日手术开始前应提前30分钟(I级手术室15分钟)开启净化空调系统。手术结束后及时对手术室进行清洁及消毒过程，如医疗垃圾、被污染的地面、墙面、仪器、设备、手术床、手术灯等。接台手术应在前台手术结束、室内处理完毕30分钟（I级手术室15分钟）后进行。医护人员在更换手术衣及洗手消毒后，若需进入非洁净区时，必须更换外出衣、鞋。手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术。严格控制进入手术室内的人员、人数。各种物品必须严格区分洁污，按流程由专用通道运送。运送病人的内、外平车严格区分使用。外出车禁止进入洁净区。非洁净区域每日用消毒剂拖地，保持地面清洁、干燥。保证手术室内温、湿度达标。每周清洗回风口及过滤网一次。每月对手术室进行全面卫生清洁一次。植入物登记有可追溯性334444433434432、急诊手术区医院感染管理17看过程执行不好扣2分人员、物流等基本管理同清洁手术室。对诊断不明的感染手术结束后，应彻底清扫，消毒手术间。特殊感染手术后，严格按要求处置。每日用消毒液清洁限制区走廊两次。每天手术前后擦拭室内物品表面，用消毒液拖地每周对手术间彻底清扫一次，并进行空气消毒。3333233、手术间拖把、塑料桶、抹布等清洁工具应固定使用、定期消毒处理。3执行不好扣2分灭菌效果及环境监测10分1.各种无菌包用化学胶带封包，内放化学指示卡。2.每季度对手术间空气监测有记录。3.不定期对医务人员手及物体表面监测有记录。4.低温灭菌设施每周生物监测达标。5.快速灭菌器每周生物监测达标；不得进行常规器械的灭菌。22222看现场看台帐执行不好不得分检查者： 检查日期： 年 月 日产房、母婴同室、沐浴室的医院感染管理质量考核标准（2010年4月修订） 得分：考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据（一）基本要求15分1、布局合理，“三区”划分明确，执行好。2、无菌区内设：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放区。3、无菌物品存放、管理达标。4、隔离分娩室用物固定，消毒、清洁达标。5、规章制度健全、有落实。6、医疗垃圾分类、处置、暂存管理达标。7、个人防护设施齐全，使用正确。8、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全22222122看现场看台帐看过程执行不好，不得分（二）感染管理措施落实80分（一）隔离分娩室201、医务人员依据感染类型采取标准预防。2、用后的一次性物品及胎盘必须放入黄色垃圾袋密闭，专用通道运输，无害化处理。3、可复用器械专用容器存放，做好标识，由供应室清洗、灭菌处理。4、室内物品、器材、用具按要求处理。5、房间终末处理符合要求。44444看过程执行不好扣2分（二）正常分娩室201、医务人员按标准预防执行。2、医疗废物分类处置正确专用通道运输。3、器械用后去除血迹，由供应室清洗、灭菌处理。4、各种敷料、手术衣由洗衣房收回洗涤、禁止在病区内清点。5、室内物品、器械、用具按要求处理。6、房间终末处理符合要求。433433看过程执行不好扣2分（三）母婴同室201、母婴一方有感染性疾病时，均应与正常母婴隔离安置。2、产妇哺乳前应洗手，哺乳用具一婴一用一消毒。隔离婴儿单独使用双消毒。3、婴儿用的眼药水、扑粉、油膏 、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉使用。4、患有皮肤化脓及传染性疾病的工作人员应暂停与婴儿接触。5、严格探视制度，探视者应着装清洁，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。6、母婴出院后，床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。344333看现场操作执行不好扣2分（四）婴儿沐浴室201、工作人员有皮肤化脓及其传染性疾病时禁止接触婴儿。2、禁止接待院外婴儿沐浴，防止疾病传播。3、婴儿洗涤用扑粉、油膏、沐浴液，应一婴一用，小毛巾一婴一用一灭菌。4、对疑似或确诊传染病的婴儿，应安排最后沐浴，沐浴结束后终末处置达标。5555看现场操作执行不好扣3分（三）监测5分1、使用中消毒剂每日监测浓度，有记录。2、每季度产房空气有监测、有记录；不合格有改进措施。3、不定期对医务人员及物体表面监测、有记录。212看过程看台帐不达标不得分检查者： 检查日期： 年 月 日急诊科医院感染管理质量考核标准（2009年12月修订）科室： 得分：考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据基本要求10分1、科室有医院感染管理小组，能正常开展工作，记录齐全。2、消毒隔离制度及感染预防措施落实到位。3、监控成员职责清楚，掌握相关制度及院感知识。4、治疗车配备快速手消毒剂，工作人员正确使用。2323看台帐看现场提问监控小组未能开展工作不得分。记录不全扣2分，提问回答不正确不得分。医院感染 控制措施落实60分1、工作人员能正确执行手卫生和标准预防措施。2、洗手用肥皂盒清洁，肥皂不溶化。3、能正确职业防护，如防护品使用、规范洗手、防锐器损伤等。4、各室地面清洁，拖把、抹布分室使用，标识清楚，悬挂、晾干备用。5、治疗室、清创换药室空气消毒、记录齐全、紫外线强度达标。6、无菌物品、一次性无菌物品存放管理符合规范，无过期物品。7、科室无浸泡的灭菌器械。8、无菌持物钳、镊、罐子干放，有使用时间，4h更换一次。9、碘酒、酒精容器每周高压灭菌一次，更换两次。10、体温表、血压计、听诊器、氧气面罩，氧气湿化瓶、雾化及呼吸机管路等按规范消毒，消毒液浓度达标。11、体温表、扫床毛巾、床头柜抹布、止血带一人一用一消毒。12、封管用肝素液24小时内使用。13、特殊感染病员有标识，用后的物品、器械按规范执行。14、重点部位医院感染预防措施落实到位。15、合理使用抗生素。16、床单元终末消毒处置达标。17、急诊推床每日用含500mg/l有效氯消毒液擦拭消毒一次，有污染随时消毒。43443444343344333看现场一项不达标扣2分；6-9项，12项做不到不得分医院感染病例管理20分1、医院感染率10%。 2、感染病例及时上报，医院感染漏报率20%。3、医院感染病例病原学送标率80%。4、肿瘤上报及时，传染病漏报率为零。5555抽查10份病历漏报1例扣2分；病原学检查每10%扣2分；传染病漏报不得分医疗废物管理10分1、医务人员熟悉医疗废物管理相关法律法规。2、按规定分类、收集、存放、登记（保存记录三年）.3、包装物或容器无破损、渗漏和其他缺陷。标签填写正确。4、发生流失、泄露、扩散和意外事故要及时上报并处理。5、禁止转让、买卖医疗废物。22222提问看现场提问回答不正确不得分；分类、存放不达标不得分检查者： 检查日期： 年 月 日供应室医院感染管理质量考核标准（2009年12月修订） 得分：项目考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据基本要求10分1、室内清洁、整齐。“三区”划分清楚，标志明显，路线、物流由污到洁强制通过，人流、空气流由洁到污不得逆行；2、制度及操作规程健全并实施；3、设施、设备配置符合供应室规范要求；4、消毒员持证上岗；5、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全；6、医疗废弃物分类、暂存符合条例要求；221122看现场看台帐执行不好不能得分；缺一项扣1分； 感染管理措施落实55 分（一）物品回收处理质量管理101、收、送物品时，污洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置，不在诊疗场所清点交接；2、清洗处理各类物品过程符合要求，如去污六步骤；3、消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换；4、洁、污车辆处置符合供应室规范要求；5、特殊感染类器械、器具和物品处理符合规范要求。22222看操作过程一项不执行扣2分（二）物品检查质量管理121、物品（器械）洗涤后光亮、无锈、无污迹；2、玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；3、橡胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密，无锈、无漏；4、穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲；5、带光源器械绝缘性能良好；6、使用水溶性润滑剂进行器械保养。222222抽查一项不合格扣1分（三）物品包装质量管理131、棉质包布双层，清洁平整无破损。重复使用的包装材料一用一洗，其他包装材料应证照齐全。2、开放式储槽不可直接盛放器械或敷料灭菌；3、物品包装松紧适宜，大小及重量符合规范。4、纸塑袋封装的物品，其密封宽度应6mm，包内器械距包装封口处2.5cm; 5、按监测规范要求使用指示卡及指示胶带;6、灭菌物品包装标识齐全。322222抽查一项执行不好不得分（四）物品装载质量管理101、每天在设备运行前进行安全检查；2、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准；3、灭菌物品应先冷却再卸载，冷却时间应30分钟；4、确认每批次灭菌过程及包内、外化学指示物合格；5、无湿包现象；6、无菌物品掉到地上或误放不清洁处应重新灭菌。122122看现场一项执行不好扣2分（五）无菌物品存放及发放质量管理101、无菌物品储存应固定位置，分类放置； 2、无菌物品存放符合“供应室规范”要求；3、严格执行手卫生规范，接触无菌物品前要洗手；4、进入无菌物品存放区的一次性使用无菌物品应去除外包装，与可复用无菌物品分架放置；5、无菌物品的有效期、存储环境的温、湿度符合规范要求；6、无菌物品发放时应遵循先进先出的原则；7、无菌物品发放时应确认其有效性；植入物应在生物监测合格后（急诊时第五类化学指示剂合格）方可发放；8、无菌物品发放要记录可追溯的内容。11212 111看现场看现场一项执行不好扣2分，不倒扣分一项执行不好扣2分，不倒扣分清洗消毒及灭菌效能监测25分（一）通用监测要求81、每月对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料及监测材料的有效期检查一次，有记录；2、清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂及消毒方法、改变装载方法时，应进行验证，并有记录；3、每年检测清洗消毒器的主要性能参数，有记录；4、每年采用清洗效果测试指示物监测清洗消毒器的清洗效果，有记录；5、灭菌器新安装、移位和大修后，或采用新包装材料与方法时应进行物理监测、化学监测和生物监测，有记录。6、每年对灭菌器进行检测效验，有记录。211121看记录一项执行不好不得分（二）清洗质量的监测71、在检查包装时进行，应目测或借助带光源放大镜检查，并记录监测结果；2、每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果；3、化学消毒应监测消毒剂的浓度、消毒时间并记录，消毒后直接使用物品应每季度应进行监测。 232看记录看现场一项执行不好不得分（三）灭菌质量的监测101、物理监测：每批次灭菌连续监测，记录灭菌参数； 2、化学监测：进行包内、外化学指示监测；预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日进行B-D测试；3、生物监测：压力蒸汽灭菌器及干热灭菌器每周一次； 4、灭菌管腔类器械宜进行管腔PCD监测；5、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。22222看记录一项执行不好不得分质量控制过程记录及可追溯记录10分1、建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录2、记录灭菌器每次运行参数及灭菌效果3、清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月；灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。4、记录灭菌器每次运行参数及灭菌效果，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、操作员签名或代号，灭菌质量监测结果，有存档记录。5、生物监测不合格时，供应室立即通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品22222看记录一项执行不好不得分检查者： 检查日期： 年 月 日感染科门诊医院感染管理质量考核标准（2010年4月修订） 得分：考核内容标准考评方法扣分