护士长教学查房规范及记录表评分标准

精品文档附件1 护士长教学查房规范护士长教学查房是临床护理教学的重要内容，是培养和提高各层级护理人员临床能力的必要手段，也是提升临床护理带教老师教学能力的主要途径。一、目的（一）提高各层级护理人员的临床能力通过护理教学查房，实现各层级护理人员的理论知识与临床实践的有机结合，巩固和深化基本理论、基础知识和基本技能，培养以严肃的态度、严密的方法和严格的要求分析和解决临床护理问题的能力。（二）提升临床护理带教老师的教学能力通过护士长教学查房，增强临床护理带教老师的带教意识，规范教学行为，全面提高护理带教老师的教学技能和水平。二、基本要求（一）护理教学查房的组织要求病区每月需安排一次教学查房，每次查房时间控制在1h1.5h，由护士长/带教老师/查房者本人担任查房主持人。（二）教学查房的准备1. 查房前备课带教老师应按照教学大纲要求和病历特点，对查房的教学目标、教学方法与手段、教学难点与重点进行整体设计，指导查房者查阅相关资料，准备多媒体课件。2. 病例准备护理查房者应根据本次教学查房的目的和要求，提前（23天）选择查房病例，应选择有教学意义的本专科常见病、多发病、特色病。3. 相关人员准备确定病例后，应预先查看病人，并与病人及其家属沟通，取得知情同意和配合；熟悉病人病情及演变过程，查阅与疾病相关知识与新进展，还应掌握病人现阶段需要解决的护理问题，并做好查体的相关准备；提前通知科室其他工作人员及实习生/规培生熟悉病人情况，查阅资料，带着问题参加查房。4. 物品准备基本用物：查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液、必要的影像资料、病历。各科室根据需要备专科用物。（三）教学查房的站位要求床头护士长、护师带教老师查房者其他护士、实习生/规培生查房车（四）教学查房的记录教学查房结束后，查房者应按照要求进行记录。记录内容包括：科室、时间、地点、病人基本资料、主持人、参加人员、查房摘要和总结、记录人、主持人审核签名。三、教学查房的程序（一）第一阶段在示教室/办公区进行，借助多媒体教学，时长2030分钟1. 明确教学目标由查房者/主持人介绍本次查房的目的、内容和病历。2. 病历汇报由查房者汇报病历，包括病人的一般情况（床号、姓名、性别、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯、宗教信仰）、主要诊断、主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动、大小便、心理状况等）、现病史、既往史、治疗措施（用药、手术名称及日期）、主要辅助检查结果（阳性）、病情变化的观察重点、主要的护理诊断、采取的护理措施及效果评价、目前尚存在护理诊断。要求：以背诵的方式汇报，表达清晰准确、语言流畅精炼。带教老师及其他护士、实习生/规培生依次重点补充遗漏内容，简明扼要，突出重点。（二）第二阶段在病房以床旁教学的方式进行，时长2030分钟左右。1. 护理查体首先查房者/主持人向病人及其家属问候，征得同意和配合，了解病人的精神、神志、语言和反应等一般情况；结合教学大纲及查房目标，有重点地进行查体，例如意识、瞳孔、生命体征、静脉通路（是否通畅、位置、外漏长度局部状况、置管时间）、伤口敷料、管道（名称、长度、引流物、日期、固定情况）、皮肤、肢体功能、专科情况等。带教老师结合本次查房目的及病人的实际情况，进行现场指导、操作示教。要求：准确规范、关爱病人，注重人文关怀及护患沟通技巧的应用。2. 评估护理措施效果口述病人现存护理诊断及相关因素，检查护理计划、护理措施落实与效果。3. 与病人及家属沟通了解病人及家属对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等。4. 退出病房为病人整理衣被，致谢，离开病房。（三）第三阶段在示教室进行，可借助多媒体教学，时长3040分钟1. 展开讨论这一过程是教学查房最主要的核心内容，主持人应围绕教学查房的目的，引导查房参与者从护理诊断、护理措施及效果评价进行深入的讨论分析（针对查房中提出的护理问题是否恰当、相关因素是否确切、护理措施是否得当有效、是否符合病人要求）；介绍和讲解相关护理前沿知识和进展，开阔视野，扩展知识面。要求：主持人充分调动参与者的学习主动性，并鼓励其踊跃参与，发现问题、提出疑问、积极讨论，确保教学查房的效果。2. 归纳总结带教老师对本次教学查房进行总结，肯定本次教学查房的收获，重点检查教学内容的完成情况和查找不足；护士长对查房过程中出现的问题进行点评，提出改进意见。3. 复习要求教学查房结束后应布置作业，复习思考题，便于学生复习巩固所学知识。四、行为规范（一）体现护士人文关怀维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，注意医疗保护制度。（二）遵守消毒隔离原则体格检查前后要洗手，必要时进行手部消毒。（三）文明礼貌做到仪表整洁、举止端庄、语言亲切、礼貌待人。附件2 护士长教学查房记录表科室：地点：日期：查房者：主持人：带教老师：患者一般资料（姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院诊断、病史摘要）参加人员查房摘要（按照护理查房的步骤记录真实情况，可续页）记录人：记录日期：带教老师签名：审核日期：注：主持人可为查房者，也可为带教老师附件3 护士长教学查房评分标准科室：地点：日期：查房者：主持人：带教老师：患者姓名：床号：住院号：一、查房前准备（20分）1.人员准备：评语扣分得分查房者及带教老师准备充分，有教案、查房内容及课件；5分参加人员仪表端庄、态度认真、精神饱满；2分使用普通话，声音洪亮；1分病人及其家属知情同意，主动配合。2分2.病例准备评语扣分得分病例是本科室典型病例；2分查房突出重点、难点。3分3.用物准备评语扣分得分根据查房病人实际情况准备查体相关器械及用品；2分病房环境清洁，床单元规范。3分二、查房过程（80分）（一）第一阶段（病例汇报）15分评语扣分得分由查房者/主持人介绍本次查房的目的、内容、和病历；2分查房者熟练报告病史（一般情况、主要诊断、主要病情、现病史、既往史、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、病情变化的观察重点、主要的护理诊断、采取的护理措施及效果评价、目前尚存在护理诊断；8分以脱稿方式汇报，表达清晰准确、语言流畅精炼；3分带教老师及其他护士、实习生/规培生依次补充遗漏内容。2分（二）第二阶段（床旁查房）25分评语扣分得分查房参与者按顺序依次进入病房，站位规范；2分查房者及带教老师向观摩人员和病人自我介绍；2分核对病人的信息，严格执行查对制度；2分向病人及其家属解释，征得同意和配合，了解病人的精神状态等一般情况；2分查房者为病人进行体格检查，带教老师指导或引导体检重点，并进行讲解，如有特殊的体格检查、带教老师要具体在病人身上示范，以起到示范教学的作用；5分操作中保护病人的隐私；3分查房者面向病人进行健康宣教，内容全面、到位、无遗漏；3分带教老师补充遗漏或纠正错误；2分体格检查前后要洗手，必要时进行手部消毒；2分查房过程要体现人文关怀与患者的沟通良好。2分（三）第三阶段（讨论）40分评语扣分得分主持人根据查房病例、围绕重点、难点展开教学，针对查房者提出的主要护理问题及护理措施进行深入讨