外科感染课件.ppt

泌尿系损伤URINARYTRAUMA 外科感染 重庆市第九人民医院泌尿外科程伟医学硕士副主任医师 SurgicalInfections Themodernsurgeoncannotescaperesponsibilitytodealwithinfectionsandmustrealizethatknowledgeofmanyaspectsofmicrobiology immunology andpharmacologyisanessentialcomplementtosurgicalskills E PathchenDellinger M D 大纲要求 掌握外科感染定义和特点掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法掌握破伤风的临床表现 预防及治疗措施熟悉外科抗生素的应用原则熟悉掌握全身性感染的临床概念熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌 临床表现 防治原则 外科感染的定义 是指需要手术治疗的感染性疾病或发生在创伤 手术和器械检查后发生的感染 在外科领域中最常见 约占外科疾病的1 3 1 2 外科感染的范围 一般性感染特异性感染手术和创伤所致的感染远离伤口部位的感染器械检查或插管后发生的感染 外科感染的特点 多为几种病菌的混合感染多数有典型的局部症状病变是器质性的常引起化脓和坏死 外科感染的分类 按照病程 慢性感染 急性感染 亚急性感染 3周以内 2月以上 外科感染的分类 病变性质 特异性感染 非特异性感染 按照感染发生的情况 病菌入侵时间 原发性感染继发性感染病原体的来源 内源性感染外源性感染二重感染条件性感染院内感染 外科感染的病因 细菌因素 种类数量毒力局部伤口因素 组织结构血液循环创口情况病人的抗感染能力 年龄营养免疫功能 葡萄球菌 金黄色葡萄球菌致病力强常伴有转移性脓肿脓液黏稠黄色不臭 溶血性链球菌 感染易扩散一般不并发转移性脓肿脓液稀薄淡红色量多 大肠杆菌 可合成维生素B K易与厌氧菌产生混合感染脓液稠厚一般不臭 绿脓杆菌 常见于大面积烧伤后的感染对多数抗生素不敏感易耐药脓液淡绿色特殊的甜腥味 外科感染的病理生理 血管反应早期充血后期淤血炎性介质组胺和5羟色胺 白三烯 前列腺素氧自由基 补体成分裂解物 激肽系统炎性渗出炎性细胞和血浆渗出 外科感染的转归 外科感染的局部表现 红 redness 肿 swelling 热 heat 痛 pain 功能障碍 dysfunction 病理基础 充血 渗出和坏死 外科感染的全身表现 发热寒战全身不适恶心呕吐食欲不振头痛乏力脉搏增快不要忘记还有白分 全身代谢紊乱水电解质失衡脏器功能不全感染中毒休克 诊断Diagnosis 初步诊断局部症状 全身症状 WBC定位诊断B超X线CT MRI病原诊断细菌培养 药敏试验 外科感染的治疗 治疗原则 消除病因和毒性物质 增强抗感染和修复能力 局部治疗 局部制动休息抬高患肢物理治疗局部热敷理疗超短波 红外线外用药物金黄散碘酊硫酸镁溶液鱼石脂软膏手术治疗切除病变组织切口引流 全身治疗 支持疗法休息营养血浆激素对症中医中药辩证治疗增强免疫抗菌药物合理应用抗生素的重要性 抗生素 抗生素的分类I类 繁殖期杀菌剂 青霉素族 先锋霉素族 II类 静止期杀菌剂 链霉素 庆大霉素 III类 快效抑菌剂 氯霉素 红霉素族 IV类 慢效抑菌剂 磺胺类 抗生素的副作用过敏反应毒性作用 应用抗生素的适应症 较严重的感染无局限倾向的感染配合手术治疗预防性应用抗生素抗生素并不能替代外科治疗中的基本原则 预防性应用抗菌药物的适应症 大面积烧伤 免疫功能差 术前肠道准备 严重创伤 人造物留置手术 选择抗生素的原则 根据药敏试验选择单独使用有效则不联合使用窄谱药物有效则不用广谱应用廉价 副作用小尽量应用杀菌性抗生素 浅表软组织化脓性感染 疖 furuncle 痈 carbuncle 皮下急性蜂窝织炎 acutecellulitis 丹毒 erysipelas 浅部急性淋巴结炎 acuteymphangitis 疖 furuncle 一个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染多个疖同时发生或者反复出现称之疖病危险三角区的感染最为危险大多为葡萄球菌感染全身症状较轻 疖的治疗 外敷药物治疗局部热敷和理疗有波动感应及时切开引流面部疖或有全身症状应予抗生素 痈 carbuncle 多个相邻的毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染 或由多个疖融合而成 好发颈部及背部等皮肤厚韧处糖尿病患者易发大多为葡萄球菌感染全身症状较重 临床表现 隆起的紫红色浸润肿块界限欠清晰剧烈疼痛中央有多个脓头淋巴结肿痛全身症状重唇痈易发海绵窦炎 痈的治疗 局部治疗 外用药物及理疗全身治疗 抗生素加强营养手术切开 十字切开够深够广 急性蜂窝织炎 皮下 筋膜下 肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染特点 不易局限扩散迅速 与正常组织无明显界限致病菌为溶血性链球菌其次为金葡菌厌氧菌 临床表现 局部症状 红肿明显疼痛剧烈全身症状 畏寒发热食欲减退WBC口底 颌下和颈部的感染喉头水肿呼吸困难窒息 治疗 局部治疗制动外敷理疗支持治疗加强营养休息抗生素手术治疗手术切开减压引流 丹毒 erysipelas 皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症 溶血性链球菌 临床表现 好发于面部及下肢局部呈红色或玫瑰色斑块压之褪色与周围皮肤分界清楚邻近淋巴结肿痛全身症状 头痛畏寒发热WBC增高 治疗 局部治疗外敷药物理疗患肢抬高全身治疗卧床休息加强营养抗生素预防接触性传染 急性淋巴管炎 网状淋巴管炎和管状淋巴管炎好发四肢下肢多见浅层可出现 红线 局部肿胀压痛 手部感染 甲沟炎脓性指头炎手掌侧化脓性腱鞘炎滑囊炎掌深间隙感染 甲沟炎 paronychia 甲沟及其周围组织化脓性感染损伤异物血肿等因素红 肿 痛半环形脓肿甲下脓肿慢性指骨骨髓炎 甲沟炎治疗 早期浸泡理疗形成脓肿手术治疗慢性甲沟炎手术勿损伤甲床 脓性指头炎 felon 手指末节掌面的化脓性感染指头刺伤 金葡菌感染指头红肿跳痛畏寒发热末节指骨坏死慢性骨髓炎 脓性指头炎治疗 早期浸泡外敷形成跳痛切开引流不能等脓肿形成手术侧面纵行切开抗生素治疗 全身性感染 脓毒症 sepsis 是因感染引起的全身性炎症反应 体温 循环 呼吸有明显改变的外科感染 区别于一般非侵入性的局部感染 脓毒综合征 脓毒症合并器官灌注不足如 低氧血症酸中毒少尿等菌血症 bacteremia 脓毒症培养出细菌者 全身炎性反应综合症 任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应诊断标准 符号下列两项或两项以上体温 38 或90 min 呼吸频率 20 min或PaCO212 109 L或10 但除外其它原因引起的白细胞计数异常 如化疗 白血病 全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌 休克早而持续时间长 三低 低温 低白细胞 低血压 革兰染色阳性球菌 休克晚而持续时间短 转移性脓肿 厌氧菌 2 3伴需氧菌感染 脓液粪臭样恶臭 真菌 白色念珠菌 表现酷似革兰氏阴性杆菌感染 全身性感染的临床表现 原发感染病灶表现全身炎症反应表现 骤起寒战 继以高热或低热 头痛 恶心 腹胀 出冷汗 神志淡漠 心率加快 呼吸急促或困难 器官灌注不足及功能不全表现 肝脾肿大 黄疸或皮下出血或瘀斑 全身性感染的诊断 有原发感染灶出现典型脓毒症的临床表现实验室检查血培养和尿培养 全身性感染的治疗 处理原发病灶联合应用有效抗生素 抑制和杀灭致病菌全身营养支持治疗防治器官功能不全抑制或阻断过度释放的炎症介质 特异性感染 破伤风 tetanue 是由破伤风杆菌侵入伤口 生长繁殖 产生毒素 所引起的一种急性特异性感染 病因 主要致病菌是破伤风杆菌 为G 梭状芽胞杆菌 孢子抵抗力强 侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病 破伤风是一种毒血症 破伤风梭菌的周身鞭毛 发病机理 临床表现 潜伏期 平均为6 10日 潜伏期越短 症状愈重 死亡率越高 前驱期 乏力 头晕 头痛 项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张 局部疼痛 反射亢进等前驱症状 一般持续12 24小时 临床表现 症状期 全身型 典型的横纹肌持续性收缩 阵发性痉挛 顺序 嚼肌 面肌 颈项肌 背肌 腹肌 四肢肌群 隔肌及肋间肌 苦笑面容 颈项强直 角弓反张 屈膝弯肘 呼吸困难窒息 轻微刺激可诱发 神志始终清楚 大汗淋漓 病程3 4周 局部型 仅限于创伤部位的肌肉 诊断和鉴别诊断 诊断 外伤史 伤后肌紧张 张口困难 颈部发硬 反射亢进 化脓性脑膜炎 有 角弓反张 状和颈项强直等 但无阵发性痉挛 病人有剧烈头痛 高热 喷射性呕吐等 神志有时不清 脑脊液检查有压力增高 白细胞计数增多等 破伤风的并发症 骨折尿潴留 膀胱括约肌痉挛窒息 喉头 呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管致 肺部感染 呼吸道不畅 支气管分泌物郁积 不能经常翻身等 都是导致肺炎 肺不张的原因 酸中毒 代谢增加 呼吸不畅循环衰竭 破伤风的预防 正确处理伤口 及时 彻底清创 免疫注射 自动免疫 破伤风类毒素被动免疫 皮下注射破伤风抗毒素 TAT 1500 3000u 脱敏注射 破伤风免疫球蛋白250u深部肌注 破伤风的治疗 消除毒素来源 彻底清创 敞开伤口 充分引流H2O2中和游离的毒素 TAT 20000 30000u 破伤风免疫球蛋白3000 6000控制和解除痉挛 隔离 防光声刺激 镇静 轻者安定 水合氯醛 苯巴比妥钠 重者氯丙嗪 度冷丁 异丙嗪 抽搐者 用硫喷妥钠或肌松剂 并发症的防治 保持呼吸道通畅早期气管切开水电平衡与营养 预防继发感染与并发症青霉素 甲硝唑 气性坏疽 gasgangren 为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染 也称梭状芽胞杆菌性肌炎 病因及病理 G 厌氧杆菌 主要产气荚膜杆菌 水肿杆菌 腐败杆菌和溶组织杆菌等 分解糖类和蛋白质产生大量气体 使组织膨胀 蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭 临床表现 全身症状 严重的毒血症 迅速出现中毒性休克 局部 局部组织肿胀和胀裂样剧痛 压痛皮肤苍白 暗红 紫黑 水泡伤口周围皮肤有捻发音 血样分泌液混有气泡 恶臭 伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状 无弹性 切割时不流血 临床诊断 早期诊断 伤口剧痛 肿胀迅速皮肤苍白 捻发音