老年视网膜脱离患者的护理.doc

内容提要目的：针对老年人视网膜改变和老年人视网膜脱离的特殊性，探讨老年视网膜脱离患者的护理方法，如何对老年视网膜脱离患者的护理，才能让手术顺利完成和术后的更好恢复。方法：根据老年人自身特点和疾病的护理要求以及视网膜脱离修复手术的复杂性对老年视网膜患者进行合理有效的护理，包括从老年视网膜脱离患者的入院一刻开始，从心里到生理的各方面应如何护理以及患者手术前、术中和术后护理的各方面的重点护理项目进行研究。结论：老年人视网膜脱离有着特殊性以及老年人视网膜脱离患者合并全身疾病较多,如高血压、冠心病、慢性肺气肿、糖尿病等，只有手术前对这些全身情况进行充分的准备和纠正,术中和术后积极有效的针对性护理才能保证手术的顺利完成和术后的尽快恢复。关键词：老年 视网膜脱离 手术 护理老年视网膜脱离患者的护理随着经济的发展和人民生活水平的提高，我国已进入老年化社会，老年人视网膜脱离的患者逐年增加，视网膜脱离修复为眼科较为复杂的手术，老年人又有着自身的特点，如老年人视网膜脱离合并全身疾病较多,如高血压、冠心病、慢性肺气肿、糖尿病等,围手术期治疗和护理尤为重要,如何护理老年视网膜脱离患者，让手术顺利完成和术后的更好恢复已成为护理的新课题。1、术前护理1.1做好入院介绍。老年人对环境的改变十分敏感，对居住环境适应较差1,应热情接待病人，详细介绍病区环境，饮食、探视、陪护等规章制度，介绍主管医生和护士，使病人及家属有被尊重感，减少陌生感，安心接受和配合治疗。首先由办公室护士热情接待。办理入院的有关手续后即介绍病人认识分管的负责护士，然后由负责护士口头介绍或让病人阅读病室概况宣传册，观看病室工作人员介绍栏。负责护士护送病人到床位后，应介绍同病室的病友，使新病人消除陌生感、孤独感，创造良好的修养气氛，以良好的心态接受治疗。病人如有治疗、护理等方面的疑问，均可询问自己的负责护士、经治医生，以求解答2。1.2心理护理。老年视网膜脱离患者由于视力突然下降，对疾病茫然无知，产生恐惧感，生活环境的改变产生孤独感，担心失明后给家人造成负担产生抑郁情绪等。护士应细心观察病人，根据其情绪特点进行针对性护理3。1.3注意环境安全。病室是病人住院期间接受治疗、护理、休息的场所，对新病人是一个陌生的环境，病人住院后会感到生疏。负责护士应主动向病人详细介绍病区环境，引导病人了解熟悉，如配餐室、浴室、厕所、污衣室、换药室等无菌场所，环境对老年人的安全问题尤其重要。老年人肢体协调功能减退、灵敏性降低4；视功能减退，视力下降，现在由于视网膜脱离更造成视野缺损，因此更加容易产生跌倒和碰撞等安全问题。病区环境中地面不平整或地面上有积水、过暗灯光、浴室或走廊缺乏扶手、病床无床栏,患者不按需使用助行器,着不适合的衣服鞋子均是导致老年患者发生跌倒等意外的潜在危险因素5。护士应反复检查不安全因素，提供安全的环境，并向病室其他病人及家属宣传，及时打扫室内及卫生间积水，随时整理病房环境，保证患者安全6。1.4病人住院规则。病人应自觉遵守医院规则，听从医护人员安排，密切合作，配合治疗，安心休养。治疗饮食须遵照医生的决定，不得随便更改。保持病室内整洁，不在病室内吸烟、喧哗、随地吐痰、丢纸屑及往窗外倒水，不在室内使用灶具。病人不得自动调动床位以免发生差错，严禁在病房玩牌、打麻将7。病人不能进入办公室翻阅病历，如有意见，可向医护人员提出。若要自行邀请院外医生诊治或使用自备药物，需经本病室医生同意。爱护公物，节约水电。不自带电器入病房，如电视机、电扇、电炉等。个人贵重物品自行保管好，特殊情况下可请护士长代管，严防遗失。有效的入院宣教，能使病人较快适应病室环境，护士应重视这项工作，除危重病人外，应在24小时内完成入院宣教8。1.5体位护理。裂孔源性视网膜脱离是视网膜色素上皮和神经上皮的脱离，液化的玻璃体从裂孔进入两层之间，为了防止重力使脱离范围的扩大，术前应尽量减少活动，采取合理的体位9。颞侧网脱患侧卧位，鼻侧网脱健侧眼卧位，上方网脱头低仰卧位，下方网脱采用头高位10。1.6详细询问病史，了解全身情况。根据主诉及相关鉴别询问，病因、诱因，主要症状的特点，伴随症状，全身状态11：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）以及诊疗经过，是否到医院看过？曾做过哪些检查？做过哪些治疗，治疗效果如何？相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等。药物过敏史、手术史，老年人大多数有不同程度的全身疾病，如高血压、冠心病、慢性气管炎、肺气肿、糖尿病、颈椎病等，这些疾病对手术和术后恢复有一定影响，应配合医生做好各项检查和治疗，使患者全身情况及早适应手术12。术后须采取强迫体位的患者更要注意对这些疾病的影响。1.7做好术前准备。做好患者情志护理，解除顾虑；取得患者合作。详细检查双眼有无眼睑、结膜、角膜及泪道炎症。了解患者有无手术禁忌症，如有腹泻、咳嗽、发烧及女患者月经期等，及时向医师反映，以便对患者进行必要的治疗和考虑择期手术。.备皮，剪睫毛，眉毛过长者修短，女患者的长发应梳成辫子，或用发网。用生理盐水冲洗泪道及结膜囊。患眼术前连续3日，医学|教育网搜集整理遵医嘱每日滴抗菌素眼药水4次，预防感染。遵医嘱术前给药。观察体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。术前洗澡更衣，做好个人卫生13。训练患者眼球向各方向转动，以便术中适当配合。嘱患者减少猛力动作。预防咳嗽及打喷嚏（用尖顶压在上愕或用手指压人中穴）以免术时玻璃体溢出，前房出血等。2、术中护理2.1手术准备。按内眼无菌手术常规准备手术间，了解手术方式备齐术中用物，特别是各种仪器设备如手术显微镜、玻璃体切割仪、眼内激光仪的检查，使仪器处于完好备用状态，以便随时使用14。2.2做好心理护理。老年人对手术有紧张恐惧心理，进入手术室后要热情接待安慰病人，介绍手术大概过程，使其心理平稳，积极配合手术。手术为局部麻醉，病人较敏感，手术室应保持安静，手术者与巡回护士要思想集中，不说与手术无关的话，以免引起不必要的纠纷15。2.3保持呼吸道通畅。网脱手术特别是内路手术时间较长，并在暗室进行，老年人心肺功能较差，术中多层无菌巾覆盖面部，会引起呼吸不畅，因此手术巾覆盖不要紧贴口鼻，根据病人情况给予氧气吸入16。2.4监测全身情况。老年人由于身处黑暗环境，情绪紧张等因素，易引起血压升高、心脏不适等，应给予心电监护，特别是患有高血压心脏病的病人，应密切观察询问，防止意外发生17。3、术后护理3.1及时安置病人。了解手术方式，采取适当体位，创造良好环境保持病室安静，定时开窗通风换气保持空气清新，冬季通风时注意保暖，避免阳光直接照射患者的面部。护士要主动热情加强患者的生活护理，及时满足患者的生活需要，避免患者离床时碰撞术眼。3.2观察眼部情况，防止感染。老年人抵抗力下降，术后注意观察伤口敷料情况，局部用药如结膜下注射、半球、球后注射有无并发症的发生，对糖尿病患者观测血糖及水电解质平衡。观察眼压:惰性气体在水中的扩散系数很小，并且可以吸收血循环中的可溶性气体。注入C3F8 后72h体积膨胀最大，眼压升高发生在注气后1296h，通常7d内恢复正常水平。在此期间要观察患者有无眼部胀痛、头痛、恶心、呕吐等现象。若术后眼压30mmHg，且无症状者继续观察，暂不作降眼压处理。如眼压30mmHg，或只是有轻度升高但伴有头痛、眼胀，应及时报告医生，并遵嘱给口服乙酰唑胺、碳酸氢钠，局部点5g/L噻吗心安眼液降眼压，200g/L甘露醇250mL静滴处理。疼痛的观察:术后创口疼痛多发生在术后12d，主要原因为手术眼内气体膨胀引起，疼痛可随气体的吸收而减轻，异常眼压引起的疼痛多在术后68h，疼痛剧烈而且逐渐加重，并伴眼胀、头痛、应及时协助给予处理，观察疼痛与眼压同时进行，并加以鉴别。观察患者疼痛的性质、持续时间，按医嘱处理，以防不良后果。监测视力:术后根据术中填充物的膨胀特性每天监测视力，在膨胀期更应密切观测，观测结果若视力下降，或突然消失，应及时报告医生。角膜透明度的观察:术后随时观察角膜的变化，如出现角膜刺激症状，角膜混浊，应及时报告医生以及时发现眼前段缺血，角膜水肿18。3.3疼痛护理。老年人对疼痛耐受性下降，应了解疼痛原因，采取不同的措施。伤口疼痛和线结摩擦引起的疼痛应向病人及家属解释病情，转移病人注意力，嘱患者闭目休息，减少眼球转动，并尽量减少对眼球刺激，换药时动作轻柔，眼部点涂药膏；外路手术对眼球的环扎，眼内注入气体的膨胀，注入硅油后眼压升高等引起的疼痛，应按医嘱用药缓解疼痛19。3.4特殊体位护理。为了更好使网膜复位，玻璃体切除术后需要注入气体或硅油的患者，根据所灌注材料的特性，对患者的体位有特殊的要求。术后面向下的俯卧位，一方面可促进前房的形成，防止硅油引起的并发症，另一方面可以起到顶压视网膜的作用;眼内注气的患者术后取俯卧位能使气体上浮，促进视网膜功能复位，减轻气体与晶状体接触的机会，预防并发性白内障、晶状体脱位以及继发性青光眼的发生。对患者强迫体位1216h/d，睡觉时可侧卧，避免平卧，术后当日需静卧，次日后可逐渐增加活动，但需保持脸面与地面平行，持续721d，如此体位注气者直至只剩下小气泡为止。玻璃体注气的患者术后保持一定的头位和体位至关重要，玻璃体腔内的气体一方面可以使视网膜复位于色素上皮上，另一方面利用其张力可以封闭裂孔，因此术后裂孔处应处于最高位。黄斑及后极部裂孔患者则颜面向下俯卧，下方裂孔则采用头低、脚低、臂高的俯卧位。对于巨大裂孔玻璃体切除后硅油充填的患者，手术后保持裂孔应处于低位，经721d逐渐改为正常姿式。如手术中或术后有视网膜和玻璃体出血，应保持头位偏向两侧使血流方向避开黄斑部，以减少影响中心视力的机会20。老年人肌肉萎缩，营养吸收差，更应防止骨突处受压。可在肢体受压处垫软枕，定时活动肢体，进行肢体按摩；为了防止胸部受压影响心肺功能和呼吸，可在胸部头部使用气垫。可用头低俯卧位和头低坐位交替进行，尽量使病人舒适，护士应加强巡视，观察病人生命体征，及时询问病情，减少并发症发生。对于持久取俯卧位的患者，往往使躯体和精神都受到极大的消耗，患者对体位的耐受性降低，尤其肥胖或年长者难坚持，常常出现烦躁不安，并发一些不良的反应，护士应随时关注患者的反应，给予相关的护理。(1)呼吸受阻的护理:长时间俯卧使患者胸部受压，出现胸闷不适。指导患者有节奏地进行深呼吸，帮助移动胸部垫起物至腰部，减少胸部压力，协助有限的变换体位，保持呼吸道通畅，保持室内空气清新。(2)肌肉酸痛的护理:长时间俯卧使肌肉过度疲劳，引起颈腰部酸痛。帮助患者取正确的卧姿，保持肢体功能位，给颈部自上而下的按摩，放松肌肉，给热敷促进血液循环，减轻疲劳。(3)头面部肿胀的护理:头低位使血循环缓慢，头面部肿胀。此时应避免头面部碰撞，防止皮肤损伤，3次/d给予螺旋形的轻轻按摩面部，每次5min，用温毛巾热敷面部，促进血液循环，减轻肿胀。(4)使用马蹄形体位垫，让患者前额顶在马蹄形垫或将面部放在马蹄形垫上，既能增加舒适度，又可保持俯卧位的要求，还可低头坐位或趴在椅背上，同时可用热水泡脚，以促进肢体血液循环，并适当给予肢体按摩，听轻音乐分散注意力，缓解不适。3.5饮食护理。老年人食欲减退，由于手术中肌肉牵拉引起恶心呕吐，术后疼痛和强迫体位更加影响食欲，因此需根据老年人口味，选择清淡、易消化、富含粗纤维、半流质和软食为主,少食多餐,并保持大便通畅。3.6健康教育及出院指导。向患者及家属说明视网膜发生的原理、术后注意事项和随访时间。老年人由于玻璃体的浓缩和液化,玻璃体后脱离也随年龄增高而增加,66-86岁的老年人有66%发生玻璃体后脱离21。农村体力劳动者和近视眼患者，应避免重体力劳动，城市老年人进行体育锻炼和家务劳动时避免低头弯腰等动作，防止视网膜脱离发生。由于糖尿病、高血压眼底出血等疾病引起的网脱应积极治疗原发病。眼内注入填充物患者出院后继续保持头低位,每天不少于4 h,根据复查情况恢复自主体位。眼内注入硅油患者需根据恢复情况取出硅油。出院后一月每周复查，以后遵医嘱复查，有异常情况及时就诊。4、结语老年人视网膜改变和老年人视网膜脱离有着特殊性。组织学上,视网膜随着年龄增长而发生改变,尤其是周边部视网膜发生格子样变性和铺路石样变性,而黄斑区则多发生囊样变性。视网膜血管和视网膜色素上皮细胞的老年性改变也日渐加重22。老年人视网膜脱离的发生与发展,除了与其他年龄段相同的高度近视、外伤等原因外与视网膜和玻璃体的老年性改变有直接关系。由于大部分患者存在着玻璃体液化和后脱离,老年人视网膜脱离进展迅速。此外老年人患病后常误认为白内障，就诊较晚,玻璃体膜形成、增殖性改变也较为严重23,另外,老年人视网膜脱离合并全身疾病较多,如高血压、冠心病、慢性肺气肿、糖尿病等24,围手术期治疗和护理尤为重要,只有手术前对这些全身情况进行充分的准备和纠正,术中和术后积极有效的针对性护理才能保证手术的顺利完成和术后的尽快恢复。参考文献：1、戴慰萍,张红霞,范建群.老年患者住院期间影响安全的因素与评估J.护士进修杂志, 2007,22(10):900-902.2、陈洪玲. 浅谈眼科老年住院病人心理状态及护理对策J.现代护理，2010，1：157.3、韦梦燕,韦丽嘉,欧兰芬.眼科老年患者的安全护理J.华夏医学，2008，5 （21）：1002-1003.4、蔡虹,胡兵.视网膜脱离术后疼痛原因分析及护理J.齐鲁护理杂志，2008 14（18）：75-76.5、史宝玉 复杂性视网膜脱离术后被动体位的护理J.护士进修杂志,2006, 21(7)：50-53.6、邱昌龙;齐峰;王洪林 孔裂性视网膜脱离术后网膜下液吸收的对比J.江西中医药2009(320):23-24.7、刘路宏;李敏;吴学今 中药对视网膜脱离术后视网膜下积液的吸收作用J.临床眼科杂志2003(02):22-25 .8、彭清华;罗萍;李伟力 益气活血治疗视网膜脱离术后视力减退43例 J.1995(12):56=59.9、王君;仝小林;王道坤 中药防治肾上腺皮质激素副作用的实验研究概况J.甘肃中医学院学报,1999(03):12-15.10、周冬兰;赖小玲;李桂荣 自制井字型头架在玻璃体注气术后体位护理中的应用 J.现代护理2002(08):78-79.11、徐旭红.黄永健 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