2011年慢病管理工作分析.doc

（慢病管理高血压、糖尿病）1、 省、州、县、乡文件（按顺序）2、 慢病方案3、 慢病服务规范4、 慢病工作计划5、 制度类6、 慢病管理培训会议（内容、图片、签到、会议记录）7、 半年总结，分析报告.鄂卫函579号规定： 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%。2011年指标：农村管理率大于55%。管理率：858255%=4721，规范管理：472155%=2597。按宣恩县补助标准：2597100=259700元1、对确诊的高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。筛查、登记：4元/人；随访：20/人次。84元/人/年。2、对管理的高血压患者开展病情监测、效果评价。开展心电图、血糖监测。空腹血糖8元/次、心电图8元/次。合计100元/人.年。 （三）乡镇卫生院乡镇卫生院负责慢性病项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受上级/同级疾控中心慢病所（科）专业机构的技术指导和考核评估。根据规范要求，乡镇卫生院公共卫生科要做好以下几项项工作：1、服务对象：辖区内35 岁及以上原发性高血压患者。2、高血压筛查（1）对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。(3)建议高危人群每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。3、患者的随访管理（分级管理、以干预为重点）(1)每年要提供至少4 次面对面的随访。（各种方式，如电话随访方式）(2)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。(3)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，开展自我管理，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、患者的健康检查(1)高血压患者每年应至少进行1 次较全面健康检查，可与随访相结合。(2)检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(3)有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。(4)具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（四）、对确诊的糖尿病患者进行登记管理，每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。筛查、登记：4元/人，检查空腹血糖1次8元/次；随访：20元/人次。每年每人92元对管理的糖尿病患者开展病情监测、效果评价。开展心电图、血糖监测。空腹血糖、心电图各1次共16元/次。合计108元/人.年。糖尿病765人。管理60%， 460人，规范管理60%。规范管理为276人。费用：276108元=29808元1、服务对象：辖区内35 岁及以上2 型糖尿病患者。2、2 型糖尿病筛查对2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 次空腹血糖和1 次餐后2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。3、患者的随访管理(1) 每年要提供至少4 次面对面的随访。（各种方式，如电话随访）(2)测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100 次/分钟）；体温超过39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，并在2 周内主动随访转诊情况。(3)若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、患者的健康检查(1)每年应至少