骨折各期的护理任务.doc

骨折愈合、延迟愈合和不愈合一.骨折愈合、骨折愈合过程及护理对策1.血肿机化期 骨折后，因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部位形成 了血肿，血肿于伤后6-8小时即开始凝结成含有网状纤维素的血凝块。骨折断端因血循环 中断，逐渐发生坏死。随着红细胞的破坏，纤维蛋白的渗出，毛细血管的增全，成纤维细胞、吞噬细胞、异物巨细胞的侵入，血肿逐渐机化，肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，称为纤维性骨痂，约在骨折后2-3周内完成。此期完成时，骨折端仍存在有一定弹性的成角活动。肢体骨折部位仍有水肿及压痛。x线片上可见到少量膜内骨化影，但尚无软骨内骨化现象。护理措施：认真检查内外固定物固定情况，保证固定效果。这期是压疮、Volkmann缺血性挛缩等并发症的高发期，应严密观察，注意预防。加强基础护理，保证病人的营养需要。对手术后病人，注意观察伤口渗血、伤口感染等并发症的发生。2.原始骨痂期 充塞在骨折断端之间由血肿机化而形成的纤维结缔组织，大部分转变为软骨、软骨细胞，经过增生、变性、钙化而骨化，称软骨内骨化。骨折后24小时内，骨折断端处的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层即生发居中成骨细胞增生，产生骨化组织，形成新骨，称骨膜内骨化。新骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。在外骨痂形成的同时，骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内骨痂由于血运供给不佳，故生长较慢。内外骨痂的不断生长，逐渐接近而会合。骨折临床愈合，一般约需4-8周。护理措施：继续保证固定效果，防止骨折断端移位或骨折处再骨折。加强功能锻炼，逐渐恢复骨折部上下关节的活动。预防关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，促进肢体功能恢复。加强全身性功能锻炼，提高肌体各系统各脏器的生理功能，预防发生废用性综合征。待骨折愈合后去除外固定，让病人逐级恢复日常生活。 3.骨痂改造期 骨折部的原始骨痂进一步改造，成角细胞增加，新生骨小梁也逐渐增加，且逐渐排列规则和致密，而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞、破骨细胞的侵入，进行死骨的清除和形成新骨的爬行替代过程，骨折部位形成了骨性连接，一般需要8-12周才能完成。此时骨折愈合已很牢固，病肢可以开始使用。最后骨折痕迹，在组织学或放射学上完全或接近完全消失,成人其所需时间一般为2-4年，儿童则2年以内。护理措施：此时病人已脱离治疗，恢复正常的生活劳动。指导病人避免患肢做剧烈的高强度活动，以免使愈合欠牢固的骨折再度断裂。同时注意加强患肢运动，改善肌肉萎缩、骨质疏松等症状，促进塑形改造，使患肢功能尽快恢复至正常。、骨折愈合标准1临床愈合标准局部无压痛及纵向扣击痛。局部无异常活动（自动的或被动的）。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。外固定解除后，伤肢能满足以下要求：上肢：向前平举1kg重量达1分钟。下肢：不扶拐在平地行走3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。2骨性愈合标准具备临床愈合标准。X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失。表1 成人常见骨折临床愈合日期上肢 时间 下肢 时间锁骨骨折 11.5月 股骨颈骨折 36月肱骨外科颈骨折 11.5月 股骨粗隆间骨折 22.5月肱骨干骨折 12月 股骨干骨折 23月肱骨髁上骨折 11.5月 痉腓骨干骨折 22.5月尺、桡骨干骨折 1.52月 踝部骨折 11.5月桡骨下端骨折 11.5月 跖骨骨折 11.5月掌、指骨骨折 0.51月 、影响骨折愈合的因素1.全身因素(1)年龄：小儿因其组织的再生和塑形能力强，因此，骨折愈合速度较成人快，功能恢复好。如小儿股骨骨折，1个月能基本愈合，而成人股骨骨折，往往需要3-4个月才能基本愈合；老年人的股骨骨折愈合速度和功能恢复则更慢。(2)全身健康情况：慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤等病人，如发生骨折，则骨折愈合延迟。(3)个体差异：个体不同，骨折愈合速度可有差异。2.局部因素(1)骨折类型：螺旋形和斜形骨折，因骨折断面接触大，有部分新生骨痂生长，就容易出现临床愈合，所以骨折愈合快。横形骨折骨折断面接触小，虽有相当量新生骨痂形成，但往往需要较多量的成熟骨痂才能达到临床愈合，故临床愈合速度相对较慢。 骨折端接触紧密，有利骨折的愈合。如嵌入骨折较易愈合，而骨折端间有裂隙或分离，中间夹有软组织，则不易愈合。骨端问有剪式应力或其他形式的活动会影响骨折的愈合。(2)骨折段血液供给情况：骨折愈合过程中的组织再生，需要足够的血液供给。若骨折段血液供给减少，则骨折愈合速度变慢；骨折段血液供给受到严重障碍或完全丧失，则骨折愈合发生延迟连接，甚至缺血性骨坏死。(3)软组织损伤程度：直接暴力造成的骨折，软组织损伤严重，肌肉、血管、神经，骨膜均可能有不同程度损伤，骨折愈合的速度就可能较慢。而间接暴力所致的闭合性骨折，软组织损伤较轻，骨折愈合较快。放射性复合伤所致的骨折愈合慢或不愈合。 (4)感染的影响：开放性骨折发生感染，引起化脓性骨髓炎，或死骨形成，骨折断端充血脱钙，骨折愈合很慢。(5)骨折的数量：多发性骨折或一骨上有多段骨折，骨折愈合速度也较慢。3.治疗因素(1)整复：骨折的治疗方法，有手法整复和手术整复。手法整复，骨折部基本上仍保持损伤后血液的供给，骨折愈合较快。若粗暴的手法，造成了骨折断端及周围软组织的损伤，可破坏血液供给，影响骨折愈合。手术整复，一方面破坏了骨折的血肿，另一方面，手术中切开软组织，剥离骨膜，势必进一步破坏了骨折部血液供给，使骨折愈合的时间延长。(2)牵引：持续牵引，如牵引力过重，发生过度牵引，使骨折断端分离，容易形成延迟愈合。(3)固定：骨折复位后，有效的固定是十分必要的，可维持骨折断端的对位对线，防止发生不利于骨折愈合的旋转或成角活动，使骨折愈合顺利进行。(4)锻炼：骨折复位和固定后，应作早期和恰当的功能锻炼，局部有效相对固定，可控 制骨折断端的不利活动。早期适当的操练，可促进肢体局部血液循环，增强新陈代谢，有利于骨折断端的进一步对合与加速愈合，相反，不利于骨折的活动和锻炼，则造成骨愈合延迟。 (5)感染：手术后伤口感染，会严重影响骨折的愈合。(6)中药：祖国医学治疗骨折内服药物方剂较多，主要成分都相似，用药目的也一致。在骨折的三期中，各有不同的治疗原则。早期，以活血化瘀生新为主；中期，以和血接骨生筋为主；后期，以补气养血强状筋骨为主。外用药第1、2期，以活血散瘀和血生新为原则的敷贴药膏，后期骨折已达临床愈合，可应用熏洗药物，通过内服、外敷药物的应用，可以促进骨折的愈合。二、骨折延迟愈合 延迟愈合是指骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长，临床主要表现为骨折局部软组织水肿及压痛持续存在。x线片表现为骨痂出现较晚，血沉长期增快。造成骨折延迟愈合的原因较多，个别病人因全身重度营养不良、维生素严重缺乏、骨质本身疾患等影响骨折愈合外，大多数还是局部因素的影响，如骨折整复后固定不确实，骨折断端间存在旋转力或剪力，造成一个活动面，从而始终不能获得骨性愈合。开放性骨折发生感染或死骨形成；持续牵引治疗，发生过度牵引，均为较常见的原因。骨折延迟愈合虽骨折愈合速度缓慢，但骨痂仍有继续生长的能力，只要找出发生的原因，作针对性治疗，骨折还是可以连接起来的。三、骨折不愈合 骨折不愈合是指骨折修复的自然过程已完全停止，如不经治疗，改变骨折部位的局部条件，则不能形成骨连接。骨折不愈合，常常由于骨折端夹杂较多的软组织。开放性骨折扩创中过多地去除碎骨片，造成