前列腺增生症(1).doc

民和县满坪卫生院病历 科 室：内 病 区：一 床 号：62 住院号：102655姓名:张万秀 性别：男年龄：77岁 婚否:已民族: 汉 职业:农民籍贯: 青海 住址:民和县满坪镇大庄村入院日期:2013-11-16 记录日期:2013-11-16病史陈述者:本人 可靠程度 : 可靠 主 诉：尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。现病史：患者2小时前无明显诱因出现尿频（9-10次/天）、尿急、尿痛,小便淋漓不尽，尿痛有烧勺感，并放射到腹股沟，腹内侧部，无恶心，呕吐，无发热.无腹痛，自服“阿莫西林胶囊”“双黄莲口服液”病情没好转，继而于2小时前上述症状加重，尿痛明显。故今日来我院求治，门诊以“前列腺炎”收住院。患者自发病以来、食欲不振、精神不佳、睡眠差,小便不利。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，预防接种不祥，无特殊嗜好。家族史：父母体健，否认近亲结婚，无家族遗传病史。体 格 检 查 T：37 P：85次/分 R：21次/分 BP：130/80 mmHg发育正常，中等，体型瘦小，呈急性病容，神志清楚，表情痛苦，全身皮肤粘营养膜无黄小染，无瘀点及瘀斑，无皮疹，皮下结节状红斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，无干湿性啰音闻及。心律85次/分，律齐，心音有力，听诊各瓣膜无病理性杂音闻及。腹平软，无肠型及蠕动波，肋脊角压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢脊椎无畸形，运动无障碍。肛门及外生殖器未查，各腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺。初步诊断：前列腺炎医师签名： 首次病程记录2012年 8月 17日 时患者姓名:晁四百西 性别:男 年龄: 81 。以 “尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。” 为主诉入院。病例特点：1患者为81岁男性患者，病程短，病情急。2既往体健，否认“高血压” “慢性疾病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，未去过牧区及疫区。3尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。入院诊断：前列腺炎治疗计划：完善相关检查抗炎对症医师签字： 出 院 小 结姓名：晁四百西 性别：男年龄：81 住院天数住：11籍贯: 青海 住址: 前河丰二入院日期:2012-8-17出院日期: 2012-8- 入院诊断：前列腺炎 出院诊断：前列腺炎 入院时情况：尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。”为主诉，查体：双肺呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，无干湿性啰音闻及。心律85次/分，律齐，心音有力，听诊各瓣膜无病理性杂音闻及。腹平软，无肠型及蠕动波，肋脊角压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。诊疗经过：完善相关检查 抗炎对症出院时情况：患者诉病情好转，无其他不适感，查体生命体正平稳，心肺未见明异常。出院医嘱：服药巩固治疗休息，门诊随诊医师签名：王永鸿 年10月25日住院病案首页病案号:_ _住院号:_ _次数:_ _病疗付款方式:_ _姓名:_ _性别:_ _出生日期:_年龄:_ _婚姻状况:_ _职业:_ _出生地:_民族:_ _国籍:_ _身份证号:_ _工作单位及地址:_ _电话:_ _邮政编码:_户口地址:_ _邮政编码:_联系人姓名:_ _关系:_ _地址:_ _电话:_ _入院日期:_ _出院日期:_ _ 实际住院:_ _天门(急)诊诊断:_ _入院时情况:入院诊断:_ _入院后确诊日期:_ _出院诊断：_出院诊断出院情况ICD-10统计码主要诊断:治愈其它诊断防内感染病理诊断:损伤和中毒的外部原因:药物过敏