1、右股骨粗隆间粉碎性骨折(逆粗隆型).doc

第二军医大学附属长征医院 姓名史昭 科室骨科 病区 7 床号 4 ID号 住院号 384904入 院 记 录姓名：史昭工作单位和职业：企业管理人员性别：女家庭地址：锦绣路888弄29号301室年龄：48入院日期：2006-07-28 12：20婚否：已婚病史采集日期：2006-07-28 12：20籍贯：浙江平湖病史记录日期：2006-07-28 14：00民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉：摔倒后右髋疼痛、活动不能4天。现病史：患者于2006年7月25日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不能。右前额部亦感明显疼痛。患者被迅速送往当地医院急诊室，摄片后诊断为“右粗隆间粉碎性骨折”，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3天期间出现低热，最高不超过39C，经对症处理后恢复正常。今日患者离开来到我院。收入病房治疗。受伤以后神智清楚，大小便无异常。精神状态可。过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。个人史：出生并长期居住于原籍，正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少量饮酒。已婚，配偶体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史。体格检查T：36.7 P：72次/分 R：16次/分 BP：135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，由他人抬入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。右前额部皮下瘀血，已包扎。双瞳孔等大等圆，对光反射正常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常，口唇无紫绀，两侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界正常，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1cm，心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/每分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。 专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛。左肘关节周围无肿胀及压痛。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。未引出巴氏征。辅助检查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。右侧耻骨上、下支骨折。最后诊断： 初步诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）2、右侧耻骨上、下支骨折 2、右侧耻骨上、下支骨折3、右前额软组织挫伤 3、右前额软组织挫伤病 程 记 录2006-07-28 13:00（首次）患者史昭，女，48岁，因摔倒后右髋疼痛、活动不能4天入院。病史特点如下：1.中年女性，伤后时间短；2. 患者于2006年7月25日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不能。右前额部亦感明显疼痛。患者被迅速送往当地医院急诊室，摄片后诊断为“右粗隆间粉碎性骨折”，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3天期间出现低热，最高不超过39C，经对症处理后恢复正常。今日患者离开来到我院。收入病房治疗。3. 体征：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。4. 辅助检查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。初步诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。诊断依据为：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：根据患者目前典型症状体征，诊断基本明确，主要考虑的是：有无其他部位的并发伤。均需要通过进一步检查和有关辅检作出判断。诊疗计划：1. 按骨科护理常规，继续持续胫骨结节牵引，注意牵引护理；2. 完善术前常规检查，重摄我院骨盆X线片及胸部正位片，详细评估伤情；3. 择日手术。 2006-07-29 08：30 刘铁龙主治医师查房记录今日上午刘铁龙主治医师查房，根据病史及有关资料诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。诊断依据：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：诊断明确。主要是判断有无并发损伤：从楼梯上坠落除目前发现的右前额部和右髋周围损伤以外，是否还有其他部位的损伤，特别是微小或隐匿性损伤，容易遗漏。要在体检时仔细检查。诊疗计划：骨折粉碎、移位明显，且为逆粗隆型，通过非手术治疗难以愈合，建议手术复位并给予合适内固定，以缩短住院卧床时间和康复时间，获得更佳预后。注意事项：要注意牵引的护理和效果观察，必要时复查患髋X线片。2006-07-30 09:00 苟三怀主任医师查房记录今日苟三怀主任医师查房，详细询问病史并查体阅片后诊断如下：1右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2右侧耻骨上、下支骨折；3右前额软组织挫伤。诊断依据：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：1）在损伤类型尚未明确的情况下，可根据体征等来鉴别股骨颈骨折与粗隆间骨折，两者都是摔伤后髋关节周围好发损伤，但后者的的皮下瘀血、外展外旋畸形等程度往往更重，最终诊断需依靠影像学资料；2）诊断明确以外，主要是判断有无并发损伤：从楼梯上坠落除目前发现的右前额部和右髋周围损伤以外，是否还有其他部位的损伤，特别是微小或隐匿性损伤，容易遗漏。要在体检时仔细检查。诊疗计划：骨折粉碎、移位明显，且为逆粗隆型，通过非手术治疗难以愈合，建议手术复位并给予合适内固定，以缩短住院卧床时间和康复时间，获得更佳预后。注意事项：要注意牵引的护理和效果观察，必要时复查患髋X线片。注意骨折为逆粗隆型，在内固定物的选择上要科学，避免因不当内固定导致今后断钉、骨折不愈合等并发症。术前小结与讨论一、术前小结术前诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。诊断依据：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：患者症状体征典型、病史明确，结合影像学资料，诊断明确。手术指征：1. 骨折粉碎、移位明显，且为逆粗隆型，通过非手术治疗难以愈合，建议手术复位并给予合适内固定，以缩短住院卧床时间和康复时间，获得更佳预后；2.患者目前全身情况稳定，术前检查未发现明显手术禁忌证。拟施手术名称：右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。 手术时间：2006-08-02术前特殊准备：1备皮、备血、排便练习、术前谈话等；2术前体位适应性锻炼，以适应术中、术后的变化。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀、刘铁龙、郭永飞、李松凯等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术中困难：术中可能易损伤重要神经、血管，骨折的良好复位与满意固定具有一定难度。估计手术并发症：手术中应密切注意重要解剖结构，手术中备血。填 写 人： 上级医师：苟三怀填写日期：2006-08-01 日 期：2006-08-01输血治疗知情同意书姓名： 史昭 性别： 女 年龄：48 岁 病案号： 384904 输血目的：术中可能将出现较多出血。 输血史：无 孕： 产： 输血成分： 红细胞悬液血浆 临床诊断：双膝关节内翻畸形，右膝关节退变。 输血前检查：ALT 33U/L；HbsAg（-）；Anti-HBs（+）；HBeAg（-）；Anti-Hbe（+）;Anti-HBc（-）；Anti-HCV（-）；Anti-HIV1/2（-）；梅毒（-）。 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1过敏反应 2.发热反应3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒5感染疟疾 6 巨细胞病毒或EB病毒感染7输血引起的其他疾病 为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。 患方签字： 患者（代理人）签字： ， 2006年8月1日 谈话医师签字： ， 2006年8月1日备注：手术知情同意书谈话时间：2006-08-01 谈话医师： 诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。拟施手术名称：右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。 拟行麻醉方法：腰麻或全麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；2. 术中出现意外神经损伤，致术后功能障碍；3. 术中意外血管损伤，出现大出血甚至休克、死亡；4. 因骨折粉碎较重，术中手术操作不顺利，复位及固定不满意；5. 术中临时需更改手术方案或扩大手术范围；6. 手术后心肺等重要脏器功能恶化；7. 术后肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症出现；8. 术后切口感染，裂开，导致延迟愈合或不愈合；9. 术后内固定松动、断裂，严重时需再次手术；10. 术后骨折不愈合或延迟愈合；11. 内固定不良反应如无菌性炎症、积液、或窦道；12. 视手术需要，可能施行取自体髂骨植骨术，取骨术可能损伤股外侧皮神经，取骨区遗留顽固性疼痛等；13. 其他难以预料的意外及并发症。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）意见：患者（代理人）签名： 年 月 日谈话医师签名： 年 月 日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要患者史昭，女，48岁，因“摔倒后右髋疼痛、活动不能4天”而入院。入院后经查体、辅助检查后明确诊断，并给予右侧胫骨结节牵引等治疗。患者入院以来一般情况稳定，经过有关术前检查未发现明显心肺肝肾功能低下等手术禁忌。分析患者伤情：骨折粉碎、移位明显，且为逆粗隆型，通过非手术治疗难以愈合，建议手术复位并给予合适内固定，以缩短住院卧床时间和康复时间，获得更佳预后。诊断1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。昂贵诊治内容(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）。产 品 名 称 规 格 / 型 号产品跟踪号/生产批号动力髁螺钉（DCS）+钢板+螺钉等见产品标签见产品标签生 产 单 位 生 产 单 位 地 址生产单位联系电话见产品标签产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果1. 切开复位效果不理想，固定困难或不成功。2. 内固定可能松动、脱落，断裂等。(详见“手术知情同意书”)费用估算约15000元人民币患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 2006年8月1日治疗组意见及签字2006年8月1日科室负责人意见 年 月 日手术记录术前诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。手术日期：2006-08-02 开始时间：10：30 完成时间： 13：00术后诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。手术方式：右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术手术者：刘岩助 手：叶添文 李松凯麻醉方式：腰麻麻醉者：朱秋峰操作步骤及病理改变：病人麻醉满意后，取平卧位，上牵引床，行手法整复操作，C臂透视右髋正侧位，见骨折对位对线良好，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾。以右股骨大粗隆顶点为起点，取右大腿侧中线偏后方纵切口约15cm，锐性分离至阔筋膜，自动拉钩拉开。电刀纵行切开阔筋膜，顺肌纤维方向钝性拉开股外侧肌，骨膜剥离器暴露股骨上段。用电钻参照股骨颈前倾角和颈干角钻入导针1枚，透视后见导针位置良好，针尖达软骨下骨，测针长95mm，钻孔，攻丝，套上6孔钢板一块，依次钻孔，攻丝，拧入合适长度的皮质骨螺钉6枚，拧紧螺帽。透视见螺钉位置良好、长度正确。大量生理盐水冲洗，查看无明显出血，放置负压引流球并固定。皮肤消毒后，依次缝合肌膜、阔筋膜、浅筋膜、皮肤。麻醉满意，手术顺利，无术中并发症。患者术中出血约500ml，输血，安返病房。 记录者：术 后 病 程 记 录2006-08-02 14：00病人今日于腰麻下行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位DHS内固定术，手术顺利。术中麻醉满意，未予输血，切口内放置负压引流。术后病人安返病房，生命体征稳定。术后予以输液、抗感染等治疗。观察右髋呈外展位限制活动。2006-03-11 刘铁龙主治医师查房记录 患者术后第一天，无不适主诉,无发热,查体: 手术切口敷料外观干燥，皮缘无红肿，无明显渗血渗液,肿胀不明显，负压引流管在位，昨天引流液约150ml，今日引流液约20ml。刘铁龙主治医师查房后指出，继续止血、抗炎、消肿补液治疗，拔除引流管，复查右髋关节正侧位片，其它治疗不变。20060312 患者术后第二天，无不适症状，查体：生命体征平稳，切口无渗血渗液，无红肿疼痛，周缘无肿胀。目前继续给予止血、抗炎、消肿补液治疗，其它继续其它治疗。2006-03-13 主任医师查房记录 患者术后第三天，无不适主诉，食欲睡眠可，查体：血压脉搏呼吸正常，切口不肿胀，伤口无渗血渗液，右下肢活动功能可，右小腿和足趾感觉运动功能正常。今日苟三怀主任医师查房后，认为目前病人术后伤口愈合好，可以停用止血药，待复查的右髋关节X线片出来结果正常，伤口术后912天拆线，可近日出院。20060316 患者目前病情稳定，无不适主诉，复查右髋关节X线片提示内固定在位良好，手术伤口愈合良好，无渗血渗液，无肿胀，右下肢活动功能可，右小腿和足趾感觉运动功能正常，继续目前治疗，嘱患者加强股四头肌功能锻炼，防止右下肢内旋。 20060319患者目前无不适主诉，食欲睡眠可，查体：血压脉搏正常，手术切口愈合良好，无渗血渗液，无肿胀，右髋关节运动功能好，可以停用抗炎、消肿药物，伤口拆线，近期予以出院。20060320 09：30 出院小结患者宁叙文，男性，38岁，安徽青阳县人，因“打架外伤致右髋部肿痛、伴活动受限1天” 于2006-3-06 经门诊入院。入院查体：脊柱及双上肢未见明显异常；右下肢呈外旋、外展、缩短畸形，轴向叩击痛阳性，皮肤浅感觉存在，右髋关节压痛明显，右下肢纵向扣击痛阳性。生理反射、病理反射未引出。辅助检查: 本院X线提示：右股骨粗隆间骨折，骨折端移位。完善术前准备后，于20060310于腰麻下行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位DHS内固定术，术后予以抗感染、消肿、输液、支持治疗，恢复佳，复查髋关节X线片内固定在位良好。刘岩副教授查房后同意患者出院。出院诊断：右股骨粗隆间骨折出院医嘱：1、加强营养，髋膝功能锻炼。2、术后六周刘岩副教授周四上午门诊复查，不适随诊。