肱骨骨折(丁俊亮).doc

康复 17 08 丁俊亮 男 35岁 318407入 院 记 录姓 名：丁俊亮 职 业：农民性 别: 男 性 工作单位: 无年 龄: 35 岁 住 址: 东台四塘四组婚 姻: 已 婚 供 史 者: 患者本人（可靠）出生地: 东 台 入院日期: 20080413 19：10民 族: 汉 族 记录日期: 20080413 19：30主 诉：左上臂外伤后肿痛一天。现病史：患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，摄片示：左侧肱骨中段骨折，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗，受伤以后患者精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。既往史：一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及子女均体健。家族史：否认有家族遗传病史。体 格 检 查T36.7 OC P80次/分 R17次/分 BP123/76mmhg神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，胸廓无畸形，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。左上肢详见专科情况，余肢活动自如，无压痛，骨盆挤压分离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况左上臂部肿胀，局部压痛明显，左上臂中段可触及骨擦感，有假关节活动，左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。 实验室及器械检查摄片示：左侧肱骨中段骨折，断端分离，稍错位。初步诊断：左肱骨骨折 病 程 记 录20080413 19：30患者丁俊亮，男，35岁，已婚，汉族，农民，家住东台四塘四组，因“左上臂外伤后肿痛一天”入院，病史由患者本人提供（可靠）。一、 病史特点：1、男性，35岁。2、患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗。3、一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史。4、体检：T: 36.7OC，BP123/76mmhg，神志清楚，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。骨盆挤压分离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛，左上臂部肿胀，局部压痛明显，左上臂中段可触及骨擦感，有假关节活动，左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。5、辅助检查：摄片示：左侧肱骨中段骨折，断端分离，稍错位。二、初步诊断: 左肱骨骨折三、诊断依据：据患者病史、主诉、体征及器械检查。四、诊疗计划：1、患肢支具外固定，抬高制动，消肿镇痛等对症治疗，2、完善各项检查，择期手术。20080414 李德祥副主任医师查房记录：患者一般情况尚可，不发热，精神及饮食一般，体检：神志清楚，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，左上臂部肿胀，局部压痛明显，左上臂中段可触及骨擦感，有假关节活动，左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。李主任查房指示：据患者病史、主诉、体征及器械检查，“左肱骨中段骨折”诊断明确，断端分离，有错位，有手术指征，完善各项手术前检查，患肢支具外固定，抬高制动，择期手术。 20080415 医 患 沟 通 记 录： 时间：20080415 16：00 地点：康复病区医生办公室 参加人员：李德祥副主任医师 周铭剑住院医师 患者本人 患者因“左肱骨中段骨折”入院，诊断明确，骨折有错位、分离，有手术指征，拟于明日下午在臂丛麻醉下行切开复位内固定术，目前各项术前检查无明显异常，而作相关交代：手术中存在心、肺、脑等重大意外，手术后感染、肢体肿胀、静脉血栓形成、关节功能受限、内固定滑移或断裂、左侧桡神经损伤、骨不连、骨畸形愈合等风险，患者对以上情况表示理解，同意手术，配合治疗。手术前小结姓名：丁俊亮 性别：男 年龄：35岁 婚 姻：已婚病历摘要：因“左上臂外伤后肿痛一天”入院。查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，左上臂部肿胀，局部压痛明显，左上臂中段可触及骨擦感，有假关节活动，左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。摄片示：左侧肱骨中段骨折，断端分离，稍错位。手术前诊断：左肱骨骨折诊断依据及手术指征：据患者外伤史、主诉、体征及摄片检查，术前检查无手术禁忌证。拟行手术名称：切开复位内固定 拟定手术者：李德祥 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：臂丛术前准备：1. 有关实验室检查： Hb： 160g/L 血型：B 血凝试验：PT：11.1s APTT:25.7s Fbg:2.97g/l TT:14.7s 肝功： ALT:73u/L AST:28u/L HBsAg() 肾功： BUN:7.86mmol/L Cr:62.7umol/L 血糖5.47mmol/L 全胸片 正常 其它：心电图示正常 2. 青霉素皮试： 阴性3. 术前讨论： - 新、重大、致残手术有否审批： - 4. 手术议定书是否签订：已签 拟定手术时间: 2008年04月16日5. 具体术前准备： 术前已输血 -ml 术中备血 -ml术前禁食 术前用药：阿托品0.5mg 苯巴比妥0.1 肌注 术前30分钟 备皮 主治医师签名： 住院医师签名： 2008年04月15日手术审报意见： 审批者签字： 2008年04月15日出 院 记 录姓名:于雪芳 性别：男 年龄：35岁 婚姻：已婚 职业：职员 住院号：314893入院诊断：左侧肱骨上段骨折 入院时间：20080413手术名称：- 手术日期：-出院诊断：左侧肱骨上段骨折 出院时间：20080219入院情况：患者因“左上臂外伤后肿痛一天”入院。体检：左上臂、左肩部肿胀，压痛明显，左上臂上段可触及骨擦感。左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。辅助检查：摄片示：左侧肱骨上段骨折，对位尚可。住院经过：患者入院后积极完善相关检查，左上臂石膏外固定，患方协商后决定保守治疗，结合家属意见，予以出院，回家休养，门诊随诊。出院情况： 好转 伤口愈合： 1/甲患者一般情况尚可